进一步规范恶性血液病骨髓和外周血涂片血细胞形态学检查

进一步规范恶性血液病骨髓和外周血涂片血细胞形态学检查

中国医学科学院北京协和医科大学血液病医院肖志坚 1887年，Ehrlich（德国）建立血细胞染色法，开包了血细胞分析的新纪元。20世纪20年代，经May，G1emsa及Wright等对Ehrlich的血细胞染色法进行改良后，成功建立May-Grunwald和Wright血细胞染色法后，血细胞染色法才在临床得到广泛应用。20世纪30年代前后，逐渐形成现代骨髓象检查的基本方法和报告模式。1976年，法、美、英( French-American-British，FAB)协作组在推出对急性白血病，骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)，慢性粒细胞白血病相关性疾病及慢性B，T淋巴细胞白血病等的诊断标准及修订标准时，对血细胞形态辨认和计数方法先后提出很多细化规定，从而提高了对恶性血液病诊断的准确性。2001年（第3版）和2008年（第4版）世界卫生组织(World Health Organization，WHO)颁布的<造血和淋巴组织肿瘤分类方案》中，对相关恶性血液疾病的诊断标准做出全面界定，成为国际统一的现行诊断标准。尽管2008年版以细胞形态学和组织病理学结合免疫表型、细胞／分子遗传学、生物学及临床特征的分类方法，取代FAB协作组对于恶性血液病诊断的分型标准，但外周血涂片的血细胞形态学分析依然是恶性血液病诊断、分型的基础。

这是因为，其一，关于外周血涂片的形态学描述术语的统一。最近欧洲白血病网(European leukmianet，ELN)形态学组发表的关于欧洲血细胞确认的共识报告，包括外周血涂片血细胞形态学使用的名词和确认的标准，在FAB协作组和WHO已有规定的基础上做了进一步细化，值得国内借鉴。其中，特别应引起重视的是血细胞形态学对于发育异常( dysplasia)的界定。发育异常是指血细胞形态学上异常发育，但并不与MDS同义，这一名词只能用于3个髓系系别，其他系别细胞表现相似形态学异常发育者（如淋巴细胞和浆细胞），应依照惯例冠以“不典型(atypical)”，“不典型”也适用于对肥大细胞形态学异常的描述。造血细胞发育异常可产生细胞学异常的红细胞（如异形红细胞或异常二形性红细胞组群）或异常血小板（如巨型，少颗粒或有异常颗粒）。然而，“发育异常”这一名词应限用于有核细胞；对正在接受生长因子治疗的患者，不能进行发育异常评估。

此外，中性粒细胞颗粒浓重，常是浓毒性感染所致，这种细胞在诊断MDS或确认急性髓系白血病多系发育异常时，不应计人发育异常特征定量中；在进行WHO 诊断分型时，轻微形态异常细胞不应计入发育异常细胞百分比中。

其二，关于原始细胞的定义和计数方法。原始细胞包括原粒细胞、原单核细胞和原巨核细胞。原粒细胞可分为两类：一类是无嗜天青颗粒的原粒细胞；另一类是有嗜天青颗粒的原粒细胞，包括原粒细胞Ⅱ型(<20个颗粒)和原粒细胞Ⅲ型（≥20个颗粒，但无可见高尔基区）。幼单核细胞、急性早幼粒细胞白血病的多颗粒和微颗粒（少颗粒）早幼粒细胞，M2b的异常中幼粒细胞为原始细胞等同细胞，应归人原始细胞计数。原红细胞仅在诊断纯红系白血病时，被视为原始细胞等同细胞归入原始细胞计数。不成熟单核细胞及小的发育异常巨核细胞和微巨核细胞，不是原始细胞等同细胞，不应计入原始细胞计数。

其三，原始细胞的“非红系细胞计数( nonerythroid cells count，NEC)”的正确应用。NEC是1985年FAB协作组在急性髓系白血病(acute myeloid leukemia．AML)修订诊断标准中，为鉴别AML与MDS而提出的。对骨髓有核细胞分类计数时，当红系有核细胞占骨髓有核细胞比例≥50%时，原始细胞比例应按照NEC（除去红系有核细胞及淋巴细胞和浆细胞等非造血细胞）计算，如果原始细胞比例≥20%时，则应诊断为M6，否则应诊断为MDS。然而，在进一步进行恶性血液病分型诊断时，AML是按原始细胞NEC比例，而MDS则是按原始细胞占有核细胞的比例来判定亚型的。

其四，强调指出的是，在诊断恶性血液病时，检查骨髓象应同时进地外周血涂片血细胞形态学检查，二者互相对照，可增加对血细胞形态的识别。骨髓细胞分类需计数500个细胞，外周血需计数200个细胞。骨髓与外周血涂片血细胞形态学检查的关系可分为下述4种情况。①骨髓象相似而血涂片有显著的区别：如神经细胞母细胞瘤骨髓转移时，骨髓涂片显示弥散的瘤细胞，这与急性粒细胞白血病的骨髓象十分相似，但二者血象却有显著区别。②骨髓象有显著区别而血涂片相近似：如一些急性白血病与再生障碍性贫血患者的外周血涂片，皆可显示明显白细胞及血小板减少，而二者骨髓象却有明显区别。③骨髓象大致正常而外周血涂片有显著变化（如传染性单核细胞增多症），或骨髓象有显著变化而外周血涂片大致正常（如多发性骨髓瘤、戈谢病等）。④外周血涂片是骨髓片的

继续：对急性白血病的诊断一般尚不困难，但有时确定其细胞类型却非易事，将血涂片或骨髓片反复检查，则对此会有很大帮助。因较成熟的细胞才进入血循环，故外周血涂片的细胞成熟程度通常会比骨髓好，细胞越成熟，则越容易辨认，故骨髓片不易确定类型时，可参考外周血涂片确定类型。

其五，正确认识血细胞形态学分析在恶性血液病诊断分型中有重要意义。

①血细胞形态学分析是一门经验医学。国外相关研究表明，不同阅片人对同一血细胞涂片结论的一致性一般为60%～70%。②有些诊断分型是单纯血细胞形态学不能解决的，如低增生性AMI．和MDS，“低增生性”是一骨髓活检病理概念，仅在患者造血细胞占骨髓容积低于同龄正常个体30%时，才能下“低增生性”的结论。一般而言，骨髓穿刺涂片不适合用于对癌症的诊断，当不成熟细胞呈合体性丛集分布，则提示转移癌，应报告为“不能分类细胞”，并应通过骨髓活检和适当免疫染色加以确认；淋巴细胞增殖性肿瘤的分型诊断，目前主要依据免疫表型分析。③血细胞形态学对恶性血液病的治疗策略制定提供的信息很有限，因此精确地诊断分型，尚需结合免疫表型分析、细胞遗传学、分子生物学及组织病理学等手段。