消化内科护理疑难病例
消化内科病历书写范文
消化内科病历书写范文患者基本情况，王某，女，45岁，农民，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1周入院。
主诉，患者自述1周前开始出现腹痛、腹泻，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约为3-4次/天，每次2-3次，大便为稀水样，无脓血，伴有轻度腹胀，食欲减退，体重减轻2kg。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，不吸烟，不饮酒，无过敏史。
家族史，父母无消化道疾病史，否认家族遗传病史。
体格检查，T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，查体合作。
全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝、脾未及，肝区无压痛，腹软，无压痛，无反跳痛。
肠鸣音欠佳，叩击音清音，叩诊无移动性浊音，肛门指诊未见异常。
实验室检查，血常规，WBC 8.0×10^9/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT 180×10^9/L；血生化，ALT 20U/L，AST 22U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALB 42g/L，GGT 18U/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L；凝血功能，APTT 30s，PT 12s，INR 1.0；粪便常规，隐血（-），白细胞（+），红细胞（-），寄生虫卵（-）。
影像学检查，腹部B超示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠腔内见液气平面。
诊断，1.急性胃肠炎；2.消化道出血待排。
处理措施，1.禁食，静脉输液，纠正脱水，改善营养；2.抗感染，止泻，抑酸，保护胃粘膜；3.密切观察病情变化，定期复查血常规、血生化、凝血功能；4.必要时行胃肠镜检查，明确病因。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时调整治疗方案；2.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化、清淡食物；3.加强患者的心理护理，保持乐观心态，积极配合治疗。
护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663时间：2013年3月10日5PM地点：内科办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：罗兰责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。
彩超示胆囊炎，胆囊多发结石，脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。
转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。
现根据患者病情进行讨论：蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。
向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检，治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。
胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。
贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。
消化内科护理疑难病例---文本资料
病例-2肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例病例提供：消化内科一、病例汇报：患者：徐某性别：男年龄：34岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江西省宜春职业：销售1.主诉：反复呕血、黑便2年余，再发1天2.现病史：患者2年余来无明显诱因出现反复呕血、黑便，具体次数及量不详，当时曾于深圳市第二人民医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，予对症处理后好转，未行规律治疗，此后仍有反复出现呕血、黑便，性质基本同前，2012年2月曾于当地医院就诊并行胃镜检查示食管静脉曲张，并予行内镜下食管静脉曲张套扎治疗，术程顺利，术后仍有反复呕血、黑便，具体不详，未再行规律诊治。
昨日无明显诱因再次出现呕吐鲜红色血液，量较多，具体不详，伴排暗红色血便，具体次数及量不详，遂于深圳市中医院就诊，予止血、制酸、输血浆等治疗，今日未再有呕血，排暗红色血便数次，具体次数及量不详，伴神志不清，呼之可应，为行进一步诊治，转来我院，收入我科。
患者此次起病以来精神、睡眠、食欲差，无尿频、尿急、排尿困难，尿量正常，近期体重无明显变化。
3.既往史：2013年1月于深圳市中医院诊断为“2型糖尿病、甲状腺功能减退症”，未规律治疗。
否认药物过敏，有输血史。
4.入院查体：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。
慢病面容，有蜘蛛痣，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=5mm，对光反射欠灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分。
5.入院诊断：消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？电解质紊乱乙肝后肝硬化失代偿期肝性脑病2型糖尿病甲状腺功能减退症二、诊疗经过：2013-05-0815:00由急诊送入消化内科病房，入院时神志不清，呼之可应，不能正确应答，瞳孔扩大，对光反射欠灵敏，监测生命体征：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。
1例消化道出血疑难病例讨论
1.肿瘤
2.炎症性肠病
无原因可寻？ 其他
不明原 因消化
中消化 3.Meckel憩室 道来源 4.NSAID性肠病
5.血管扩张症
道出血
1.胰性出血
肠外
2.胆道出血 来源
3.主动脉肠瘘
下消化 道来源
1.血管扩张性病变 2.肿瘤 3.缺血性肠病 4.憩室等
诊断方法
二.内镜检查： 1.常规内镜 2.胶囊内镜 3.小肠镜
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辅助检查：2018.8.5 我院血常规：，白细胞计数 6.7x10^9/L，中性粒细胞50.1%↓，红细胞计数 3.83x10^12/L ↓，血红蛋白131g/L，急诊生化：BUN 5.6mmol/L，粪便OB ++++；全腹CT平扫：1.右下腹局 部小肠及结肠肠腔密度增高，部分肠管内容物淤积 2. 肝硬化；胃底周围、脾区血管影迂曲、紊乱 3.脾脏缺 如。
急予补液、输血等抗休克治疗，后患者血压逐渐回升至94/58mmHg，遂行急诊胃 镜。
食管上段
食管中段
食管下段
胃体大弯
胃底
未见明显曲张静脉及明显活动性出血灶，此次出血原因：十二指肠溃疡？恒 径动脉出血？继续进显病灶，难 道病变部位位于十二指肠降部或者水平段甚至是 空回肠？
治疗
内科护理常规，特级护理，禁食，心电监护， 予PPI抑酸护胃，醋酸奥曲肽、蛇毒血凝酶止血， 补液，肠外营养等对症治疗
2018.8.5 相关检查回报 血常规：白细胞 14.2x10^9/L↑，中性粒细胞 84.9%↑，红细胞计数 3.29x10^12/L↓，血红蛋白112g/L ↓，红细胞压积33.8 ↓；血气分析：PH 7.358，乳酸6.8mmol/L↑；凝血功能：部分凝血活酶时间25.8S↓，纤维蛋白原 127.2mg/L↓； 2018.8.6 相关检查回报 血常规：白细胞 9.4x10^9/L，中性粒细胞 72.2%，红细胞计数3.07x10^12/L↓， 血红蛋白105g/L ↓，红细胞压积31.8 ↓；血小板179x10^9/L， 生化检查：ALT 57IU/L↑，AST 105IU/L↑,白蛋白33.8g/L↓，GGT 309IU/L↑， BUN 7.5mmoml/L；乙肝类检测：e抗体0.01S/CO↓，核心抗体 13.15S/CO↑ HIV、丙肝等传染病阴性
消化内科护理疑难病例讨论记录范文PPT
予他格适及舒普深抗感染。痰培养光滑念珠菌3+，加用科赛斯抗真菌治 疗。呼吸困难，8月14日行气管切开术。8月17日呼吸困难加重，心衰， 意识改变，予上呼吸机辅助呼吸
主要治疗
加用替加环素抗感染。
加强床边支气管镜吸痰。8月31日停用呼吸机， 改用面罩中流量吸氧。及时负压吸痰。双肺炎 症较前吸收，9月2日停用所有抗生素。转入 神内1区后，血常规HCG 68g/L,排黑便，予输 血、止血治疗。
先后请中医、消化内科会诊予中药调理，服用金 双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石散收敛，近日 加用易蒙停止泻。效果不佳
主要治疗
痰培养两度为铜绿假单胞菌感染，大便细菌涂片球菌／杆菌比例1:9。目前特治星抗 感染，营养心肌，营养神经，扩管治疗，沃代营养液1000ml持续泵入40ml/h，右 侧肢体针灸中频电疗，双下肢预防深静脉血栓空气加压治疗
腹泻、大便失禁的预防
及护理方法的选择
Prevention of diarrhea and fecal incontinence And the choice of nursing methods
腹泻、大便失禁的预防及护理方法的选择
紧急腹泻
患者排便次数增加，并出现不同程度的稀便， 可伴有肠痉挛
慢性腹泻
主要治疗
9月5日后出现低钾，低氯，低钠电解质紊乱，心律失常。
予补钾，扩容，止泻治疗。10月2日再发心衰，急性心肌梗塞予抗 凝，抗血小板，加强利尿，扩管，美罗培南抗感染。10月7日又予 呼吸机辅助呼吸
主要治疗
转入后一直排便异常，每日数次烂便，稀便，至 胶冻样粘液便，水样便。排便பைடு நூலகம்数增多，吸痰、 咳嗽翻身等动作均会引发排便。
消化内科护理疑难病例
病例-2肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例病例提供：消化内科一、病例汇报：患者：徐某性别：男年龄：34岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江西省宜春职业：销售1.主诉：反复呕血、黑便2年余，再发1天2.现病史：患者2年余来无明显诱因出现反复呕血、黑便，具体次数及量不详，当时曾于深圳市第二人民医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，予对症处理后好转，未行规律治疗，此后仍有反复出现呕血、黑便，性质基本同前，2012年2月曾于当地医院就诊并行胃镜检查示食管静脉曲张，并予行内镜下食管静脉曲张套扎治疗，术程顺利，术后仍有反复呕血、黑便，具体不详，未再行规律诊治。
昨日无明显诱因再次出现呕吐鲜红色血液，量较多，具体不详，伴排暗红色血便，具体次数及量不详，遂于深圳市中医院就诊，予止血、制酸、输血浆等治疗，今日未再有呕血，排暗红色血便数次，具体次数及量不详，伴神志不清，呼之可应，为行进一步诊治，转来我院，收入我科。
患者此次起病以来精神、睡眠、食欲差，无尿频、尿急、排尿困难，尿量正常，近期体重无明显变化。
3.既往史：2013年1月于深圳市中医院诊断为“2型糖尿病、甲状腺功能减退症”，未规律治疗。
否认药物过敏，有输血史。
4.入院查体：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。
慢病面容，有蜘蛛痣，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=5mm，对光反射欠灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分。
5.入院诊断：消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？电解质紊乱乙肝后肝硬化失代偿期肝性脑病2型糖尿病甲状腺功能减退症二、诊疗经过：2013-05-0815:00由急诊送入消化内科病房，入院时神志不清，呼之可应，不能正确应答，瞳孔扩大，对光反射欠灵敏，监测生命体征：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。
消化内科大病历范文
消化内科大病历范文病历。
患者信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，1234567890。
主诉：患者因腹痛、腹泻、恶心、呕吐2天入院。
现病史：患者2天前开始出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，腹痛为隐痛性质，位于脐周，伴有腹泻，每日4-5次，大便为稀便，呕吐食物为胃内容物，伴有恶心。
患者未予特殊处理，症状未缓解，遂来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，未定期服药控制，无手术史、输血史。
个人史：患者饮食习惯不规律，偏食，饮食清淡，无过敏史。
患者父母均有高血压史，无其他遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主体位，步入门诊。
生命体征，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
头颅，无畸形、压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张。
胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率80次/分，律齐，无杂音。
腹部，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。
四肢，肢体温度对称，无水肿。
实验室检查：血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。
血生化，白蛋白35g/L，总胆红素21μmol/L，ALT 40U/L，AST 35U/L。
血气分析，PH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 90mmHg，HCO324mmol/L。
大便常规，隐血（+），白细胞（+）。
诊断：1. 急性胃肠炎。
2. 高血压病。
1. 对症治疗，患者给予静脉补液、止泻、止吐、降压等对症治疗，症状得到缓解。
2. 营养支持，患者给予轻食、易消化食物，保证充足的营养摄入。
3. 药物治疗，患者给予抗生素治疗，同时加强胃肠道保护治疗。
4. 高血压病治疗，患者给予降压药物治疗，指导患者规范用药，控制血压。
观察与随访：患者住院观察5天，症状明显改善，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状缓解，营养状况改善，血压稳定。
消化内科疑难病例
鉴别诊断
消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发 作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。
急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成 胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。
急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷 ，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。
急性重症胰腺炎的治疗
液体复苏的目标 ⑴有效维持SAP早期的血流动力学的稳定 ⑵显著改善脏器微循环灌注 ⑶减轻液体正平衡,缩短负平衡 液体复苏的方案 ⑴复苏早期即联合应用晶﹑胶体液 ,从血容量扩充和 体液分布调整两方面同时入手。 ⑵增加胶体液的应用比例。
晶:胶=2:1较为适宜.
急性重症胰腺炎的治疗
腹部CT及胸部CT ：胰腺大面积渗出及坏死 腹腔积液，胸腔少量积液。 血生化：血钙 1.6mmol/L 血气分析： BE：-5.0，Po2:52mmHg 腹部立位平片：肠胀气明显。
患者的腹部 CT
需要密切注意的指标
2-3日监测血常规及生化指标以及淀粉酶 监测血气分析，注意氧分压。 注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大 便。 腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解 。 1周复查 1次腹部 CT。
?少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝 -棕色斑（ Grey-Turer征）或脐周皮肤蓝-棕色斑（Cullen征 ）。
?如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或 假性囊肿。
?也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积 液体征。
?低血钙可以引起抽搐，但较少见。
实验室检查
?血淀粉酶：起病后6—12h开始升高，48h开始下降 ，持续3—5天。超过500U/L结合临床可以确诊。 但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉酶持续 升高超过10天提示可能有假性囊肿形成、胰性腹 水或胸水等。其他急腹症等均可有淀粉酶轻度升 高，但多数不超过500U/L。尿淀粉酶：发病12— 24h开始升高，升高晚但下降慢，持续 1—2周，适 用于就诊较晚的病人。
消化内科压疮个案分析报告
消化内科压疮个案分析报告一、患者基本情况患者姓名：王性别：男年龄：65岁诊断信息：消化内科疾病（胃溃疡）入院日期：20XX年X月X日出院日期：20XX年X月X日二、主诉及就诊原因王主诉长期胃痛，伴有食欲不振、食物摄入量减少等情况。
王因此前一直未引起重视，直到近期疼痛加重，才就诊消化内科。
三、入院检查和诊断入院时患者进行了一系列检查，包括胃镜检查、血液检查和胃活检。
检查结果显示：胃溃疡在胃底部形成，且溃疡面积较大。
胃镜检查还发现患者胃黏膜变薄，胃壁局部出血，炎症明显。
血液检查显示白细胞计数升高，C反应蛋白轻度升高。
根据上述检查结果，王被诊断为胃溃疡，并且了解到溃疡存在一定的感染和炎症情况。
四、治疗措施及效果1.患者初始治疗：王入院后，立即开始进行药物治疗，包括抗酸药物和消炎药物的口服治疗。
患者还接受了静脉注射抗生素，以控制感染的扩散。
2.饮食调理：在饮食方面，患者被告知要避免辛辣、刺激性食物，尽量吃流质或半流质食物，减少对胃黏膜的刺激。
3.导流护理：由于王疾病严重，需要长期卧床休息，特别容易导致压疮。
为了避免压疮的发生，医护人员为患者进行了常规换位、按摩肌肤，保持皮肤清洁等护理措施。
治疗措施的效果评估：经过一段时间的治疗，王症状有所缓解，胃痛明显减轻，食欲也开始逐渐恢复。
血液检查显示白细胞计数和C反应蛋白均趋于正常范围。
胃镜检查结果显示，溃疡面积减小，胃壁炎症程度相对减轻。
经过医生评估，王情况良好，可以选择出院。
五、病情分析及护理建议根据王病情，可以发现以下几个问题：1.胃黏膜炎症情况较严重：胃溃疡主要是由于胃酸分泌过多，导致胃黏膜受到损伤。
王胃壁炎症较严重，需要进一步控制胃酸的分泌，减轻胃黏膜的受损程度。
2.饮食调理不足：尽管医生已经告知王要避免辛辣食物，但是在现实生活中，患者可能还是会经常摄入刺激性的食物。
需要医护人员再次强调饮食调理的重要性，帮助患者建立健康的饮食习惯。
3.压疮防治不完善：由于王长期卧床，容易出现压疮。
胃镜室疑难病例讨论记录范文
胃镜室疑难病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：胃镜室办公室。
参与人员：胃镜室李医生、王医生、张护士，消化内科赵主任等。
一、病例介绍（李医生）今天咱讨论个有点棘手的病例哈。
患者是个55岁的男性，姓陈。
他呢，是因为反复的上腹部疼痛来咱们这儿做胃镜检查的。
这老陈啊，他这个疼可有日子了，大概断断续续持续了半年多。
之前在别的小诊所也看过，吃了不少胃药，什么奥美拉唑之类的，就是不见好。
我给他做胃镜的时候就觉得不太对劲。
胃窦部黏膜看着是那种粗糙不平的，还有一些不规则的小隆起，局部黏膜颜色也有点发白。
我当时就取了几块组织送去病理检查了。
不过单从胃镜下的这个表现来看，真是不好判断到底是啥毛病。
这就像是你看到一个蒙着面纱的人，只知道个大概轮廓，却看不清脸长啥样。
二、初步诊断分析（王医生）我觉得这个病例啊，首先得考虑胃癌的可能。
毕竟胃窦部这种黏膜的改变，还有那些小隆起，都是比较可疑的表现。
但是呢，也不能这么草率就下结论。
像一些比较少见的胃部疾病，比如说胃淋巴瘤，它有时候在胃镜下的表现和胃癌也有点相似，都可能出现黏膜的这种不平整和隆起。
还有一种可能就是胃部的真菌感染，不过这种情况相对来说比较少见，但是咱们也不能完全排除。
这就好比是在一群嫌疑人里面找真正的罪犯，看着有几个特别像的，但又不敢轻易指认。
三、病理结果探讨（赵主任）病理结果出来了一部分，还不是特别明确。
目前能看到有一些细胞的异型性，但是还不足以确诊为胃癌。
这就很让人头疼了，就像你拼图拼到一半，发现有些关键的小块怎么也找不到合适的位置。
我又仔细看了看胃镜的图片，从这个黏膜的形态来看，虽然胃癌的可能性比较大，但是咱们还是得谨慎。
要是误诊了，那对患者来说可就是天大的事儿。
咱们可以考虑再取一次病理，而且取的部位要更精准一点。
这就像是再去仔细搜搜嫌疑犯可能藏匿证据的地方，说不定就能找到关键的线索。
另外，我觉得咱们也得结合患者的一些其他情况。
比如说他有没有幽门螺杆菌感染啊？这个细菌和很多胃部疾病都有关系。
消化内科护理个案
消化内科护理个案【患者根本信息】姓名：赖XX 年龄：92岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：宗教籍贯：广东省广州市住院号：0410182入院日期: 202-10-20 07:10入院诊断：1.左肱骨外科骨折 2.高血压 3.糖尿病科室：2021-10-20至2021年10月25日骨一科2021年10月26日至2021年11月04 消化内科转科科别：2021年10月26日转消化内科2021年11月05转骨一科【主诉】跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。
【现病史】患者于2021年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时〞收住我院骨科。
既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190mmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔〞降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。
入院后予完善术前准备，于2021年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术〞，术程顺利。
患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml，考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗，与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。
术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。
转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳睡眠可，小便正常。
体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆，无压痛反跳痛。
双下肢无浮肿。
左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。
转科诊断：1.消化道出血查因：急性胃炎？2.高血压病3级极高危组3.2型糖尿病4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后【既往史】既往患“高血压、糖尿病〞多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素〞治疗，病情控制稳定；传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。
否认输血史。
预防接种史：按规定。
【个人史】出生于本市，生长于本市。
消化内科实习典型病例
第一节胃炎和消化性溃疡病例1病例摘要患者，×××，男，40岁，汉族。
患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。
2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。
手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。
近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。
患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。
病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率78次/分，律齐无杂音。
腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。
剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。
生理反射存在，病理反射未引出。
问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？参考答案1诊断十二指肠球部溃疡。
（duodenal ulcer,DU),2 诊断依据：1）男，40岁，汉族。
患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。
2）2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。
3）查体：腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。
剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。
4 鉴别诊断①慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。
②胃癌：病情进行性加重，表现为食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。
便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。
3 进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。
5治疗方案（1）首先诊断是否有Hp感染。
若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予2~4周的抑酸治疗；若无 Hp感染，则使用H2受体拮抗剂或PPI制剂，DU疗程为4~6周，GU 疗程为6~8周。
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病例-2肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例病例提供：消化内科一、病例汇报：患者：徐某性别：男年龄：34岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江西省宜春职业：销售1.主诉：反复呕血、黑便2年余，再发1天2.现病史：患者2年余来无明显诱因出现反复呕血、黑便，具体次数及量不详，当时曾于深圳市第二人民医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，予对症处理后好转，未行规律治疗，此后仍有反复出现呕血、黑便，性质基本同前，2012年2月曾于当地医院就诊并行胃镜检查示食管静脉曲张，并予行内镜下食管静脉曲张套扎治疗，术程顺利，术后仍有反复呕血、黑便，具体不详，未再行规律诊治。
昨日无明显诱因再次出现呕吐鲜红色血液，量较多，具体不详，伴排暗红色血便，具体次数及量不详，遂于深圳市中医院就诊，予止血、制酸、输血浆等治疗，今日未再有呕血，排暗红色血便数次，具体次数及量不详，伴神志不清，呼之可应，为行进一步诊治，转来我院，收入我科。
患者此次起病以来精神、睡眠、食欲差，无尿频、尿急、排尿困难，尿量正常，近期体重无明显变化。
3.既往史：2013年1月于深圳市中医院诊断为“2型糖尿病、甲状腺功能减退症”，未规律治疗。
否认药物过敏，有输血史。
4.入院查体：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。
慢病面容，有蜘蛛痣，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=5mm，对光反射欠灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分。
5.入院诊断：消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？电解质紊乱乙肝后肝硬化失代偿期肝性脑病2型糖尿病甲状腺功能减退症二、诊疗经过：2013-05-0815:00由急诊送入消化内科病房，入院时神志不清，呼之可应，不能正确应答，瞳孔扩大，对光反射欠灵敏，监测生命体征：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。
患者病情较重，书面告病重。
并予行三腔二囊管压迫止血治疗，胃囊充气200ml，食道囊充气80ml，持续牵引，胃管抽处暗红色血性液约1000ml，后予生理盐水反复冲洗，抽出淡红色液体，并予留置右侧股静脉深静脉置管，予继续输血、血浆纠正贫血及凝血功能、奥曲肽降门脉压、制酸、护肝、补液、利尿、抗炎、留置导尿、吸氧等对症支持治疗，持续心电监护，并备红悬液800ml，新鲜冰冻血浆800ml，冷沉淀10u。
白醋及乳果糖交替灌肠，乳果糖胃管内注入5%GS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g静滴，5%碳酸氢钠 250ml，20%甘露醇 125ml静滴，NS 250ml+多巴胺80mg静滴。
2013-05-09患者神志较前好转，呼之可应答，应答欠切题，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。
凝血功能较前稍好转，仍有PT、APTT明显延长，FIB降低，血常规示HGB60g/l，继续白醋灌肠（灌肠肛管使用导尿管代替），三腔二囊管引流为黄绿色液，放松食道囊充气，放松牵引。
间中夹闭尿管。
2013-05-10患者清醒，阴囊及全身肿胀明显。
阴囊皮肤菲薄发亮，直径约30CM，使用护肤粉外喷。
气垫2013- 05-12 患者阴囊及包皮水肿明显，阴囊处用充水手套或软布垫高。
使用气垫床。
2013 05- 13 阴囊肿胀明显，阴囊下见皮肤破损。
凝血功能仍有PT、APTT明显异常，FIB 低。
神志清醒，应答切题。
拔除尿管。
2013-05-16 阴囊肿胀明显，皮肤破损，凝血功能仍明显异常，继续予输血浆、冷沉淀纠正凝血功能并予输血小板治疗，行腹腔穿刺置管治疗。
胃镜检查示：食管静脉重度曲张并行内镜下食管静脉曲张套扎治疗。
2013-05-17 阴囊肿胀较前好转，包皮水肿消失。
阴囊下见皮肤破损较前好转，拔除三腔二囊管。
2013-05-21 全身肿胀较前明显好转，阴囊基本消肿，阴囊皮肤破损痊愈。
拔除右侧股静脉置管。
2013-05-22 阴囊水肿消失，可起床轻微床边活动。
住院期间共输A+红悬液18u，血浆10900ml，冷沉淀80u，血小板6治疗量三、辅助检查：2013-05-08我院急诊查动脉血气示二氧化碳分压测定值 20.70 mmHg ，氧分压测定值170.00 mmHg ，实际碱剩余(ABE) -11.8 mmol/L ，血氨 108.00 umol/L ，乳酸 14.40 mmol/L ，电解质示钾 5.54 mmol/L ，钙 1.60 mmol/L ，二氧化碳结合力 11.8 mmol/l ，心肌酶肌酸激酶 654 U/L ，肌酸磷酸激酶同工酶活性 51.0 U/L ，超敏C-反应蛋白定量 5.72 mg/L ，凝血功能极差，测不出，降钙素原 0.33 ng/ml ，B 型钠尿钛前体pro-BNP 80.63 pg/ml 。
WBC 3.62X109/L，RBC 1.19X1012/L，血小板 13 X109/L，凝血功能示PT(测定) 18.60 秒，APTT测定 64.50 ，纤维蛋白原总量 1.11 g/L，2013-05-09血氨 86.00 umol/L，电解质示钾 3.45 mmol/L ，钙 1.81mmol/L，血红蛋白55 g/L，谷草转氨酶 265U/L，总白蛋白（PT）31.7 g/L，总胆红素88.7umol/L。
PH 7.50，碱剩余 4.20mmol/L，2013-05-10凝血功能示PT(测定) 16.40 秒，APTT测定 43.70秒，纤维蛋白原总量1.41g/L，血氨 61.00 umol/L，电解质示钾 3.20 mmol/L ，钙2.06mmol/L，血红蛋白76 g/L。
2013-05-11凝血功能示PT(测定) 17.7 秒，APTT测定 47.50秒，纤维蛋白原总量1.42g/L，电解质示钾2.93 mmol/L（已复查），钙 1.95mmol/L，血红蛋白80 g/L。
床边B超示腹腔大量积液。
2013-05-12凝血功能示PT(测定) 18.30 秒，APTT测定 48.70秒，纤维蛋白原总量1.04g/L，血氨 61.00 umol/L，电解质示钾 3.40 mmol/L ，钙 1.92mmol/L，血红蛋白81 g/L。
2013-05-14 凝血功能示PT(测定) 22.30 秒，APTT测定 51.80秒，纤维蛋白原总量1.05g/L。
2013-05-16 凝血功能示PT(测定) 17.5 秒，APTT测定 50.50秒，纤维蛋白原总量1.03g/L，血红蛋白87 g/L，谷草转氨酶 42U/L，血清白蛋白 37g/L。
血钾3.75mmol/L。
2013-05-19 凝血功能示PT(测定) 24.60 秒，APTT测定 60.60秒，纤维蛋白原总量1.14g/L，血红蛋白875g/L。
2013-05-22凝血功能示PT(测定) 21.30 秒，APTT测定 65.80秒，纤维蛋白原总量1.10g/L，电解质示钾 3.51mmol/L ，钠134.9mmol/L，钙2.19mmol/L，血红蛋白84g/L。
WBC 1.70X109/L，RBC 2.54X1012/L，血小板 13 X109/L，HGB84g/L，总胆红素117.9ummol/L，直接胆红素47umol/L。
出院前B超示：腹腔少量积液。
四、护理问题：1.组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血有关2.意识障碍：与肝性脑病有关3.出血倾向：与凝血功能障碍有关4.电解质紊乱：与食管静脉曲张破裂出血有关5.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷卧床有关6.家庭应对无效：与患者病情危重有关7.液体量过多：与肝硬化、门静脉高压、低蛋白血症有关8.知识缺乏：与不了解疾病知识有关9.焦虑：与疾病带来的不适感有关10.活动无耐力：与食管静脉曲张破裂出血有关11.营养失调：与摄入减少、丢失过多有关12.潜在并发症：感染、窒息、低血糖13.自我形象紊乱：与阴囊高度水肿有关五、护理要点：1.迅速建立多条静脉通道，快速补液，积极配合抢救。
2.严密观察患者的神志变化、瞳孔变化、生命体征、尿量，记录24小时尿量。
3.观察呕血及黑便的次数、颜色、性状、量。
4.灌肠时使用导尿管作为肛管。
5.做好三腔二囊管的护理、留置尿管的护理、腹腔引流管的护理、深静脉置管的护理，妥善固定、注意无菌操作、预防感染。
6.做好基础护理、口腔护理、尿道口护理，保持皮肤清洁干燥、使用气垫床。
7.阴囊水肿破损使用护肤粉外喷，肿胀的阴囊使用充水手套或软布垫起抬高。
8.做好安全护理、防坠床、防跌倒、使用床栏、悬挂防跌倒标识。
压疮9.观察药物的不良反应、输血反应、监测血糖。
10.给予营养支持及维持水电解质平衡。
监测血糖情况。
11.做好患者及家属的心理护理、保护好患者的隐私。
12.指导患者合理饮食。
六、讨论目的：1.如何有效防治肝性脑病？如何减轻三腔二囊管留置过程中患者的不适反应？2.对于凝血功能极差的患者，护理的重点有哪些？3.如何有效护理肝硬化失代偿期引起的重度阴囊水肿？一、①1、严密监测病情观察并记录病人的生命体征。
瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。
2、避免各种诱发因素（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。
（2）防止感染：如有感染症状出现，应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。
（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。
（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。
（5）保持大便通畅大便通畅有利于清除肠内含氮物质。
弱酸溶液灌肠．弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出．忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重．３、饮食：昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可捉步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸，芳香族氨基酸，适用于肝性脑病．显著腹水者钠量应限制在２５０mg/d水入量一般为尿量加１０００ml/d应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空．４、意识混乱病人：（１）躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床．（２）经常剪指甲，以防抓伤皮肤．（３）以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为，向其同室病友，家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人．５昏迷病人：保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧．可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能．６药物方面：遵医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及不良反映．静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现面色潮红，与呕吐等副作用．。