人卫第八版《诊断学》实验诊断学止血与血栓

纤维蛋白原 fibrinogen
凝血酶原 prothrombin
组织因子 tissue factor
钙离子 calcium ion
前加速因子 proaccelerin
前转变因子
因子 VIII 抗血友病因子
因子 IX 因子 X 因子 XI
血浆凝血剂酶 Chrismas因子 斯图亚特因子 Stuart因子 血浆凝血酶前质
人卫第八版《诊断学》实验 诊断学止血与血栓
止血与血栓检测
EXAMINATION OF HEMOSTASIS & THROMBOSIS
山东大学医学院 诊断学研究所 钟 宁 黄涛
CONCEPT
1.Principle of Hemostasis
2.Classification of Bleeding Disorders
ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写 ，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格 的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对 凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试 剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。ISI越接近于1.0，其检测结 果越准确。
1.3、INR：为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的 缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂 标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比 性。
INR计算：INR=PTRISI 或INR=antilog（ISI×lgPTR）
增多等
2. AT-III：A 增高：急性出血期，口服抗凝药物 减低：先天或获得性AT-III缺乏，DIC, 血栓性疾病等
（五）纤溶系统的检测
1. D二聚体（D-Dimer）
1） D-二聚体是纤维蛋白单体经 活化因子XIII交联后，再经纤溶 酶水解所产生的一种特异性降解 产物，是一个特异性的纤溶过程 标记物。 2）D-二聚体是深静脉血栓(DVT) ，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝 血(DIC)的关键指标。
因子 XII 接触因子
因子 XIII 稳定因子
•内源性凝血
•XIIa
•XIa
•IXa •VIIIa •Ca2+
•PF3
•PF3 •Xa •Ca2+ •V
a
凝血的过程
•外源性凝血
•III •VIIa •Ca2+
•IIa
•Ia
•Stable Hemostatic Plug
•XIII
Screening Tests for Coagulation Disorders
•Activation
•Thromibn, •Fibrin
•Stable Hemostatic Plug
止血的过程
（一）Blood Vessel System 1.通过神经反射使血管收缩。 2.激活血小板释放TXA2、5-HT、ET等使血管收缩。 3.分泌vWF（von Willbrand factor)、血小板激活因子PAF、
（三）凝血因子的检测
1.凝血时间测定（clotting time） 【原理】血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间 。 【临床意义】内源性凝血功能障碍 CT延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少如A、B型血友病 ；②凝血酶原减少，如严重肝病；③纤维蛋白原减少 ，如纤维蛋白原缺乏症；④应用抗凝药物；⑤纤溶亢 进；⑥循环抗凝物增加等。 CT缩短：见于高凝状态。
1.3P试验（plasma protamine paracoagulation test） 【原理】血浆中的sFM与FbDP形成复合物（SFMC)，能
够被硫酸鱼精蛋白释出，并自行聚合成纤维蛋白丝， 称为副凝试验。 【参考值】阴性 【临床意义】 1）阳性：继发性纤溶亢进。DIC时可阳性，其它组织损 伤引发的继发性纤溶亢进。 2）阴性：原发性纤溶亢进，DIC晚期。
4.血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）
【参考值】 2～4g/L
【临床意义】
1）增高：血栓前状态；糖尿病、心梗、大手 术、多发性骨髓瘤，妊高征。
2）减低：DIC，原发性纤溶亢进，严重的肝 脏疾病。
（四）抗凝物质的检测
1. 凝血酶时间（Thrombin time，TT） 【原理】受检血浆中加入足量的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。 【参考值】16～18s 【临床意义】延长见于：低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP
2.体液抗凝 1) AT-III: AT-III/Heprin →IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa 2) PC, PS：APC-IIa →Va,VIIIa 3) TFPI (tissue factor pathway inhibitor): TFPI+Va+VIIa+III
Anti Coagulation
stimulation causes stronger response within the circulation.
•Adhesion Aggregation Release
Platelet Count （PC或plt） 【参考值】（100～300）×109／L 【临床意义】 1）血小板减少：PC＜100× 109／L 。 ①血小板生成障碍：先天性、获得性原因 ②血小板破坏或消耗增多：免疫性、非免疫性原因 ③血小板分布异常 2）血小板增多：PC＞400× 109／L 。 ①原发性增多，如原发性血小板增多症； ②反应性增多，如急性感染等。
3.Laboratory Tests
•Book 1：《实验诊断学》（供八年制、七年制）P.125-153/P.104-130 •Book 2：Use and Assessment of Clinical Laboratory Results ( Lothar Thomas,2004,上海科学技术出版社）
（五）纤溶、抗纤溶系统作用： 纤溶激活物：FXIIa，IIa，t-PA、u-PA 抗纤溶：PAI, a2-AP
•纤溶激活抑制物 •纤溶激活物
止血与凝血性疾病的分类
按发病原理：
– 血管因素 – 血小板数量和质量异常 – 凝血因子异常 – 纤溶蛋白溶解亢进 – 病理性循环抗凝物质增多 –复合性因素
2.活化部分凝血活酶时间测定
(Activated Partial thromboplastin Time, APTT)
【原理】受检血浆中加入APTT试剂和Ca2＋后，观察凝固时间。 【参考值】32～43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。 【临床意义】同凝血时间（Clotting Time）测定。
2.出血时间测定（ bleeding time ，BT）
【原理】将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需 的时间。
【临床意义】 BT延长 1）血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2）血小板功能异常，血小板无力症等 3）血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4）药物，如服用乙酰水杨酸等。
（二）血小板的检测
•Intrinsic 12,11,9,8 •(aPTT-)
•Extrinsic-7 •(PT)
•Common Path (TT) •FX FXa
•Prothrombin Thrombin •Fibrinogen Fibrin
（四）Anti-coagulation system
1.细胞抗凝 单核-巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因 子。
• 2nd critical component of hemostasis • Produced in the BM through phases • 2-4µm, Younger plts larger than older ones. • No nucleus, cytoplasm light blue, red-purple granules. • Very sensitive cells, respond to minimal stimulation. Stronger
TEG® 5000 血栓弹力图仪原理
杯体震荡旋转，周期为10秒 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的
强度 系统将检测到信息进行分析
•DIC
•Disseminated Intravascular Coagulation
2、DIC的诊断试验
1）PLT < 100× 109／L
•筛
2) Fg<1.5g/L,进行性下降
选
3）PT时间延长3s以上
实 验
4）3P试验阳性
5) D-dimer, TT延长
•确 证
6）优球蛋白溶解时间缩短
实
验
出血性疾病实验室检测的选择
一期：Blood Routine，BT，CRT 二期：APTT，PT DIC的诊断 血栓前状态：APTT，PT，Fg，AT:A，
FDP，D-D
新技术和新方法
血栓弹力图
– 可在床边对患者凝血状态进行可视化检测； – 操作简便； – 标本全血、血浆均可； – 电脑自动形成报告，出结果快； – 对创伤性凝血病的识别较常规检查更敏感。
•Neural
Hemostasis
•BV Injury
•Tissue Factor
•Blood Vessel
•Platelet
•Constriction
•Activation
•Primary hemostatic plug
•Reduced •Blood flow
•Plt-Fusion
•Coagulatiห้องสมุดไป่ตู้n
3.血浆凝血酶原时间测定（Prothrombin Time , PT）
【原理】受检血浆中加入Ca2＋和组织因子，观察凝固时间。 【参考值】11～13秒，较正常对照值延长3秒以上为异常。 【临床意义】 1）PT延长见于：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏 ；②后天性缺乏，如严重肝病、DIC、VitK缺乏等。 2）PT缩短见于：DIC早期、心肌梗死等。
止血、凝血的机制
小血管、微血管(smll vessel) 血小板(platelet) 凝血系统(coagulation protein system) 抗凝系统(anticoagulation protein system) 纤溶系统(fibrinolysis system) 抗纤溶系统(antifibrinolysis system)
实验室检查
（一）血管壁的检测 CRT，BT （二）血小板的检测 PLT （三）凝血因子的检测 CT,APTT,PT （四）抗凝物质的检测 TT，AT-III （五）纤溶系统的检测 3P, D-dimer
（一）血管壁的检测
1.毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 Capillary fragility(resistance) test, CFT/CRT 【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 【临床意义】 1) 血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。 2) 血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小 板增多症。 3) von Willebrand disease,vWD。 4) Vitamin C 缺乏症、败血症等。
TXA2。 4.因子Ⅻ激活启动内源性凝血系统；因子Ⅲ释放启动外源性
凝血系统。 5.内皮细胞释放u-PA, t-PA-抗纤溶作用。
止血的过程
（二）Platelet System
No Image
（三）Coagulation System
凝血因子的命名
因子 I 因子 II 因子 III 因子 IV 因子 V 因子 VII