(外科)腹腔镜手术操作基本功
(外科)腹腔镜手术基本原则
腹腔镜手术基本原则王秋生北京大学人民医院普外科教授，硕士生导师腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。
近20年的现代腹腔镜外科实践表明,腹腔镜手术的基本原则源于传统外科又高于传统外科。
任何手术基本上都是暴露、切开、分离、止血、缝合、打结六项操作基本功的有机组合与完整体现。
但腹腔镜手术由立体视觉变成了平面视觉,以气腹和腹腔镜手术专用器械暴露手术野,代替了传统的暴露方式，失去了手指直接触诊和紧急处理功用,变成了较为依赖现代电外科设备和长杆器械远程操作。
此外,原来开腹手术需在半盲状态下操作的部位(膈顶、盆腔)在腹腔镜手术时由于图像放大、光照良好,以及腹腔镜手术器械善于在狭小腔隙内操作的优势而变得较为容易;原来在开腹手术中易于操作的缝合打结技术因穿刺套管将操作器械限制于立体锥形的空间内而在腹腔镜手术中变得困难费时。
但只要精心钻研技术,不仅可以扬腹腔镜技术之长,而且可以不断克服开展腹腔镜手术时遇到的种种困难。
一、镜视轴枢原则以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。
人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。
二、平肘站位原则调节手术台使患者造气腹后前腹壁的高度与术者90°屈肘持平,可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度,最符合人体工程学基本原理。
三、上肢等长原则手术台上的各种缆线(冲吸管线、电外科缆线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长,大致等于术者身高减去100cm。
四、三角分布原则腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒等边三角形,其他辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。
五、60°交角原则指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60°就越符合人体工程学原理。
六、自下而上原则由于腹腔镜手术的视角中心轴与传统开腹手术的视角中心轴发生了90°的转移,因此,腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离,而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。
腹腔镜基本操作技术与技巧
腹腔镜基本操作技术与技巧周三下午姚远教授给我们这些进修生讲课，他结合华西附二院腔镜技术近几年的发展，总结经验，讲的比较详细、实用，把我进修一个多月来所见所闻进一步系统化。
先说体位。
一般采用仰卧位，很多医院在需要举宫时采用截石位，包括我进修前医院。
截石位也有优点，在举宫时活动范围较大，暴露方便。
但有引起腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成等风险，我曾亲历过一例宫腔镜手术，虽然手术顺利、时间也不长，术后还是发生了下肢深静脉血栓形成，搞的病人不依不饶，又是吵闹又是投诉，很是麻烦。
截石位另一缺点是一定程度上影响手术操作范围，如进行上腹部操作时，抬起的双腿会影响器械压下。
华西开始也使用截石位，在经历了腓总神经损伤后改为仰卧位，下半身的手术台面可以向两侧活动，双腿可以分开，一般举宫、宫腔镜操作也不影响。
而且大大减少并发症的发生。
打孔：第一个穿刺孔为放摄像头用，没有固定位置，以足够暴露空间为原则。
可以在脐孔、脐孔上下缘甚至上腹部打，最高可以达到上腹部脐与剑突根部中上三分之一处，再高损伤胃部风险增加。
有些资料说起腹腔镜的禁忌症时常提到多大的子宫不能做，说到底还是因为暴露空间的问题。
华西二院曾做过一例巨大子宫肌瘤剥除，子宫如孕7月大，因曾有烧伤史，下腹部疤痕挛缩，开腹也困难。
采用上腹部穿刺孔，切除部分宫体后成功手术。
下腹部有手术史者，盆腔粘连可能性大，也建议上腹部打孔。
北大一院的周应芳教授曾说过：下腹部手术史者，脐上打孔永远没有错。
打孔操作方式也需注意。
原来在医院是切开小口后布巾钳牵拉组织，Trocar穿刺，常有巾钳副损伤，巾钳滑脱时更明显，个别较真儿的患者家属也曾就此处投诉。
在华西使用气腹针，一头接二氧化碳气源，执笔式捏在手上，与腹壁垂直，因内置弹簧，有阻力时针尖在前，穿透腹壁阻力减弱后钝头的针芯在前，减少损伤腹腔脏器风险。
一手提起下腹壁，需离穿刺处有一定距离，过近时腹壁折叠，反而不易穿透。
进入后观察气体流量，流量在2L/分以上、气压在6mmHg以下时多表示穿刺成功。
腹腔镜手术的基本操作技巧
腹腔镜手术的基本操作技巧腹腔镜手术作为一种常见的微创治疗方法，已经被越来越多的医生和患者所接受和应用。
它的优点在于创伤小、恢复快、副作用少等等。
但同时，腹腔镜手术相对于开放手术来说，具有一定的操作难度，需要高超的技术和良好的手眼协调能力。
下面，我们将介绍腹腔镜手术的基本操作技巧，帮助您更好地了解和掌握这种常见的微创治疗方法。
气腹进行腹腔镜手术前，需要先行进行气腹，即在腹腔膜和腹壁之间注入一定的气体（通常为二氧化碳），使腹腔内部膨胀，为手术操作提供足够的空间和视野。
操作步骤1.将患者摆正，让腹部处于水平位。
2.在下腹部进行局部麻醉，通常使用2%利多卡因液。
3.选择腹部最中央的位置，用手指敲打，确定注气针的位置。
4.移开手指，用消毒的注气针刺入皮肤，穿过腹壁，进入腹腔。
5.在注气针上连接注气管，打开氧气/二氧化碳气源，以约1L/min的流量向腹腔内注入气体。
6.注入气体的同时，观察患者反应，确保注气针未穿透大血管和内脏器官。
操作器械的选择和运用腹腔镜手术需要使用特殊的操作器械，而不同的手术需要使用不同的器械，包括镜头、刀头、夹钳、钩子等。
在选择器械时，医生需要考虑器械的大小、形状、材质等方面，以满足手术的需要。
基本操作技巧1.操作器械要经过彻底的消毒和清洗，以避免感染。
2.在选择器械时，应该根据手术部位和手术类型选择适合的器械。
3.操作器械的使用需要注意轻柔，不宜用力过度，以避免损伤器官和组织。
4.在使用镜头时，需要注意视野，避免模糊和偏差。
操作技巧腹腔镜手术的操作难度比较高，需要医生具有精细的手术技能和良好的手眼协调能力。
以下是一些常见的操作技巧：1. 解剖分层在进行手术时，医生需要正确地识别和分离层次结构，以便操作器械进入正确的位置并准确地进行手术。
2. 利用重力灌注在进行手术操作时，可以通过重力来灌注和排出腹腔内的液体和气体，以保持清晰的视野和恶性肿瘤的完全切除。
3. 安全的拔取组织在进行手术过程中，在拔取组织时需要注意方式和扭转度数，以确保不会引起出血和损伤组织。
(外科)腹腔镜手术操作基本功
腹腔镜手术操作基本功王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师一、造气腹技术有闭合式与开放式之分。
闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。
距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。
开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
二、穿刺套管安置技术最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。
其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。
最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。
用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。
各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
三、腹腔镜牵引暴露技术包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。
我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。
四、腹腔镜电外科分离止血技术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。
腹腔镜手术操作规范
腹腔镜手术操作规范1. 引言腹腔镜手术是一种通过小切口进入腹腔进行操作的微创手术技术，具有出血少、恢复快、创伤小等优点。
为确保手术的安全和有效性，制定腹腔镜手术操作规范是非常重要的。
本文档旨在总结腹腔镜手术的操作规范，包括手术前准备、手术中注意事项和手术后处理等方面的要点。
2. 手术前准备在进行腹腔镜手术之前，需要进行以下准备工作：2.1 患者准备- 患者需提前了解手术的风险和好处，并签署知情同意书。
- 患者需要按照医生要求进行预手术检查，确保身体状况适宜进行腹腔镜手术。
- 患者在手术前一天需要采取禁食和净肠措施，以免手术过程中出现并发症。
2.2 手术器械和设备准备- 确保腹腔镜手术所需的器械和设备完整，并经过消毒和清洁处理。
- 手术室应配备必要的腹腔镜系统、电切割器、吸引器等设备，以确保手术的顺利进行。
2.3 手术医生和团队准备- 手术医生需要对手术操作有充分的了解并具备丰富的经验。
- 手术团队需要协调配合，确保手术过程中的各项操作能够顺利执行。
3. 手术中注意事项3.1 术前标志- 在手术前对患者腹部进行标志，确定手术切口的位置。
- 注意标记附近重要组织结构，避免手术过程中对其造成损伤。
3.2 麻醉和镇痛- 在手术前，麻醉师会根据患者情况选择合适的麻醉方式。
- 手术过程中需要注意患者的镇痛情况，及时调整麻醉剂和镇痛药物的使用。
3.3 切口和腹腔引流- 手术医生需要在合适的位置进行小切口，以便于将腹腔镜引入腹腔。
- 术中需要适当放置腹腔引流管，以减少腹腔内积液引起的并发症。
3.4 操作技巧- 手术医生进行手术操作时要注意仪器的正确使用和操作技巧的熟练程度。
- 手术过程中要注意避免对重要组织器官造成损伤，尽可能减少并发症的发生。
3.5 出血控制和缝合- 在手术过程中要合理控制出血，及时止血以减少术中失血量。
- 手术结束后需要对切口进行细致缝合，确保创口的愈合和无并发症。
4. 手术后处理4.1 监测和观察- 手术完成后，患者需要转移到恢复室进行监测和观察。
腹腔镜手术的基本操作技巧通用课件
阑尾切除手术病例
总结词
阑尾炎是常见的急腹症之一，通过腹腔 镜切除阑尾具有创伤小、疼痛轻、恢复 快的优点。
VS
详细描述
阑尾切除手术通常采用全身麻醉，患者取 仰卧位，手术医生在患者腹部的不同部位 做2-3个切口，插入腹腔镜和手术器械进 行操作。手术过程中需要仔细分离阑尾系 膜和动脉，避免损伤其他重要结构。术后 患者疼痛较轻，恢复较快，一般术后2-3 天即可出院。
识别解剖结构
在腹腔镜下识别并确认手 术区域的解剖结构。
使用分离器械
根据，进行组织分离和切割 。
控制出血
在分离和切割过程中，应 控制出血，保持手术视野 清晰。
缝合与止血
选择缝合方式
根据手术需要选择合适的 缝合方式，如连续缝合、 间断缝合等。
使用缝合器械
选择适当的缝合器械，如 持针器、打结器等，进行 缝合操作。
子宫肌瘤剔除手术病例
总结词
子宫肌瘤剔除手术是通过腹腔镜剔除子宫肌瘤的手术，具有创伤小、恢复快的优点。
详细描述
子宫肌瘤剔除手术通常采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，手术医生在患者腹部的不同部位做 3-4个切口，插入腹腔镜和手术器械进行操作。手术过程中需要仔细分离肌瘤组织，避免损伤子 宫壁和周围结构。术后患者恢复较快，一般术后2-3天即可出院。
穿刺相关并发症
穿刺相关并发症是指腹腔镜手术中穿刺器或手术 器械刺伤或损伤腹腔内器官、血管等组织器官。
穿刺相关并发症的预防和处理：在插入穿刺器或 手术器械时应保持稳定、准确，避免盲目操作； 如发生穿刺相关并发症，应立即停止操作，并根 据具体情况进行处理。
其他并发症
其他并发症包括感染、出血、皮下气肿等。
腹腔镜手术的优点与局限性
01
腹腔镜操作规程
腹腔镜操作规程腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过在腹腔内插入腹腔镜器械，借助显微镜进行观察和操作，旨在减少创伤和恢复时间，提高手术效果。
下面将介绍腹腔镜操作规程。
1. 麻醉准备腹腔镜手术需要进行全麻，患者应提前空腹，并接受术前评估。
术前需要进行麻醉医生的评估和讨论，确保患者适合进行腹腔镜手术。
2. 患者体位与固定患者应处于仰卧位，双下肢自然分开，腹部要求处于轻度躯干抬高的状态。
在进行操作前，需要固定患者的头部、手臂和双下肢，以确保操作的稳定性和安全性。
3. 注入气体在手术开始前，需要向患者腹腔内注入二氧化碳气体，以保持腹腔内的空间。
通常情况下，气体会从脐部插入腹腔造口，通过腹腔镜观察腹腔内情况。
4. 插入腹腔镜器械在确定好腹腔内的空间后，需要通过腹壁进行插入腹腔镜器械。
腹腔镜器械可以通过脐部或其他腹壁小切口插入。
5. 观察和操作腹腔镜器械的插入后，通过腹腔镜的视野，可以观察到腹腔内的器官和组织。
在观察的同时，也可以进行各种操作，如取样、切割、缝合等。
6. 出血控制在部分情况下，可能需要进行出血控制。
对于较小的血管出血，可以使用电凝或血管夹进行止血；对于较大的出血，可能需要转为开腹手术来进行控制。
7. 操作结束手术结束后，需要将腹腔镜器械逐个拔除，并进行伤口的处理。
伤口一般采用缝合封闭或贴敷皮肤胶布。
8. 术后观察和恢复手术结束后，患者需要进入恢复室进行观察，包括观察生命体征、伤口情况和术后并发症的发生。
术后恢复期间需要注意伤口护理、饮食调理和避免剧烈活动。
总结：腹腔镜手术作为一种微创手术技术，有着广泛的应用前景。
准确遵循腹腔镜操作规程，可以提高手术效果，减少手术创伤，促进患者的康复。
然而，腹腔镜手术也有其限制，包括操作难度、手术时间延长和一些特殊并发症的发生等。
因此，在进行腹腔镜手术时，需要医生具备丰富的经验和技术，以确保手术的安全和有效性。
同时，术前评估和术后观察也是非常重要的，以便及时发现并处理手术中和术后的问题。
第1课：普外科操作规范腹腔镜
概论
自20世纪末腹腔镜技术广泛应用于外科手术以来， 其应用范围不断扩大，随着经验的积累和器械的不 断改善，目前腹腔镜手术已经覆盖了几乎全部普外 科领域的手术，腹腔镜手术具有手术后的疼痛轻、 对病人机体功能影响小、胃肠功能恢复快、住院时 间短、腹壁疤痕小美观、并发症低、病人恢复快等 优点，已经得到了越来越多的病人和医务人员的认 可，随着腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜技术的普 及，以及腹腔镜技术及腹腔镜器械的不断发展与完 善，腹腔镜手术必将成为二十一世纪除器官移植外 的一个方向性手术，是每一个外科医师必须掌握的 重要诊疗手段，具有非常良好的发展前景
腹腔镜胆管探查术
注意事项 1．出血 主因不慎损伤变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门 静脉变异走行于胆总管之前，如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管，又未先试行穿 刺排除门静脉的可能，一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血，危 及患者生命。此外，用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁，甚至伤及胆总 管后方的门静脉。解剖胆总管周围如电钩、电剪使用不当也会损伤周围重要血 管，导致出血。 2．胆漏 主要原因有T管周围缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损伤后未被发 现处理、胆管下端结石残留或狭窄。 3．胆管残余结石 在急症手术、胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。 术后6～8周T管窦道形成完全后可行胆道镜取石。 4．腹腔残留结石 多因结石多发且易碎，又未在温氏孔放置纱布、未能将取 出的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结实可成为腹腔感染、肠粘连的 主要病因。 5．内脏损伤 易于损伤的周围脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。 主要原因有电刀使用不当、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。
腹腔镜胆管探查术
操作方法及程序 腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊， 所以其大部分操作与腹腔镜胆囊切除术类似。 根据胆囊管是否增宽可分别采取经胆囊管探 查与胆总管切开探查两种方式。前者适用于 胆囊管过粗（直径＞5 mm）、胆管内结石较 小且数目较少的胆管结石；否则宜选择后者。
腹腔镜诊疗常规与操作规范
腹腔镜诊疗常规与操作规范
1.术前准备：麻醉医生根据患者的情况选择合适的麻醉方法，术前需
要进行血液检查和心电图检查等检查项目，并按照医生的指示进行准备。
2.穿刺点选择：根据患者的具体情况选择合适的穿刺点，一般选择在
脐周或脐旁，避免肋弓和骨盆区域。
3.建立腹腔镜通道：首先在脐部进行局部麻醉，然后用特殊的切口器
具建立腹腔镜通道，插入气腹针将腹腔内充气。
4.腹腔镜插入：将腹腔镜插入腹腔，观察腹腔内器官的情况，根据需
要进行操作或取材。
5.手术操作：根据患者的疾病情况和医生的建议，进行相应的手术操作，如割除肿瘤、修复腹腔内器官等操作。
6.腹腔镜移除：手术完成后，将腹腔镜和其他器械逐渐从腹腔中取出，将气体排出，并进行伤口缝合。
1.准确的术前评估：在进行腹腔镜手术之前，医生需要通过详细的术
前评估来确定手术的适应症，了解患者的疾病状况，评估手术的风险和预
期效果。
2.严格的无菌操作：腹腔镜手术需要严格遵守无菌操作规范，保持手
术区域的无菌状态，避免术中感染。
3.安全的穿刺技术：穿刺点的选择应该准确，避免对脏器和血管的损伤，同时要进行良好的止血和缝合处理。
4.精细操作和良好视野：腹腔镜手术需要进行精细的操作，医生需要
具备良好的手术技巧和空间感，同时保持良好的视野。
5.安全的腹腔内气体管理：在进行腹腔镜手术时，需要将腹腔充气，医生应该准确控制充气量和压力，避免对脏器和血管的损伤。
6.结束治疗后的处理：手术结束后，医生需要对手术区域进行仔细检查，确保没有残留器械或血液，对伤口进行适当的缝合和敷料处理。
腹腔镜操作技能基础
腹腔镜操作技能基础
腹腔镜手术是一种现代化高科技的外科手术方式，采用最先进的微创手术技术，可替代传统的开腹手术。
它具有创伤小、恢复快、疼痛轻、出血少、并发症少等诸多优点。
腹腔镜手术需要专业的医生进行操作，操作之前需要进行完备的准备工作，包括消毒、接触手术区、熟悉手术器械等。
手术操作过程中，需要注意以下几点：
1. 操作员需要穿上手术服、手术帽、手术鞋等专业的医用防护装备，确保无菌操作，保证手术成功。
2. 操作者需要严格按照手术步骤和操作规范进行操作，手术时无论是仪器还是器械的摆放，都要严格按照《手术规范》的要求进行。
3. 腹腔镜手术需要多人配合协作，各自分工明确，互相配合。
手术过程中，要严格按照规划流程按部就班的完成各个步骤。
4. 掌握好适当的力度: 腹腔镜手术最大的特点是“微创”，所以在操作手术器械时，要注意力度，不可过大过小，以避免伤及身体组织。
5. 注意在手术途中遇到的异常情况，如减少出血、防止器械锋利部位对切口及器械的损伤等，必须随时进行处理。
医护人员要保持高度的专注和责任感。
腹腔镜手术是需要专业技能和丰富经验的，医护人员需要经过严格的培训和专业考核才能进行操作。
如果大众有相关的疾病需要进行手术治疗，建议选择合适的医院和资深的医生进行治疗，以获得更好的效果和治疗效果。
总之, 腹腔镜手术是目前比较先进的治疗方法，它可以有效地降低生存质量的损失，同时缩短患者住院时间，重点是能够带来较好的手术效果和术后效果。
因此，医护人员应该加强对腹腔镜手术技能的学习和实践，保障患者的安全和健康。
胸外科腹腔镜操作规范方案
胸外科腹腔镜操作规范方案
1. 引言
腹腔镜手术在胸外科领域广泛应用，为了确保手术操作的安全与准确性，制定本操作规范方案。
2. 腹腔镜手术准备
2.1 术前准备
- 患者严格按照医嘱进行禁食禁水，并根据需要进行预防性抗生素使用。
- 患者的体位和麻醉方式根据手术需要进行选择。
- 手术室内应保持洁净，并配备必要的腹腔镜器械和设备。
2.2 手术团队准备
- 手术团队成员包括主刀医生、助手、麻醉师和护理人员。
- 手术团队应事先熟悉手术器械和设备使用方法，并进行实操训练。
3. 腹腔镜手术操作步骤
3.1 手术准备
- 对手术器械和设备进行检查，确保完好无损。
- 对患者进行局部消毒和穿刺，准备好腹腔镜入路。
3.2 腹腔镜操作
- 通过腹腔镜进行观察，判断手术部位的情况。
- 根据手术需要，进行器械插入和操作，如止血、切除组织等。
- 操作时应注意细节，保护周围组织和器官，避免损伤。
3.3 手术结束
- 手术完成后，将腹腔镜和手术器械进行清洗和消毒。
- 将伤口进行缝合并进行敷料处理。
- 患者术后应进行适当的康复护理，如镇痛和抗感染等。
4. 腹腔镜手术风险与并发症
腹腔镜手术虽然具有很多优点，但也存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、伤及周围器官等。
手术团队应在操作中
注意减少这些风险的发生，并妥善处理并发症。
5. 总结
本操作规范方案为胸外科腹腔镜手术提供了详细的操作步骤和相关准备工作，有助于提高手术质量和安全性。
手术团队应严格按照本方案进行操作，并根据需要进行不断改进和完善。
腹腔镜基本操作技术-PPT课件
• 一、后腹腔 多选三点法：沿十二肋下1cm横行切开约 1.5cm切口，用中弯钳垂直刺入分离至后腹 腔并扩大，放入自制的气囊（气囊尿管末 端用6号手套包扎）或可视式腹膜外腔扩张 器扩张。再从髂前上棘上2cm穿刺放入 F10Trocar。再向前在腋前线肋下放入 F5.5Trocar。最后向十二肋下切口用双10 号线全层缝合放入F10Trocar.
二、腹腔： 先建立气腹再直视下放入Trocar
用两筋膜牵引线牵拉将套管引入
引入建立气腹
监视下Trocar置入
监视下动
体壁与进气孔缝合固定
为了最好的显露常采用对抗牵引
缝针的置入通常用持针钳在距针尾2－3cm处夹住缝线，再经10mmTrocar将针和缝线置入腹腔内
缝合与打结 缝合时，需要在术中确定缝合层次、边距和针距，缝针最好有弧度。通常线长15－20cm。持针钳选用
掌握法打结方法较多常用：
滑结转为方结
体外打结
LigaSure止血及离断
止血
外科学试题腹腔镜手术的操作步骤及注意事项
外科学试题腹腔镜手术的操作步骤及注意事项外科学试题腹腔镜手术的操作步骤及注意事项腹腔镜手术是一种通过小切口和腹腔内镜来进行的最小侵袭性外科手术。
它已广泛用于多种外科领域，包括普外科、泌尿外科和妇科等。
本文将详细介绍腹腔镜手术的操作步骤及注意事项。
一、准备工作在进行腹腔镜手术之前，医生和团队需要进行一系列准备工作：1. 患者准备：患者需要空腹，通常要求在手术前8小时禁食，并在手术前2小时停止饮水。
患者还需要穿上手术服，并进行必要的血液和尿液检查。
2. 手术器械准备：医生和护士需要准备腹腔镜和其他必要的手术器械，确保其清洁和无菌。
3. 手术间准备：手术间应保持整洁，手术台需要进行消毒，并准备好必要的监测设备和药物。
二、操作步骤以下是一般腹腔镜手术的操作步骤，具体步骤可能因手术类型和个体情况而有所不同：1. 麻醉：在手术开始前，患者会接受全身麻醉或局部麻醉。
麻醉师会根据患者的具体情况来确定最合适的麻醉方式。
2. 切口：医生会在腹部做出小切口，这个切口通常只有0.5到1.5厘米。
然后，腹腔内注入一定量的二氧化碳，以帮助医生观察器官和进行手术。
3. 插入腹腔镜：医生会将腹腔镜通过切口插入腹腔内，通过腹腔镜医生可以观察到腹腔内的情况，并进行手术操作。
4. 操作器械插入：医生会在其他位置插入操作器械，这些器械可以通过腹腔镜的切口进行操作，用于切割、缝合或者取出组织。
5. 手术操作：根据手术的需要，医生会在腹腔内进行相应的操作，例如切除器官、缝合伤口或者取出异物。
6. 术中监测：手术过程中，医生会根据需要进行器官功能的监测，以确保手术的安全和有效。
7. 切口处理：在手术完成后，医生会处理好切口，通常使用缝合线缝合或者使用特殊的胶带进行关闭。
8. 结束手术：当医生完成所有操作并确定手术无误后，腹腔镜会被取出，切口会进行进一步处理并进行绷带包扎。
三、注意事项在进行腹腔镜手术时，医生和团队需要注意以下事项：1. 慎重选择适当患者：不适合接受腹腔镜手术的患者有严重的心肺功能不全、腹腔内有大量炎症和感染，以及有凝血功能障碍等情况。
普通外科腹腔镜手术操作规范与指南
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腹腔镜操作规程
腹腔镜操作规程腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹壁小孔插入腹腔镜和其他手术器械，对腹腔内的病变进行诊断和治疗。
腹腔镜操作具有许多优点，如创伤小、恢复快、并发症少等，因此在临床上得到了广泛应用。
本文将介绍腹腔镜操作的规程及相关注意事项。
一、手术准备1. 患者的准备：患者需要进行全面的术前评估，包括详细的病史记录、体格检查和实验室检查等。
同时，还需进行适当的术前准备，如禁食禁饮、排空肠道、防止感染等。
2. 手术器械的准备：手术器械需要提前准备好并进行消毒。
根据手术需要，准备适当数量的腹腔镜、吸引器、镊子、剪刀等器械。
3. 手术室的准备：手术室需要保持清洁，并且需要进行必要的消毒操作，以确保手术的无菌条件。
二、手术操作步骤1. 麻醉和体位：首先对患者进行麻醉，通常选择全身麻醉，然后将患者放置在仰卧位，并使用垫子抬高背部，以减少下腹区的张力。
2. 制定入路：根据手术需要，制定适当的入路。
一般情况下，选择脐部入路，其他辅助入路可根据需要选择。
3. 插入腹腔镜：在入路处切开皮肤，并穿刺腹腔前壁。
然后，将腹腔镜引入腹腔内，通过充气使腹腔扩张，为手术提供更好的操作空间。
4. 观察和检查：通过腹腔镜可以观察到腹腔内的病变情况，进行必要的检查，如取样、活检等。
5. 手术治疗：根据病变的情况选择合适的手术治疗方法，如切除肿瘤、修复器官等。
6. 结束手术：完成手术操作后，逐步取出手术器械，排空腹腔内的气体，并对手术切口进行缝合。
三、操作注意事项1. 注意手术安全：在手术过程中需要特别注意手术安全，避免误伤重要血管和器官。
操作者应具备丰富的解剖知识和临床经验。
2. 确保无菌操作：手术室需要保持无菌状态，手术者需要进行严格的无菌操作，并注意手术器械的消毒和更换。
3. 注意术中出血：腹腔镜手术过程中，可能会出现术中出血的情况，操作者需要保持冷静，并及时采取止血措施，如电凝、缝合等。
4. 注意器械操作：腹腔镜操作需要熟练掌握各种器械的使用方法，避免造成器械操作不当导致的并发症。
外科医生成长路上的腹腔镜基本功
外科医生成长路上的腹腔镜基本功导读腹腔镜手术的基本功与开放手术相似而又不同。
腹腔镜手术和开放手术的基本操作都包括分离、止血、缝合。
开放手术是在人眼的３Ｄ效果下进行的；腹腔镜手术是在２Ｄ的显示屏幕中进行。
开放手术器械短小，易于使用和掌握；腹腔镜器械较长，操作有难度，且在平面的显示效果下进行，需要更多的练习。
此外，开放手术的助手主要工作是帮助主刀医生牵拉和显露手术区域，相当于主刀医生额外的手，从助手到主刀的过渡相对容易；而腹腔镜手术的助手则需要从“扶镜手开始”，相当于主刀医生的眼睛，再逐步过渡到腹腔镜下操作，从助手到主刀的过渡需要更刻苦的模拟训练。
01如何做好腹腔镜模拟操作模拟器的制作腹腔镜手术和开放手术一样，有一定的学习曲线。
开放手术可以在手术过程中循序渐进的训练，年轻医生从开关切口到辅助主刀医生分离非关键步骤，再逐步过渡到手术的关键步骤。
腹腔镜下绝大多数手术的操作均由主刀医生完成，助手很少能获得实际操作的机会。
对腹腔镜操作缺乏实际训练，导致学习曲线延长。
腹腔镜手术基本技能的训练往往从体外模拟器开始，再逐步过渡到体内操作。
因此，如何获得一个合适的模拟器对于腹腔镜手术新手来说至关重要。
腹腔镜模拟器腹腔镜模拟器有很多成品销售，但从经济性和实用性方面，还是推荐自制简易的模拟器。
一来可以通过自制模拟器了解腹腔内构造，二来可以选择不同的材料来获取不同位置、角度和空间下的模拟训练。
制作腹腔镜模拟器需要的材料如下：•摄像头（高清、自带ＬＥＤ灯，角度可调）；•纸箱（推荐医用盐水外箱）；•笔记本电脑（或平板电脑）。
将纸箱封闭后开孔作为操作器械通道，将电脑连接上摄像头，即可开始腹腔镜的体外模拟训练。
如纸箱上开孔不合适或为模拟不同腹腔镜下的场景，可更换新的纸箱。
腹腔镜器械的选购体外模拟训练所用的腹腔镜器械建议采购与日常手术中相同的手术器械，这样才能达到与手术相关的手感和腔内操作感觉。
不要为了节省而选购便宜而劣质的训练器械。
腹腔镜手术操作基础训练
腹腔镜手术操作基础训练导读分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。
因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。
01 模拟训练利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。
目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。
腹腔镜模拟训练应包括以下内容：1. 手眼协调训练在训练箱内放入 2 个塑料盘子，其中 1 个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里；或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。
要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。
扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确。
2. 定向适应训练在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。
反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力。
3. 组织分离训练在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练。
4. 施夹和缝合打结训练腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练。
5. 模拟胆囊切除训练可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。
动物实验02在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。
通常选用的动物有猪、狗或兔子。
然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。
03 临床实践-分离要点A. 原则•充分暴露手术视野的情况下才能着手操作。
•应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面。
腹腔镜基本操作
第二章腹腔镜基本操作技术第一节泌尿外科腹腔镜手术入路的建立一、腹腔入路的建立（一）体位1）肾上腺和上尿路手术时，常采用患侧抬高45-60度的斜卧位，利于腹腔脏器向健侧推移，更好了暴露结肠旁沟和手术野（2.1.1）2）输尿管下段、精索静脉、膀胱和前列腺手术时，学采用臀部垫高的头低脚高位（2.1.2）。
（二）建立气腹和放置套管（1）Veress气腹针技术1）穿刺位点选择：a)上尿路手术：常选择腹直肌外缘平脐水平作为穿刺位点；b)下尿路手术：常选择脐缘（多为挤上缘或脐下缘）作为穿刺点；c)腹壁正中瘢痕、门脉高压脐周静脉曲张、脐尿管异常或脐疝为脐部穿刺的禁忌证，可选择腹直肌外侧缘左上或右下1/4处作为穿刺位点；d)下腹部有瘢痕的患者，可选择腹直肌外侧缘左上1/4或脐上缘作为穿刺位点；e)上腹部有瘢痕的患者可选择腹直肌外侧缘右下1/4或脐下缘作为穿刺位点。
2）穿刺损伤方法a)穿刺前检查气腹针是否通畅，安全保护装置是否完好。
b)以脐作为穿刺位点：沿脐下缘切开皮肤约1-1.5cm，用两把巾钳抓住脐部两侧皮肤向上提起，（2.1.3），或直接用手掀起皮肤提起腹壁（使腹壁远离网膜有肠管，并对抗气腹针儐的力量）c)优势手以拇指和示指握持气腹针穿刺柄，距尖端约2-4cm（具体视腹壁厚度，肥胖患者距尖端更远2.1.5）d)穿刺针垂直于腹壁或尖端稍向下腹部倾斜，腕部持续均匀用力，穿刺针穿过腹壁时一般会有两次比较明显的突破感；e)穿刺过程中Veress气腹针的内芯的钝头塞向前弹出，内芯的末端回落，可作为判断气腹针是否进入腹腔依据之一。
f)穿刺成功后，注意固定气腹针，防止它移动引起脏器损伤。
3）确认检查：抽吸试验：用5ml注射器抽3ml生理盐水接气腹针，提起腹壁针，提起腹壁时，注射器内的生理盐水会被吸入腹腔（2.1.6），回抽时，不应能抽出生理盐水，若回抽出有颜色（如红色、黄色），则提示穿刺针或能误入血管或肠管。
4）充气：a)低流量充气（1L/min），至腹压达到12-15mmHg，一般需要4-6L气体。
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腹腔镜手术操作基本功
王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师
一、造气腹技术
有闭合式与开放式之分。
闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。
距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。
开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
二、穿刺套管安置技术
最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。
其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。
最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。
用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。
各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
三、腹腔镜牵引暴露技术
包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。
我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。
四、腹腔镜电外科分离止血技术
与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。
电刀是最为常用的电外科设备,配以电钩、电铲、电凝棒、双极电凝钳等工具，可以满足大多数腹腔镜手术的需求。
少量多次、循层递进是克服电刀烟雾大、热损伤范围广等缺点的基本原则与有效方法。
日渐广泛应用的还有超声刀、PK刀、力确刀、低温(40℃～70℃)等离子射频刀、热凝刀、水刀、微波刀、氩气刀、以及综合电刀等。
本着安全最大化原则,建议处理有名血管前尽可能先夹闭或结扎,处理时尽量遵循梯度凝固原则。
五、腹腔镜施夹技术
腹腔镜施夹闭合管状组织结构简便易行、安全可靠,技术要点为夹子垂直于管状结构、直视下看到夹子出头、闭合时适当放松管状结构的绷紧度、最近端施夹用8分力、次近端施夹用10分力。
在闭合炎性水肿增粗的管状结构时最好先结扎再施夹。
腹腔镜手术用的夹子既有不可吸收的钛夹,也有可吸收的生物夹。
施夹钳分为一次性和可重复用两种,大多为10mm直径,也有5mm直径的。
六、腹腔镜钉合吻合技术
腹腔镜钉合切割器(12mm直径)主要用来闭合离断胃肠或重要管状组织结构(如脾蒂、肾蒂等),以及侧侧吻合或功能性端端吻合。
一定要根据组织厚度选择相应钉腿长度的钉匣,在完成数排相互交错、均匀分布的钛钉线中间推进刀片切割离断。
管状吻合器与传统开腹手术相同,常用于腹腔镜结直肠手术、胃食管手术和减肥手术等。
此外,腹腔镜疝修补钉合器现已有三种,B形钉、螺旋钉和Q钉,主要用于腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜切口疝修补术和腹腔镜食管裂孔疝修补术。
七、腹腔镜缝合打结技术
此乃腹腔镜手术的高级基本功之一。
与传统开腹手术相比，增加了进出针线、体内拾针、失去立体视觉不易绕线等许多方面的技术难度。
目前,用于腹腔镜手术的打结法包括我们1991年以来设计的10种“中国结”在内共约30种。
在16年的腹腔镜缝合打结实践中,我们体会到腹腔镜手术所用持针器以带传统锁扣装置的枪式针持最符合人体工程学原理(操作时最省力、最稳准),掌握2种体外打结法和1～2种体内打结法可以应对大多数复杂的腹腔镜手术,缝合线尾预制一个套马结、连续缝合间断打结并用器械挫线替代剪线的方法,既可避免缝线脱失,又可大大节约时间,绕线较短或器械交角较小时针持夹住针尖可以大大降低绕线难度。
对腹腔镜缝合打结技术依赖性较大的腹腔镜手术主要有腹腔镜胆总管切开探查术、腹腔镜食管裂孔疝修补胃底折叠术、腹腔镜Heller-Dor手术、腹腔镜胆总管囊肿切除胆肠吻合术、腹腔镜近端胃大部切
除食管胃吻合术等。
八、非气腹腹腔镜技术
这是一种以机械方式提拉或拱升起前腹壁替代气腹营造腹腔镜手术所需空间的技术。
与气腹形成的球形膨隆所不同的是它所建立的是梯形或半球形空间。
它在全腹腔镜式手术仅对那些因心肺疾病不能耐受气腹的患者有3%～5%的补充应用价值,对腹腔镜辅助式手术则会有50%左右的主要应用价值,对手助式腹腔镜手术则应有80%的重要应用价值。
九、手助腹腔镜技术
对于那些肿块直径超过8cm的腹腔镜肿瘤根治术以及腹腔镜肝、胰、脾、肾等实质性脏器切除术，手助腹腔镜技术不仅可以大大降低手术难度、提高手术安全性,而且能节省手术时间、降低手术费用。
手助口(7cm左右)原则上应选在避开腹直肌又便于左手操作的部位,如腹白线上的腹正中切口、左右下腹部的麦氏切口或类麦氏切口。
手助装置现已有7～8种之多,但以蓝碟最为简便实用。
对于非肿瘤根治性的手助式腹腔镜手术,为节约成本也可以直接经手助口伸入非优势手,手腕周围适度塞绕湿纱布即可有效地防止气体逸失维持气腹。
十、腹腔镜取标本技术
原则上所有腹腔镜手术切除的标本均应装入标本袋后取出,尤其是肿瘤标本必须常规使用以免肿瘤种植于切口。
除了手助式腹腔镜手术和腹腔镜辅助式手术的标本装袋后分别经手助口和辅助口直接取出外,全腹腔镜式手术最好常规装袋经脐部戳口拉出或送出。
这是因为脐部纵行切口便于延长且缝合后大部分切口瘢痕隐蔽于脐窝皱襞内对美观影响最小。
标本袋既可使用一次性的商用成品,也可根据标本大小用医用手套自行制作。
具体制作方法为将手套纵向折叠,在其拇指根部水平贯穿缝扎后剪去手套的手指部分,仅留其掌腕部,蘸水后用5mm弯分离钳经10mm套管送入腹腔。
试题：
1.简述腹腔镜手术造气腹技术的要点。
2.简述腹腔镜取标本技术的要点。
3.电外科分离止血时如何克服电刀烟雾大、热损伤范围广的缺点？。