原发性肝癌诊疗规范版.ppt
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[优选文档]卫生部原发性肝癌诊疗规范之外科治疗导读PPT
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Carl Langenbuch (1846-1901)
1899年，William报告3例成功的肝切除术病例 1911年， Wendel报告切除肝右叶肿瘤
1. Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6. 2. YM Jiang. J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.
RAS
RAF
线粒体
MEK
程序性死亡
ERK
多吉美
细胞核
VEGF
VEGFR-2
血管发生： 分化 增殖 转移 小管形成
索拉非尼在肝癌治疗中的地位
两项关于索拉非尼的随机、双盲、平行对照的国际多中心Ⅲ期临床研究 （SHARP研究和Oriental研究）表明索拉非尼能够明显延缓HCC的进展，在不 同人群中的疗效及安全性均较好。
无
2 34-51
28-35 4-6秒 轻度
肝性脑病（级）
无
1-2
3 ＞51
＜28 ＞6秒
中等量 3-4
ICG清除试验主要反映肝 细胞摄取能力（有功能 的肝细胞量）及肝血流 量，重复性较好。 一次静脉注射0.5mg/kg 体重，测定15分钟时ICG 在血中的潴留率，正常 值＜12%，或通过清除 曲线可测定肝血流量。
肝切除术的适应证之四
姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或) 腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的 切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(见下表)。
原发性肝癌姑息性肝切除适应证
原发性肝癌病变情况 姑息性肝切除适应证
原发性肝癌合并门静脉 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除
不可切除的肝癌
解读2019年原发性肝癌诊疗规范ppt课件
循环肿瘤DNA （ctDNA）
ctDNA用于肝癌早期诊断 的灵敏度和特异度均优于 血清AFP，还可反应肝癌 术后动态变化。利用特定 基因表观遗传修饰特征， 也可用于肝癌早期诊断。
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年P版P）T学习交流
5
更明确：有典型影像学特征的占位性病变 不需要以诊断为目的的肝穿刺活检
2017版
• 具有典型肝癌影像学特征的占位性 病变，符合肝癌的临床诊断标准的 病人， 通常不需要以诊断为目的 肝穿刺活检 。
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占 位性病变，肝穿刺活检可获得病理 诊断，对于确立肝癌的诊断、指导 治疗、判断预后非常重要。
• 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿 刺 1条组织，以便客观对照提高诊 断准确性。
年P版PT）学习交流
6
取材采用“7 点”基线取材法 重视微血管癌栓(mVI)的病理学分级诊断
目的：评估微血管侵犯(mVI)和卫星结节分布 数量和范围等肝癌生物学特征
mVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要 参考依据，应作为常规病理检查指标
病理 分级方法
M0：未发现 mVI
M1(低危组)： ≤ 5 个 mVI，且发生 于近癌旁肝组织
胆管侵犯：有/无
癌周组织及肝病背景
癌周围肝组织：无/肝细胞大、 周围神经侵犯：有/无 小细胞癌变
肝硬化：无/有，小结节/大结 远处转移：未知 节/大小结节混合型
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变， 肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断，可对 明确病灶性质、 病因、分子分型、 为指导治 疗和判断预后提供有价值的信息。
• 肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可 能，仍需定期随访。
原发性肝癌诊疗规范PPT课件
伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本 身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分 泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性， 常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症； 其他有高脂 血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮 肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较 少见。
原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)
肝细胞癌 (hepatic cell carcinoma,HCC)，
占90％以上
胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)，约占10％
混合细胞癌，罕见
精选ppt课件最新
3
肝癌的流行病学
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除 其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性） 的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)
肝细胞癌 (hepatic cell carcinoma,HCC)，
占90％以上
胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)，约占10％
混合细胞癌，罕见
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3
肝癌的流行病学
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除 其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性） 的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
原发性肝癌诊疗指南解读ppt课件
15
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
25
肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
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肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
原发性肝癌诊疗规范PPT课件
可显示直径＞1cm的肝癌，对＜1cm或等密度的小肝癌有时难以显示。
超声
MRI
CT
DSA
甲胎蛋白（AFP）
01
是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。
异常凝血酶原（DCP）
02
在缺乏维生素K的情况下，由肝细胞合成的异常凝血酶原，可用于肝癌的早期诊断及预后评估。
肝功能检查
03
包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等，可反映肝细胞损伤程度及肝脏合成功能。
风险评估
积极治疗原发病，改善肝功能；加强营养支持，提高患者免疫力；避免使用肝毒性药物；定期随访和监测，及时发现并处理并发症。
预防措施
肝性脑病治疗：去除诱因，如控制感染、纠正电解质和酸碱平衡紊乱；减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，如限制蛋白质摄入、清洁肠道等；促进氨的代谢清除，如使用谷氨酸钠、精氨酸等药物；对症治疗，如控制精神症状、纠正抽搐等。
患者教育和心理支持
06
向患者和家属介绍原发性肝癌的基本知识，包括病因、症状、诊断方法和治疗方案等。
指导患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、合理饮食、规律作息等，以降低疾病进展的风险。
详细解释患者所需服用的药物，包括作用机制、用法、用量和可能的不良反应等，确保患者正确用药。
疾病知识
生活方式调整
用药指导
病因
肝癌的发生与多种因素有关，包括病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素感染、酗酒、遗传因素等。其中，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是肝癌的主要病因之一。
发病机制
肝癌的发病机制复杂，涉及多个基因和信号通路的异常。主要包括肝细胞损伤与再生、炎症与免疫反应、基因突变与表观遗传改变等过程。
超声
MRI
CT
DSA
甲胎蛋白（AFP）
01
是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。
异常凝血酶原（DCP）
02
在缺乏维生素K的情况下，由肝细胞合成的异常凝血酶原，可用于肝癌的早期诊断及预后评估。
肝功能检查
03
包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等，可反映肝细胞损伤程度及肝脏合成功能。
风险评估
积极治疗原发病，改善肝功能；加强营养支持，提高患者免疫力；避免使用肝毒性药物；定期随访和监测，及时发现并处理并发症。
预防措施
肝性脑病治疗：去除诱因，如控制感染、纠正电解质和酸碱平衡紊乱；减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，如限制蛋白质摄入、清洁肠道等；促进氨的代谢清除，如使用谷氨酸钠、精氨酸等药物；对症治疗，如控制精神症状、纠正抽搐等。
患者教育和心理支持
06
向患者和家属介绍原发性肝癌的基本知识，包括病因、症状、诊断方法和治疗方案等。
指导患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、合理饮食、规律作息等，以降低疾病进展的风险。
详细解释患者所需服用的药物，包括作用机制、用法、用量和可能的不良反应等，确保患者正确用药。
疾病知识
生活方式调整
用药指导
病因
肝癌的发生与多种因素有关，包括病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素感染、酗酒、遗传因素等。其中，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是肝癌的主要病因之一。
发病机制
肝癌的发病机制复杂，涉及多个基因和信号通路的异常。主要包括肝细胞损伤与再生、炎症与免疫反应、基因突变与表观遗传改变等过程。
卫生部原发性肝癌诊疗规范放射治疗ppt课件
ppt课件.
11
上述对肝癌的放疗，大多属于姑息性手段
针对上述临床情况的其它疗法，也未能显示有更好的疗效 和更强的循证医学证据
因此
目前放疗仍然是可供选择的治疗方法之一，特别是针对肝 外的转移病灶
ppt课件.
12
大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，总剂量50Gy，对 肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大
常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量 50-62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制
哪种分割方法更好？
还需进一步的临床实践和研究比较；但是对需要在短期缓解 临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较 快，症状改善明显
对需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗
• 能排除肝肿瘤发展造成的临床症状和肝功能损害
ppt课件.
19
RILD是一种严重的放射并发症，不可逆，一旦发生，死亡率 高达80%
治疗主要是对症治疗
预防是关键，照射剂量限制在耐受范围内（国人为22 Gy）
避免RILD发生的关键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照 剂量限制在能够耐受的范围内
国内资料表明
ppt课件.
1
第一部分
背景
第二部分
原发性肝癌诊疗规范之放射治疗
ppt课件.
2
自1956年Ariel 应用外照射治疗肝癌至今已50多年历史
放射治疗技术经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射 等不同的过程
然而，肝脏被认为是放射治疗“禁区”。放射治疗极易引起 肝损伤。全肝的放射耐受剂量一般不超过30Gy
18
放疗的后期（4个月内）损伤
主要是放射诱导的肝病（RILD），临床表现和诊断标准如下：
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)ppt课件
没
有
禁
忌
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
14
裂 治 疗 • 肝癌破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，因此在
最初抢救成功后，应充分评估病人血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是 否可切除，制订个体化治疗方案。
• （1）对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的病人，首选 手术切除（证据等级2）。
原发性肝癌诊疗规范（2019年版）
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
1
•原
发
性
肝
癌
是
目
前
我
国
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
2
和
•（
诊1 断）
借
助
肝
脏
超
声
检
查
联
合
血
清
A
F
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
3
P
理 学 诊 断• （1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织
保存和正确诊断十分重要。
中国肝癌临床分期及治疗路线图
原发性肝癌诊疗规范(2019年版)
6
疗
• 肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病 例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治 疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治 疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循 证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
原发性肝癌诊疗规范(201X版解读)ppt课件
TACE
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病 或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门 被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感 治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6） 官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本 采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著 ＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减 血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清 30ml/min。
1个HCC
门脉压力/胆 红素 升 高 正常
3个结节≤3cm
相关疾病
无
有
手术切除
肝移植
消融术
根治疗法
可编辑课件
TACE
索 姑息疗法
PST评分
体力状况(Performance Status)评分
体力状况
正常活动 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 病重卧床不起 死亡
可编辑课件
要点总结
1.不以诊断为目的进行穿刺。 2.对于直径 ≤ 3 cm 肝癌，外科切除的 期疗效更好。 3.奥沙利铂的疗效优于其他化疗药物。
可编辑课件
临床分期
常美国癌症联合 委员会（AJCC） 分期标准
TNM分期
可编辑课件
BCLC分期
0期
PST 0，Child-Pugh A级
HCC
A-C期
PST 0-2,Child-Pugh A-B级
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（2）对于能够手术切除的早期肝癌病人，RFA的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症 发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，RFA的疗效类似或优于手术切除，特别是位于 中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。
（3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。 MWA和RFA这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置决定。
（4）PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远 期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这 些部位肿瘤采取热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成邻近器官损伤。
（5）消融治疗后约1个月，复查动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包 括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级。
肝癌诊断路线图
肝癌分期
中国肝癌临床分期及治疗路线图
肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂 病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌 治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射 治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别 循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行 至少1次检查。
（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影 像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 （4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。 （5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 （6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤 致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同 病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形 态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占 85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功 能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。
（2）推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。 （3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后
早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制 方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发， 提高生存率。 （4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速， 在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。
（1）局部消融治疗适用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径 ≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-Pugh A级或B级者，可获得根治 性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性 治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。
（肝硬化病人）、或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉 高压程度等。 （4）肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手 术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的切除 率。 （5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准 确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。 （6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性 增生的方法提高切除率。 （7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。 （8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒 也有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长 期生存最重要的手段，主要包括肝切除 术和肝移植术。
（1）肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。 （2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常
重要。 （3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上
不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。 （7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早
期诊断。
（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织保 存和正确诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”规范，有 利于获得肝癌代表性生物学特性信息。
（3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。 MWA和RFA这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置决定。
（4）PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远 期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这 些部位肿瘤采取热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成邻近器官损伤。
（5）消融治疗后约1个月，复查动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包 括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级。
肝癌诊断路线图
肝癌分期
中国肝癌临床分期及治疗路线图
肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂 病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌 治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射 治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别 循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行 至少1次检查。
（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影 像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。 （4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。 （5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 （6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤 致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同 病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形 态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占 85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。
（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功 能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。
（2）推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。 （3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后
早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用mTOR抑制剂的免疫抑制 方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发， 提高生存率。 （4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速， 在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。
（1）局部消融治疗适用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径 ≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-Pugh A级或B级者，可获得根治 性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。不推荐消融根治性 治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。
（肝硬化病人）、或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉 高压程度等。 （4）肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌病人中，手 术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的切除 率。 （5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准 确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。 （6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性 增生的方法提高切除率。 （7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。 （8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的TACE治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒 也有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长 期生存最重要的手段，主要包括肝切除 术和肝移植术。
（1）肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。 （2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常
重要。 （3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上
不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。 （7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早
期诊断。
（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织保 存和正确诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”规范，有 利于获得肝癌代表性生物学特性信息。