方剂学19讲银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤

方剂学19讲银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤

方剂学 19讲银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤

上节课讨论了银翘散的主证分析，功效归纳和方义分析。从用药分析来看，银翘散的配伍上有两个明显特点。

它是辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现一种去性取用的方法。这是配伍中的一种技巧。在后面将要学到的一些方剂里，还有很多去性取用这种方法。用去性取用方法来增强君药的辛凉发散作用。

整个方是以辛凉透表为主的，但是配了清热解毒的药物，辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表。清是清里，包括清热解毒，是表里兼顾的，照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。

应用

辨证要点

初起发热重，恶寒轻。

从开始感受风热病邪，或风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，是动态的。

咽痛、口渴

重要的兼证是咽痛，常见的。口渴是根据温热病邪入里，反映的明显程度不同。

脉浮数

这是使用的辨证的要点。使用的基本依据。

使用注意

风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。

服用方法

随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体，有可能产生的一些方面，我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒，以及既伤及到肺卫又伤及到肺系，所以这几个方面是常用的加减方法参考。

伤津都加天花粉，《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉，因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络是说发病急，传变快，很快影响到出血，伤血络是指伤血的浅层，所以叫血络，这时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶，或者炒栀子类，有清热凉血，止血作用；当然这时候里热重了，辛而微温的发散来说，荆芥、淡豆豉减少了，当然这时候一般来讲也不恶寒了，所以入里程度

多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况，用它往往都是口不渴，还有微恶风寒明显的时候使用。要充分反映出一种动态性使用。当然要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，就没有办法针对性的来加减使用。药物针对不同阶段了。

如果肺系病变，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳。

兼夹秽浊，有秽浊容易蒙蔽心窍，秽浊本身首先体现兼湿，用藿香，有芳香化湿作用，郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使寒凉药凉而不郁，这都是常用的加味方法。

症。《温病条辨》里讲桑菊饮的主治，〝太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。〞但咳，说的当然是绝对的，他把咳当作一个主证，身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅，有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热，以咳嗽为主证，肺气不宣，有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因为温热病邪较轻，就算有些入里，也伤津程度不重，脉一般还是浮数，所以从这个主治证候的病机分析来看，病邪─风热，风温初起，这是轻证，所以表证不重。

侵犯部位─肺络为主。就是肺系，呼吸道。（所以出现了肺气不宣，咳嗽为主，发热不重。）

这是病机和主治方面，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热常见的两个趋向。一对辛凉平剂，辛凉轻剂，指的是辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。常做为两个代表。

方义分析

既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这里清肝平肝能够帮助肺气正常肃降。

风热以后病人都会有头痛目赤，有肝经风热，或者肝的升发太过的特点。肝升发太过，肺气降不下来，选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药偏偏又有清肝平肝，一举两得多好。这样使肝升发不至于太过，肺气更容易降下来。所以方里的考虑是很恰当的。这个是配伍技巧了。

臣药，杏仁、桔梗是常用的一宣一降，宣降肺气、止咳的常用组合。这在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮理基本的配伍组合技巧，这两组是体会理解的重点。因为很多方哩，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。

佐药，三味药，连翘、薄荷、芦根，这里连翘量和银翘散里连翘量相比，小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，是风热轻证。用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快，而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由卫分进气分，气氛热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。

用甘草作使药，调和药性。它相应的比如和桔梗相配，轻利咽喉，这个作用还是存在，但这个方里充分体现了一种辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽的。因为桑叶、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽，这是主证。

银翘散与桑菊饮比较

两方皆为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。其不同之处是：银翘散解表清热之力强，为「辛凉平剂」；桑菊饮肃肺止咳之力大，为「辛凉轻剂」。

桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。再加杏仁。其它五味银翘散里都有。银翘散解表透表清热之力强，有荆芥，淡豆豉去性取用，增强发散。同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为辛凉平剂。桑菊饮解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气，称为辛凉轻剂。轻和平是针对它的辛凉的特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就是解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂或辛凉轻剂。

配伍特点

用轻清宣散之品，疏散风热以清头目。

桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类，轻清宣散。治疗风热轻证。治头目不利，咳嗽。

用苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。

苦辛宣降，桑叶、菊花之意辛散，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平，有这个特点。杏仁苦降，也是苦平的。

上清头目，又止咳嗽。这个是药味整个比较，花叶类轻清宣散，同用止咳方面来宣降肺气，这是它的主要用药配伍方面的特点。

这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论过了，今后在讲治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的，以后，可能会体会更多一些。

运用的辨证要点

咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数

使用注意

1. 肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻

2. 风寒咳嗽，不宜使用

3. 不宜久煎

临床帮助最大方面就是说热重多少，肺热重的，要加味。肺热重，里热为主，外兼点表。热盛阳明，加知母，石膏。这是常用的一个配伍方法。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。

在这里说到风寒咳嗽不宜使用，我们前面讲到的银翘散，现在讲