等级医院评审-任务分解部署-质量组

评审方法
负责小组及负责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作 及时间节点
备注
1
医疗质量管理组织 职能明确，定期研 究医疗质量管理等 相关问题，提出改 进措施，为医院决 策提供支持。
3
查阅资料： 1．查各委员会人员组成和工作职责 文件。 现场检查： 2．查近四年各委员会活动记录和整 改措施落实情况。
2
具备与医院级别、 功能相适应的医疗 质量管理体系，院 长为医疗质量管理 第一责任人。
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一级指标 （分值）
二级指标 （分值）
序号
评审项目
分值
评审要点
1. 有医疗质量管理规章制度，能够覆盖本 院医疗全过程，并及时更新完善。 2. 严格执行核心医疗制度，落实三级医师 查房、疑难病例讨论、危重病例抢救、交 接班、术前讨论、死亡病例讨论等制度。 3. 各科室或专业有“技术操作规范”、“ 诊疗指南”等文件，相关工作人员知晓并 遵循。
负责小组及负责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作 及时间节点
备注
2
建立与执行医疗质 量管理制度、操作 规范、诊疗指南。
4
3
强化“基础理论、 基本知识、基本技 能”培训与考核。
3
1．针对不同层次及专业的技术人员开展“ 三基”培训及考核，每年至少1次，培训考 核合格率100%。 2．有配套的教材、培训设施和教员，岗前 培训的必修课程包括医疗质量管理制度中 的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟 通、心肺复苏技能等。
3
查阅资料： 1．查医院质量管理组织体系结构与 1．有包括管理委员会、职能部门和科室在 组成。 内的健全的医院质量管理组织体系。 2. 查近四年医院办公会记录。 2.医院办公会定期专题研究医疗质量和安 现场检查： 全工作，组织制定持续改进方案，每年不 3. 查医院近四年实施质量管理改进 少于2次。 举措的实例和院领导参与质量改进的 实例。 1．医务部、护理部、职能部门职责明确， 具体负责医疗质量管理指导与实施工作， 对医疗、护理、医技质量承担指导、监管 、考核、评价及协调工作。 2．有制定质量管理年度计划及目标，重点 针对落实核心医疗制度开展医疗质量监管 。 3．运用质量管理指标和统计数据，定期进 行医疗质量管理分析，有具体整改措施， 每季度至少1次。 4. 开展对危重患者、围手术期管理、输血 与有创诊疗操作等医疗关键环节的追踪检 查与评估，有记录。 5．对重点病种质量实施监控。 1．科主任、护士长及具有资质人员组成科 室医疗质量与安全管理团队，开展质量控 制活动和质量持续改进工作。 2．执行医院质量与安全管理和持续改进相 关任务。 3．针对本科室质量与安全管理中存在的问 题，提出改进措施并落实。 查阅资料： 1．查机关和职能部门人员及岗位职 责。 现场检查： 2．查近四年对核心医疗制度落实的 监控分析材料。 3．查近四年运用质量管理指标和统 计数据进行医疗质量评价材料。 4. 查近四年对医疗关键环节的检查 评估材料。 5．查近四年质量持续改进的实际案 例。
评价标准（1000分）任务分解部署-质量组
一级指标 （分值） 二级指标 （分值） 序号 评审项目 分值 评审要点
1．医疗质量管理组织应当包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理与药物 治疗学委员会、医院感染管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会和护理管 理委员会等。 2．各委员会人员组成、任期与产生办法等 有明确规定。 3．各委员会每年至少召开2次会议，研究 质量管理问题，提出改进措施。
有医疗质量持续改 进方案， 职能部门 建立重点环节监控 指标。
4
查阅资料： 1．查质量管理科岗位设置及工作职 责。 1. 质量管理部门职责、权限明确，年度工 2．查质量管理科近四年年度总结和 作计划能体现质量持续改进。 下年度工作计划。 2. 有重点环节监控指标及方法，能够进行 现场检查： 多部门的质量管理协调。 3．随机抽查2名质量管理人员对其职 3. 注重过程管理、优化工作流程。 责范围及开展工作的知晓情况。 4．查近四年来注重过程管理、优化 工作流程的实例。
5
医院、职能部门、 各临床与医技科室 的质量管理人员能 够应用全面质量管 理的原理，开展持 续质量改进活动。
评百度文库方法
查阅资料： 1．查医疗质量管理制度及更新完善 情况。 现场检查： 2．查5个科室或病区核心医疗制度落 实情况。 3．抽查5名医师对核心医疗制度内容 的知晓情况。 查阅资料： 1．查医院“三基”培训制度、岗前 培训制度及培训教材。 2．查近四年培训内容及考核记录。 现场检查： 3．查岗前培训设施、场地。 4．查2个科室 “三基”培训和考核 记录。 5．查急诊科、麻醉科、重症医学科 医师、护士各1名对心肺复苏技能的 掌握情况。 查阅资料： 1．查医疗风险识别、分析、处理和 监控相关措施。 2．查近四年医疗风险防范和控制培 训计划及内容。 现场检查： 3. 查近四年医疗安全（不良）事件 分析讲评记录。 4．查医疗安全（不良）事件报告记 及处理记录。 5. 查近四年医疗纠纷及处理情况， 有无递减趋势。 现场检查： 1．查近四年医院、职能部门与科室 接受质量管理培训或教育记录。 2.查近四年医院、职能部门、临床、 医技科室开展质量持续改进活动的实 例。 3．查近四年对质量管理培训的支持 情况。 4．查医疗合作项目开展质量持续改 进活动记录。
医疗质量管 理组织（10 分） 机关和职能部门负 责组织实施医疗质 量与安全管理，全 面落实质量持续改 进方案。
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科主任全面负责科 室医疗质量管理， 执行持续改进相关 任务。
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1．查2个临床科室医疗质量和安全管 理团队组成和活动开展记录。 2．查2个临床科室针对质量与安全管 理问题的改进实例。
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医疗质量管 理与持续改 进（20分）
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建立医疗风险防范 体制，按规定报告 医疗安全（不良） 事件。
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1. 医务部、护理部为医疗风险防范和控制 的部门，定期对医疗安全隐患进行检查分 析，每季度至少1次。 2. 制定医疗风险识别、分析、处理和监控 等措施。 3. 有全院医疗风险防范和控制的培训计划 并实施，每年至少2次。 4. 有医疗安全（不良）事件与缺陷报告制 度及流程，有记录。 5. 无医疗安全（不良）事件瞒报及漏报。