原发性肝癌诊疗规范(2017版解读)
原发性肝癌的规范化诊疗2017-3-20
1.手术治疗
* 基本原则
（1）彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性 （2）安全性：最大限度保留正常肝组织， 降低死亡率和并发症
（1）肝切除术 * 余肝体积须占标准肝体积的40%以上 ，才可保证手术安全 * 分为根治性切除和姑息性切除
①根治性肝切除适应症：基本情况
* 无明显心肺肾等重要脏器器质性病变
* 肝功能（Child-Pugh）A级；或肝功能分级属B级，经短期护 肝治疗后恢复到A级
6.肝脏储备功能评估 （1）肝功能Child-Pugh分级
评分
1
总胆红素(μ mol／ L) 血清白蛋白(g/L) 凝血酶原时间延长 腹水 肝性脑病（级） ＜34 ＞35 1-3秒 无 无
2 34-51 28-35 4-6秒 轻度 1-2
3 ＞51 ＜28 ＞6秒 中等量 3-4
总分
5–6 7–9 10–15
Child-Pugh 分级
A B C
主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的 肝细胞量）及肝血流量，重复性较好
（2）吲哚氰绿清除试验ICG
测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICGR15)，正常值＜12%
肝癌诊断流程图
目录
一、概述
二、诊断植
2.局部治疗 3.系统治疗 4.多学科综合治疗
主要表现： • • • • • 肝区疼痛 消化道症状 全身症状：消瘦，乏力，发热 肝外转移灶症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出 血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病 以及肝肾功能衰竭等 • 伴癌综合征 ·肝脏肿大 ·血管杂音 ·黄疸 ·门脉高压征象
症 状
2.临床 表现
体 征
途 径 肝内转移
目录
一、概述
二、诊断
《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读
《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读
李照;朱继业
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2017(033)009
【总页数】3页(P1655-1657)
【作者】李照;朱继业
【作者单位】北京大学人民医院肝胆外科,北京100044;北京大学人民医院肝胆外科,北京100044
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
【相关文献】
1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
2.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读 [J], 王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平
3.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
4.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 陈晓;蔡建强
5.《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》解读 [J], 陈晓;蔡建强;
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原发性肝癌诊疗规范(201X版解读)ppt课件
TACE
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病 或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门 被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感 治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6） 官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本 采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著 ＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减 血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清 30ml/min。
1个HCC
门脉压力/胆 红素 升 高 正常
3个结节≤3cm
相关疾病
无
有
手术切除
肝移植
消融术
根治疗法
可编辑课件
TACE
索 姑息疗法
PST评分
体力状况(Performance Status)评分
体力状况
正常活动 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 病重卧床不起 死亡
可编辑课件
要点总结
1.不以诊断为目的进行穿刺。 2.对于直径 ≤ 3 cm 肝癌，外科切除的 期疗效更好。 3.奥沙利铂的疗效优于其他化疗药物。
可编辑课件
临床分期
常美国癌症联合 委员会（AJCC） 分期标准
TNM分期
可编辑课件
BCLC分期
0期
PST 0，Child-Pugh A级
HCC
A-C期
PST 0-2,Child-Pugh A-B级
原发性肝癌诊疗指南解读2017版
TACE治疗
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水 或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被 癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治 疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官 功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采 用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜ 3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同）， 血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜ 30ml/min。
局部消融治疗
1. 常见消融手段包括：
（1）RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院 时间短，疗效确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径≤3cm肝癌 病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比，RFA具有根治率高、所 需治疗次数少和远期瘦，发热，
转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合 征（自发性低血糖）等
体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门
脉高压表现（脾大，腹水）等
浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血
行转移，淋巴转移，种植转移）
常见并发症
• 上消化道出血 • 肝病性肾病和肝性脑病 • 肝癌结节破裂出血 • 继发感染
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）
原发性肝癌诊疗规范
原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康和生命。
为了提高原发性肝癌的诊疗水平，规范诊疗行为，保障患者的治疗效果和生活质量，特制定本诊疗规范。
一、诊断（一）临床表现原发性肝癌的症状通常不明显，早期可能没有任何症状。
随着病情的进展，可能会出现肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦、食欲不振、黄疸等症状。
部分患者还可能出现发热、腹泻、上消化道出血等症状。
（二）影像学检查1、超声检查超声检查是肝癌筛查的常用方法，可发现肝脏内的占位性病变，并初步判断其性质。
对于直径小于 1 厘米的病灶，超声检查的准确性可能有限。
2、 CT 检查CT 检查可以更清晰地显示肝脏的形态、结构和病灶的位置、大小、形态等，对于肝癌的诊断具有重要价值。
增强 CT 检查有助于鉴别肝癌与其他肝脏疾病。
3、 MRI 检查MRI 检查对肝癌的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其对于小肝癌的诊断具有优势。
4、血管造影血管造影可以明确肝脏肿瘤的血供情况，对于手术治疗的评估有一定帮助，但属于有创检查，一般不作为常规检查方法。
（三）实验室检查1、肝功能检查了解肝脏的功能状态，包括胆红素、白蛋白、转氨酶等指标。
2、肿瘤标志物检查甲胎蛋白（AFP）是肝癌常用的肿瘤标志物，但其敏感性和特异性并非 100%。
部分肝癌患者 AFP 可能正常，而其他一些良性肝病患者AFP 也可能升高。
此外，异常凝血酶原（PIVKAII）等指标也有助于肝癌的诊断。
（四）病理诊断病理诊断是肝癌诊断的“金标准”。
通过肝穿刺活检或手术切除标本的病理检查，可以明确肿瘤的组织学类型、分化程度等。
二、分期原发性肝癌的分期对于治疗方案的选择和预后评估具有重要意义。
常用的分期系统包括巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）、TNM 分期等。
BCLC 分期主要根据肿瘤的大小、数目、有无血管侵犯、肝功能状态以及患者的身体状况等因素进行分期，分为 0 期、A 期、B 期、C 期和 D 期。
TNM 分期则根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）进行分期。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平【期刊名称】《传染病信息》【年(卷),期】2017(030)004【摘要】2017年6月中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布了基于循证医学证据的《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》.新版规范对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的诊断、分期和治疗均进行了更新.本文现就更新内容进行描述和阐释.【总页数】5页(P193-196,202)【作者】王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平【作者单位】100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院麻醉科;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心;100039 北京,解放军第三〇二医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心【正文语种】中文【中图分类】R735.7【相关文献】1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会3.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 李照;朱继业4.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 陈晓;蔡建强5.《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》解读 [J], 陈晓;蔡建强;因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
原发性肝癌诊疗指南解读2017版
原发性肝癌诊疗指南解读2017版原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的健康和生命。
为了规范原发性肝癌的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量，相关专家制定了一系列的诊疗指南。
2017 版的原发性肝癌诊疗指南在以往的基础上进行了更新和完善，为临床医生提供了更具针对性和实用性的指导。
下面，我们就来对 2017 版原发性肝癌诊疗指南进行解读。
一、诊断部分1、高危人群的筛查对于具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等肝癌高危人群，建议每 6 个月进行一次血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。
这有助于早期发现肝癌，提高治疗效果。
2、影像学检查超声检查是肝癌筛查的常用方法，具有操作简便、无创等优点。
但对于超声检查发现的可疑病灶，需要进一步进行增强 CT 或增强磁共振成像（MRI）检查。
增强 CT 和 MRI 可以更清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、血供等情况，有助于明确诊断。
此外，数字减影血管造影（DSA）在肝癌的诊断和治疗中也有一定的作用，特别是对于需要进行介入治疗的患者。
3、病理学诊断病理学诊断是肝癌诊断的“金标准”。
对于通过影像学检查高度怀疑肝癌，但无法明确诊断的患者，可以通过肝穿刺活检获取病理组织进行诊断。
但需要注意的是，肝穿刺活检有一定的风险，如出血、肿瘤种植等，因此需要谨慎选择。
二、治疗部分1、手术治疗手术切除仍然是肝癌治疗的首选方法。
对于肝功能良好（ChildPugh A 级）、肿瘤局限、无血管侵犯和远处转移的患者，手术切除可以获得较好的治疗效果。
但手术治疗也有一定的局限性，如术后复发率较高等。
因此，在手术前需要对患者进行全面的评估，制定合理的手术方案。
2、局部治疗局部治疗包括肝动脉栓塞化疗（TACE）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗等。
TACE 适用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，可以通过栓塞肿瘤的供血动脉，同时注入化疗药物，达到抑制肿瘤生长的目的。
原发性肝癌诊疗规范(2017版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
1
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华；
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉
小分支影为界限
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
10
TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应 • 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛 • 化疗药物→恶心、呕吐 • 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等 • 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶
向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
19
Thanks
20
13
随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等 若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次治 疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行TACE治疗
原发性肝癌诊疗规范2017(修订版)精选
原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
--原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
（二）肝癌的影像学检查：
6. 肝穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准 的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。对于缺乏典型肝 癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确 立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明 显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/ 或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的 增强方式是肝癌诊断的特点10,11。
肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI 其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。
铜陵市义安区人民医院 外一科 翟 振
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿 瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包 括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、 生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细 胞癌。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综 合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部
超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常 用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝 内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或 腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶 内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方 法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以 揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤， 凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌 注和引导介入治疗方面具有优势。
原发性肝癌诊疗规范_2017年版_中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
查因操作简便、 灵活直观、 无创便携等特点， 是临床上 最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以 早期、 敏感地检出肝内可疑占位性病变， 准确鉴别是 囊性或实质性占位， 并观察肝内或腹部有无其他相关 转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内 血供， 也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系， 为 临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信 息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力 学改变， 帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤， 凭借实 时显像和多切面显像的灵活特性， 在评价肝肿瘤的微 血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 ２ ． ２ ． ２ ㊀Ｘ线计算机断层成像（ ｃ ｏ ｍ ｐ ｕ ｔ ｅ ｄｔ ｏ ｍ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｃ Ｔ ） ㊀常规采用平扫 ＋增强 扫 描 方 式 （ 常用碘对比 剂） ， 其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成 像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外， 更多 应用于肝癌局部治疗的疗效评价， 特别对经肝动脉化 疗栓塞（ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ ｃ ｈ ｅ ｍ ｏ ｅ ｍ ｂ ｏ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｔ Ａ Ｃ Ｅ ） 后碘油 沉积观察有优势。同时， 借助 Ｃ Ｔ的三维肝体积和肿 瘤体积测量、 肺和骨等其他脏器转移评价， 临床应用 广泛。 ２ ． ２ ． ３ ㊀磁共振成像（ ｍ ａ ｇ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ， Ｍ Ｒ Ｉ ） ㊀常规采用平扫 ＋增强扫描方式（ 常用对比剂 Ｇ ｄ － Ｄ Ｔ Ｐ Ａ ） ， 因其具有无辐射影响， 组织分辨率高， 可 以多方位、 多序列参数成像， 并具有形态结合功能（ 包 括弥散加权成像、 灌注加权成像和波谱分析） 综合成 像技术能力， 成为临床肝癌检出、 诊断和疗效评价的 常用影像技术。若结合肝细胞特异性对比剂 （ Ｇ ｄ－ Ｅ Ｏ Ｂ－ Ｄ Ｔ Ｐ Ａ ） 使用， 可提高≤１ ． ０ｃ ｍ肝癌的检出率和
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
佚名
【期刊名称】《消化肿瘤杂志（电子版）》
【年(卷),期】2017(009)004
【摘要】原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HepatocellularCarcinoma,HCC)、肝内胆管癌(IntrahepaticCholangiocarcinoma,ICC)和HCCICC混合型三种不同病理类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中肝细胞癌占到85%-90%以上,因此本规范中的野肝癌冶指肝细胞癌。
【总页数】16页(P213-228)
【正文语种】中文
【相关文献】
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原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
中华人民共和国卫生和计划生育委员会
【期刊名称】《肿瘤综合治疗电子杂志》
【年(卷),期】2017(003)004
【摘要】1概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致
死病因,严重威胁我国人民的生命和健康[1,2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC混合型三种不同病理类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中肝细胞癌占到85%以上,因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
【总页数】17页(P14-30)
【作者】中华人民共和国卫生和计划生育委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
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5.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J],
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1
2
3
概
诊 断
治
与
述
分
疗
期
中国为HCC高发地 区
• 全球新发病例 626,162
• 中国病例占55％，约 344,000
• 男性高发于女性 (2.67 : 1)
男性发病率:34.7/1 女性发病率:13.7/1
男性死亡率:34.1/1 女性死亡率:13.1/1
概述
《Cancer Statistics in China, 2015》
浸润及转移：
3 肝内转移，肝 外转移（血行 转移，淋巴转 移，种植转 移）。
体征：晚期黄疸，肝 2 肿大，血管杂音，
门脉高压表现（脾 大，腹水）等。
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、
生殖腺或胚胎型等肿瘤，消 化系统肿瘤（肝样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝
内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝 腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，
1
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过 50%
2
肿 部分瘤症生活状自严重理，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，3
病重卧床不起
4
死亡
5
肝功能CHILD-
PUGH分项分级目/评 1
2
胆红素
<34 (<2)
34-50 (2-3)
3 单位 μmol/
>50 L (>3) (mg/d
L)
白蛋白
肝癌的诊断
1.病史（肝炎、肝硬化） 2.血清学分子标记物（AFP、α-L-岩藻糖苷 酶 、异常凝血酶原） 3.影像学检查（超声、CT、MR、PET/CT、 SPECT-CT） 4.病理
血清学分子标记物
AFP:≥400μg/L，
排除慢性或活动性
1
肝炎、肝硬化、睾
丸或卵巢胚胎源性
肿瘤以及怀孕等,约
30%的肝癌病人
Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2016, 66(2):115–13
主要病理分型
• 肝细胞癌（HCC 占85%-90%） • 肝内胆管细胞癌（ICC） • 肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（
HCC-ICC）
原发性肝癌的组织学分级
Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常原位癌
PST 0
PST 0
犯,N1,M1,PST 1-2
终末期 （D）
1个HCC
门脉压力 /胆红素
升 高 正常
3个结节 ≤3cm
相关疾病
无
有
手术切除
肝移植
根治疗法
消融 术
TACE
索拉非尼
姑息疗法
对症治疗
PST评
分
体力状况(Performance Status)评分
体力状况
分 级
正常活动
0
症轻状，生活自在，能从事轻体力活动
Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大 ，核染色加深，有异型性改变，胞浆 呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。
Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比 较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染 色深，核分裂多见。
Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染， 细胞形状极不规则，黏附性差，排列
三者在发病机制、生物学 行为、组织学形态、治疗 方法以及预后等方面差异 较大，本规范中的“肝癌” 指肝细胞癌。
＜2项，则穿刺活检或 每2-3个月影像复查
直径＞2cm ≥1项 结节
0项 则穿刺活检
AFP升高
影像学检查，若未发现结节，则在排除妊娠、 活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌 的前提下，应密切随访AFP、每隔2-3个月影像 学复查。
临床表现
症状：肝区疼痛，食 1 欲减退，消瘦，发热，
转移灶（胸水，骨 痛），黄疸，伴癌综 合征（自发性低血糖） 等。
AFP水平正常。
2
AFU：
≥(6.80±1.49)u/g
APT:≥20μg/L
3
肝穿刺活检
具有典型肝癌影像学特征的占位性 病变，符合肝癌的临床诊断标准的 病人，通常不需要以诊断为目的肝 穿刺活检。
临床诊断
临床诊断
肝炎或肝硬化病史
增强MRI、CT、超声造影及普美显动态增强MRI
直径≤2cm ≥2项 结节
适应证：
（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B 级，ECOG评分0-2； （2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等） 不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人； （3）多发结节型肝癌； （4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间 代偿性侧支血管形成； （5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血 ； （6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘； （7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给 予介入治疗。
TACE
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性 脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退 ，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支 血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时 治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者 ；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比 例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油 乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少， 白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化 疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾 功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。
TACE术后常见不良反应：
栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表 现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因 是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕 吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细 胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等
>35 28-35 >3.5 2.8-3.5
<28 <2.8
g/L g/dL
凝血酶 原 时间 （INR）
1-3 (<1. 7)
4-6 (1.72.2)
>6 (>2.2 )
腹水 无 少 中
分肝级性：A脑级5-6分，B级7-9分，C级10-
秒长()延 (-) -
中国分 期
TACE
TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventional treatment )，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一
临床分期
TNM分期
常美国癌症 联合委员会 （AJCC） 分期标准
BCLC分 期
0期
PST 0，Child-
Pugh A级
HC
C
A-C期
PST 0-2,Child-Pugh A-B级
D期
PST>2,Child-Pugh C 级
极早期（0）
早期（A）
中期（B） 晚期（C）
1 HCC<2cm 1个HCC或3个结节<3cm， 多结节，