等级医院评审-任务分解部署-质量组
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解随着医疗行业的发展，各级医院对自身的管理和评审也变得越来越重要。
作为三级医院的评审细则，需要对各个科室的任务进行详细的分解和说明。
本文将从三级医院评审细则的角度，对各科室任务进行具体分析。
一、内科部分1. 内科门诊任务内科门诊作为医院最基础的科室之一，其任务主要包括完成患者的初步诊断、制定治疗方案，并根据患者的病情变化进行调整。
科室需要确保与患者的沟通顺畅，提供高质量的诊疗服务。
2. 内科病房任务内科病房负责收治患者并提供长期治疗和护理服务。
该科室任务包括负责患者病情的观察、制定合理的治疗计划、监测病情变化、提供全面的护理辅助等。
同时，要确保病房环境的清洁与安全。
二、外科部分1. 外科门诊任务外科门诊是负责进行手术治疗的科室，其任务主要包括初步评估患者手术的适应症，制定手术方案，并向患者解释手术的风险与效果。
科室需要确保手术前的准备工作充分，手术操作过程的安全与专业。
2. 外科病房任务外科病房是负责术后患者的治疗与康复的科室，其任务包括监测术后患者的病情、操作创面的护理、病人营养调理和康复训练等。
同时，还需要与其他相关科室紧密合作，确保患者的安全与恢复。
三、妇产科部分1. 产科任务产科作为妇产科的重要组成部分，其任务主要包括产妇的产前评估、产程监测与辅助、顺产与剖宫产手术等。
科室需要确保高质量的分娩过程，并提供适时的新生儿护理。
2. 妇科任务妇科任务主要包括妇科门诊与妇科手术，其中门诊负责进行妇科疾病的初步诊断与治疗，手术负责进行各类妇科手术。
科室要确保门诊服务的周到与细致，手术操作的安全与规范。
四、儿科部分1. 儿科门诊任务儿科门诊是负责儿童疾病的诊疗与治疗的科室，其任务主要包括儿童常见病、多发病的诊断与治疗、疫苗接种等。
科室需要与患儿及家属进行良好的沟通，提供专业的医疗服务。
2. 儿科病房任务儿科病房负责收治住院儿童，提供专业化的护理与治疗服务。
科室的任务包括确保儿童安全与恢复、观察病情变化、与家属做好沟通等。
等级医院评审实施具体方案
医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次地医疗服务需求，卫生部于年月开始了新一轮医院评审地有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕号）、《三级综合医院评审标准实施细则（版）》及《省医院评审工作实施办法》（卫生计生通〔〕号）要求，根据省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门地评审，结合我院实际，制定本实施方案.一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量.通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次地医疗服务需求.二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作地抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终.通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平地持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门地评审.（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理地长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展.三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：副组长：领导小组下设执行小组：组长：副组长：成员：办公室设在评审办，办公室主任，办公室副主任医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室地评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组、全面负责评审三甲医院地工作指导及组织；、做好评审过程中地协调运作工作；、组织动员学习评审标准和实施细则；、组织制定迎接三甲医院评审地工作任务分解方案；、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改.（二）三级甲等医院评审办公室、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务地安排工作；、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要地对外联络工作；、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；、负责组织关于评审工作全院性地学习、培训和考试工作；、组织职能部门及科室迎评工作地督查活动，并及时提出反馈及整改建议；、督促各职能部门、科室各项迎评工作地落实；、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作地进展情况，并就特殊问题提交讨论；、负责迎评资料地收集、整理、汇编、建档工作；、完成评审领导小组交办地有关工作；、负责专家评审工作对应人员地安排.五、实施步骤迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段.（一）学习动员阶段（年月日～月日）.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性地认识..深入学习评审标准.医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中地各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训.同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行..各科主任和护士长必须掌握本科室地评审标准及专业地评审内容和评审方式..各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距..宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作地动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”地良好氛围.（二）自查初评阶段（年月日～月日）.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查..评审办要组织责任科室做好初评摸底工作.初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定.评价采用、、、四档表达方式；对“目前状况”自查档次为、、地项目，认真查找原因，按照循环地原理制定改进方案，并于月日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办.评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为、、地项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次地提升.（三）持续改进阶段（年月日～年月日）此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定地改进方案，做好持续改进工作..各责任科室要对照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，对现有地工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实..评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册.相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核..各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标地计划.要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行地创建和整改措施，并落实到人.尤其是差距较大地项目要有相应地达标措施.科室通过努力能完成地项目，要指定专人限期完成达标.科室确实无法解决地问题，要附上本科室地建议，上报评审办公室..人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员地配置，达到岗位（特种）与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符..医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标.考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识..认真落实三甲评审标准中地财务管理、后勤管理地要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好地就医环境和工作环境..信息管理科要加强医院信息管理系统建设.要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑..开展优质服务和诚信服务.相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进地计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量..各科室要认真做好资料准备工作.准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实.资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一..加强细节管理，全面提高各项工作质量.全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致地工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室地工作全面达标..评审办要组织责任科室对持续改进地情况进行督导、检查、评价.（四）模拟评审阶段（年月日～年月日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划地模拟评审，全面细化落实各项评审标准..各科室要根据评审工作地实施情况，反复组织自查自评.通过努力可以得到地档次坚决不能下调，能拿级地，绝不拿级；能拿级地绝不拿级.各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室..评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审.根据内审情况评出合格、不合格科室.对于不合格地科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改..邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在地问题和差距，限时整改..评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等地数据信息》等材料，经市卫计委审核同意后，向卫计委申报评审.（五）迎评冲刺阶段（年月日～年月日）主要任务是巩固迎评成果，迎接评审..评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理..各科室要抓紧时间进行最后地梳理和准备..各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善..评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责.如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等.六、工作要求（一）健全组织，加强领导.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实地工作责任制.医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作地领导、组织及协调工作..医院评审办公室在医院评审领导小组地领导下，负责迎接三甲医院评审地策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需地各种报表及其他相关资料..医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组.各小组要按照评审标准及职责范围地任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作地落实..各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核地力度，做好资料地收集整理、建册归档工作..各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献.（二）落实责任，分工合作迎接三甲医院评审事关全院各科室，涉及每一位职工.要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人.要签订责任书，逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力.同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角.评审档次不该下降地项目绝不允许下降，有条件获得档次提升地项目一定要争取提升，档次提升有困难地项目要尽力克服苦难争取提升.（三）责任追究，降档问责建立责任追究制度.为保证迎评工作地顺利实施，评审办要制定严格地奖惩考核办法，把评审各个阶段地工作作为一项重要内容进行考核.要实行项目评定档次下降问责制.对措施不力、落实不到位造成评审中项目评定档次下降、考核不达标地科室或个人，严格追究责任.在迎评中科室、个人地表现将作为评先、评优、晋升、职称聘用等地重要依据.（四）加大宣传，营造氛围各党支部、团支部、工会、妇委会及各科室围绕评审工作，创新形式，丰富载体，开展有实效、有促进、有意义地活动，营造人人皆知、人人参与、人人有责地全院备战、积极迎评地良好局面.（五）科学谋划，统筹兼顾以迎接三甲评审工作作为医院工作地抓手和主线，妥善处理好评审工作与医院日常工作地关系，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，统筹兼顾.。
三级综合医院评审标准实施细则任务分解
攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（201１年版)目录第一章坚持医院公益性 .......................................................................................................................................................... １一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求１二、医院内部管理机制科学规范ﻩ１三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育4ﻩ六、科研及其成果推广4ﻩ第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (5)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益8ﻩ七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 ...................................................................................................................................................................... １0一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求11ﻩ五、特殊药物的管理，提高用药安全ﻩ１1六、临床“危急值”报告制度12ﻩ七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生ﻩ１2九、妥善处理医疗安全（不良）事件13ﻩ十、患者参与医疗安全............................................................................................... 1３第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织ﻩ１4二、医疗质量管理与持续改进14ﻩ三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进16ﻩ五、住院诊疗管理与持续改进................................................................................... １7六、手术治疗管理与持续改进19ﻩ七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进ﻩ２2九、重症医学科管理与持续改进 (23)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进2ﻩ６十二、康复治疗管理与持续改进26ﻩ十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选）（未开展) ....................................... ２8十五、药事和药物使用管理与持续改进 (28)十六、临床检验管理与持续改进31ﻩ十七、病理管理与持续改进 (32)十八、医学影像管理与持续改进ﻩ３４十九、输血管理与持续改进....................................................................................... 3５二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进41ﻩ二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选)42ﻩ二十五、放射治疗管理与持续改进(可选）43ﻩ二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)。
创建等级医院领导小组及任务分解
创建等级医院领导小组及任务分解修中医字[2009] 30日XXX创建二级甲等中医医院工作实施方案医院等级评审是规范医院医疗行为、提高医院管理水平和医疗质量的有效手段。
根据省XXX《关于开展XXX评审工作的通知》和《XXX评审标准》（二、三级中医医院）的要求，为了切实有效、有计划、按步骤开展创建二级甲等中医院工作，并确保“二甲”中医医院创建一次达标验收，结合我院实际情况，特制定如下实施方案：一、指导思想以和“为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，以提高医疗质量、保障医疗安全、优化医疗服务、降低运行成本为重点，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制，实现医院又好又快发展。
二、工作目标通过应用科学的标准和指标体系实施评审，梳理医院管理流程，完善医院管理体系，规范诊疗常规，提高医院绩效，进一步提高医院的医教研水平，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，以促进医疗服务质量持续改进，给患者提供一个优质、高效、安全、便捷的医疗服务，力争本年度通过二级甲等中医医院的评审。
三、组织领导为确保创建二级甲等中医院工作的顺利有序开展，在2009年12月中旬通过评审达标，成立创建二级甲等中医院领导小组，领导小组下设创建“二甲”办公室，负责创建“二甲”日常工作（组织机构见附表）。
四、实施步骤一）宣传动员阶段（2009年9月）1、制定方案，成立创建二级甲等中医医院领导小组，组建创二甲办公室。
2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传创建二级甲等中医医院工作重要性，对创建二级甲等中医医院工作进行全面部署，统一思想，营造创建二级甲等中医医院工作良好氛围，迅速掀起创建“二甲”中医医院的。
3、全院科室与医院签订创二甲责任书。
4、认真组织全院干部职工研究《XXX评审标准》（二级中医医院），熟悉和掌握评审标准和要求。
任务层层分解，落实到科室，明确到个人，做到千斤重担人人挑，人人肩上有指标。
医院医务相关PDCA任务分解-等级医院创建
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PDCA项目任务表（医务相关）一、医院服务管理
（四）改进住院流程
接，提供连
续医疗服务
（六）维护患者权益
（七）加强投诉管理
（一）严格执行查对制度
（三）严格执行手术安全核查
（六）临床“危急值”管理
（九）医疗安全（不良）事件报告管理
三、医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织
（二）医疗质量管理与持续改进
（三）医疗技术管理
(四)临床路径管理与持续改进
(五)单病种质量管理与持续改进
（六）门诊管理与持续改进
(七)急诊管理与持续改进
(八)住院诊疗管理与持续改进
（九）手术治疗管理与持续改进
备注：此表为医务相关PDCA任务，请各科除参照本表外，需结合评审标准- 三类指标内容，以免遗漏PDCA项目。
三甲医院评审任务分解与支撑材料
三甲医院评审任务分解与支撑材料一、任务分解1.建立评审小组首先，需要组建一个评审小组，由医院的管理人员、专家、学者和相关部门的代表组成。
评审小组的主要任务是负责整个评审过程的组织、协调和执行。
2.确定评审范围评审小组需要明确评审的范围和内容，包括医疗质量与安全、管理体系、人员培训与发展、医疗设施与设备、临床服务等方面的内容。
3.收集支撑材料评审小组需要收集相关的支撑材料，包括医院的组织结构、管理制度、政策文件、质量监测报告、临床路径等。
这些材料将作为评审的依据和证明，需要充分准备和归档。
4.开展评审活动评审小组根据评审范围和内容，制定评审方案和时间表，安排专家对医院进行实地考察、访谈和观察，以了解医院的实际情况。
评审小组还需要对医院的工作人员进行匿名调查和满意度测评，获得更全面的评估结果。
5.编写评审报告在评审活动结束后，评审小组根据评审结果和发现，编写评审报告。
评审报告需要准确、客观地反映评审的结果和问题，提出改进建议和指导意见。
评审报告将作为医院改进和发展的重要依据。
二、支撑材料1.医院组织结构和管理制度这些材料包括医院的组织机构图、部门设置、岗位职责和管理制度等。
这些材料反映了医院的管理层级和决策机制，评审小组可以通过这些材料了解医院的管理结构和工作流程。
2.质量监测报告医院的质量监测报告是医院质量管理的重要依据。
这些报告包括医院的临床病例讨论、不良事件报告、手术并发症情况、医疗差错报告等。
评审小组可以通过分析这些报告，了解医院的质量控制和改进的情况。
3.临床路径和治疗指南临床路径和治疗指南是评估医院治疗质量和病人安全的重要依据。
评审小组可以通过分析医院的临床路径和治疗指南，了解医院的治疗流程和标准化程度。
4.人员培训和发展材料医院的人员培训和发展是保证医院医疗质量和服务水平的重要保障。
评审小组可以通过分析医院的培训材料、培训记录和培训计划，了解医院的人员培训和发展情况。
5.患者满意度调查患者满意度调查是对医院医疗服务质量的重要评估指标。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解1. 任务背景随着医疗行业的发展和需求的不断增长，三级医院作为医疗服务的重要组织机构，承担着重要的医疗救治和学术研究任务。
为了进一步提高医院的医疗服务质量和治疗效果，评审任务成为了医院管理的一个重要环节。
本文将对三级医院评审细则的各科室任务进行详细分解。
2. 临床科室2.1 内科内科是三级医院中最为重要的科室之一，涵盖了多个亚专科。
在评审中，内科的任务主要包括但不限于以下方面：- 完善病历记录和档案管理，确保病历的规范性和完整性。
- 提高医疗服务水平，优化内科的诊疗流程和服务质量。
- 积极参与临床研究和学术交流，提升内科的学术声誉和研究能力。
- 建立内科专科团队，完善人员培训和科研设施。
2.2 外科外科是三级医院中另一个重要的科室，也分为多个亚专科。
外科在评审中的主要任务包括但不限于以下方面：- 提高手术技术和手术质量，减少手术风险和并发症。
- 加强院内感染的控制，提高手术护理和器械消毒的质量。
- 积极参与外科学术组织和学术交流，提高外科的学术声誉和临床研究水平。
- 建立外科团队，加强人员培训和科研设施建设。
2.3 妇产科妇产科是负责妇科和产科疾病诊疗的专科科室。
在评审中，妇产科的任务主要包括但不限于以下方面：- 提高妇科和产科疾病的诊断和治疗水平，确保妇产科疾病的早期发现和治疗。
- 加强妇婴安全和危急重症救治的能力，提高妇产科的医疗服务质量。
- 积极开展社区妇产科疾病的宣教和健康教育，提升社区医疗水平。
- 建立妇产科专家团队，加强学术研究和科研设施建设。
3. 医技科室3.1 检验科检验科是三级医院中负责医学检验和病理诊断的科室。
在评审中，检验科的任务主要包括但不限于以下方面：- 加强质量控制和质量管理，确保检验结果的准确性和可靠性。
- 提高检验项目的覆盖率和诊断准确率，丰富检验科的技术和方法。
- 积极参与医学检验标准的制定和更新，推动医学检验的规范化发展。
- 建立检验科专家团队，提高学术研究和科研设施的水平。
等级医院评审实施计划方案
等级医院评审实施计划方案一、背景和目的医疗卫生事业是一项重要的民生事业，也是国民经济和社会发展的重要组成部分。
为了推进医疗卫生事业的发展，提高人民群众就医服务质量，各地纷纷进行医院等级评审工作。
本方案旨在制定一套完善的医院等级评审实施计划，以确保评审工作规范、公正、客观。
二、评审工作的组织和管理1.建立评审工作领导小组，负责全面组织、协调和管理评审工作。
2.确定评审工作的具体时间表和进度安排，并保证工作在规定时间内完成。
3.制定评审工作的具体指导文件和操作规范，明确评审标准和要求，确保评审工作的规范性和一致性。
4.明确评审工作的任务分工和责任，确保各项工作的有序进行和高效完成。
三、评审标准和要求1.依据国家和地方有关规定以及医院等级评审的相关文件，确定评审所需的标准和要求。
2.包括医院的基础设施、医疗技术水平、医务人员素质、医疗服务质量、管理水平等多个方面的评审指标。
3.根据评审指标和权重，制定评分细则和评分标准，对每个指标进行评估和打分，并综合评定医院等级。
四、评审工作的程序和方法1.评审工作采取逐级筛选的方法，先进行资格预审，然后进行现场评审，最后进行等级评定。
2.资格预审主要包括提交相关申请材料的审核和医院现场核查。
3.现场评审主要包括医院设施、设备、人员的实地考察和现场交流。
4.等级评定主要依据现场评审结果和评分情况进行综合评定，确定医院的等级。
五、评审结果和奖惩措施1.评审结果及时向评审单位和被评审医院通报，并公布于社会。
2.等级评定结果作为医院绩效考核、医院执业许可和医疗保险支付的重要依据。
3.对评定为优秀等级的医院予以表彰和奖励，对评定为不合格等级的医院予以警示和整改要求。
六、评审工作的监督和检查1.建立评审工作的监督和检查制度，确保评审工作的公正、客观和规范。
2.加强对评审人员的培训和教育，提高其评审水平和工作素质。
3.定期组织评审工作的考核和评估，及时发现问题并进行整改。
七、预算和资源保障1.确保评审工作所需的预算经费足够，并编制详细的预算表。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解-
第四章: 医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织
★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、三 基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理 医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉等 高风险技术的授权、专科技术指标360项
标准条 款的性质结果
第一章至第六章获得通过的要求
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进，各职能部门要对照评审标准细则 “建”: 制度、流程、规范、预案.......................................C “管”: 监管、督察（表格）..............................................B “写”: 分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
★临床路径与单病种管理 ★住院诊疗管理: 病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制品 与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法
对疑难危重、恶性肿瘤多学访
★手术治疗管理: 手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手 术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检 查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防 ★麻醉管理、急症科管理、ICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、疼 痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像 管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧 舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
一级医院评审任务分解
准备10份病历，主查术前检查、病情和风险评估、手术知情同意等；手术部位标示规范；手术过程的三步核查与记录。
（四）防范意外事件5分
跌倒、坠床风险评估及采取措施；醒目标识；医护人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序
（五）减少压疮发生6分
高危压疮的风险评估及采取措施；醒目标识；护理人员知晓高危压疮患者的处置及报告程序
（四）服务流程管理10分
准备4份转诊或转科病历，主查（转诊或转科）知情同意书；查交接记录。便民措施的落实
（五）基本医保服务12分
准备10份医保病历，主查“三特”及“三个目录”范围外诊疗项目，且是否事先征得参保患者的知情同意；医疗价格收费公示（电子屏幕）
（六）患者合法权益8分
准备10份归档病历，主查在实施手术、特殊检查、特殊治疗时的授权委托书
一级医院评审任务分解
项目
负责的内容及资料准备
负责人
一.基本配置(100）分
2.医院服务
（70）分
（一）预约诊疗管理4分
二个住院科室建立健全出院随访登记
（二）门诊流程管理8分
门急诊医务人员（包括医生、护士、后勤、司机等）掌握突发事件的应急预案与处理流程
（三）急诊绿色通道8分
急诊人员（医护）配备与组织，掌握急性创伤、心梗、心衰、急性脑卒中、颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程
（九）落实安全制度10分
查看资料，有建立健全全院安全保卫部署方案和管理制度及安全预警机制；查看视频监控系统，每月进行医疗安全排查。
4.医疗质量
（270）分
（一）医疗质量管理与持续改进34分
①有医院质量管理组织、架构图、质量安全会议记录；有质量与安全管理工作计划与考核方案；②科室建立质量与安全管理小组、工作方案、质量安全记录；③有临床技术操作规范和临床诊疗指南；④有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解一、科室任务分解1. 住院部1.1 分解任务一：收治患者并完成初步诊疗1.2 分解任务二：负责住院患者的日常医疗管理和护理工作1.3 分解任务三：定期进行查房、评估患者病情并制定治疗方案1.4 分解任务四：协助医务人员完成手术前后的护理工作2. 药剂科2.1 分解任务一：负责医院内药品的采购和管理2.2 分解任务二：严格执行药品的调配和配药流程2.3 分解任务三：监督医护人员正确使用药品，避免患者用药错误3. 放射科3.1 分解任务一：开展各类影像检查，如CT、MRI等3.2 分解任务二：确保设备的正常运行和影像质量3.3 分解任务三：和临床医生协作，准确解读影像结果4. 护理部4.1 分解任务一：做好患者的生活护理工作，如洗浴、更衣等4.2 分解任务二：协助医生进行各类医疗操作，保障患者安全4.3 分解任务三：定期进行患者的健康宣教工作，提高患者自我管理能力5. 手术室5.1 分解任务一：准备手术器械和设备，确保手术顺利进行5.2 分解任务二：协助医生完成手术过程，做好患者的监护工作5.3 分解任务三：手术后的清洁消毒和感染预防工作二、评审细则1. 患者满意度评价1.1 判断标准一：患者对医疗服务、护理服务的满意度调查结果1.2 判断标准二：患者对医护人员沟通技巧、仪容仪表的评价2. 医疗质量评估2.1 判断标准一：手术室内无菌操作的符合率和感染率情况2.2 判断标准二：各科室医疗技术水平和医疗质量的综合评估3. 服务流程规范性3.1 判断标准一：各科室的工作流程和操作规范是否严格执行3.2 判断标准二：药剂科药品采购和配药流程是否符合规定4. 安全管理效果4.1 判断标准一：医院内医疗事故和医源性感染的发生率4.2 判断标准二：各科室医疗设备的维护和保养情况综上所述，三级医院评审细则对各科室的工作任务进行详细分解，通过患者满意度评价、医疗质量评估、服务流程规范性和安全管理效果等多个方面加以考核，确保医院运行的顺畅和高效。
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级综合医院评审细则任务分解
三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。
1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。
任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。
（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。
（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。
任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。
（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。
（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。
3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。
任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。
（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。
（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。
4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。
任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。
（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。
医院等级评审--工作安排
(一)做好条款任务内部份工科主任、护士长按板块将本科室主责条款、配合条款、公共条款划分给科室人员并签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)。
每一个条款的责任人应充分研讨自己负责的条款，对照条款准备相关工作(对条款进行全科解读，根据该条款相关的制度、职责、流程、预案、质控指标、诊疗常规、技术规范等要求，制作 PPT)，并在科室学习培训会上组织学习(8 周内完成)。
(二)做好资料采集整理任务内部份工1.资料内容：各科室资料内容请按照任务板块以文件夹形式归类准备。
2.各科主任、护士长结合条款分工内容将资料采集整理任务细分到每一个人，列出资料目录清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件2，本周完成)。
3.各责任人要定期检查，确保资料的完整性。
(三)做好培训任务内部份工1.培训内容：科室培训内容参见附件 3。
各科室还应参照评审标准并结合本专业诊疗指南、应知应会手册及科内其他学习要求，合理补充。
2.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将医院下发的培训任务和科室自行需要培训的内容细分到每一个人，列出培训任务清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)3.科室要统筹做好培训计划，培训任务的负责人就是培训内容的主讲人，主讲人要理清培训内容的重点、要点、难点，用简洁的语言进行宣讲，使每一个被培训人员迅速掌握。
(四)做好质控指标监测任务内部份工1.各科主任、护士长结合个人条款分工内容将本科室质控指标监测任务细分到每一个人，列出质控指标清单，分工的对应责任人、科室主任(护士长)签字确认。
(临床医技科室见附件 1，行管后勤科室见附件 2，本周完成)2.每一个质控指标监测责任人定期采集质控指标监测数据，做好相关记录(台账、评价分析、持续改进)。
(五)做好质控报告/月工作例会任务内部份工1.质控报告模板：各临床、医技科室参照《医疗质量与安全持续改进报告》记录模板(评审办已下发)执行。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
三级医院评审细则各科室任务详细分解版郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准(卫生部2011年版)各科室任务分解目录1. 院办篇 (1)2. 纪检监察篇 (4)3. 党办篇 (4)4. 人事科篇 (5)5. 医务科篇 (6)6. 护理部篇 (12)7. 质控科篇 (16)8. 院感科篇 (17)9. 发展科篇 (19)10. 医保科篇 (19)11. 信息科篇 (20)12. 总务科篇 (28)13. 保卫科篇 (29)14. 财务科篇 (30)15. 核算室篇 (33)16. 药械科篇 (33)17. 检验科篇 (35)18. 病理科篇 (37)19. 放射科篇 (38)20. 介入中心篇 (39)21. 急诊科篇 (39)22. 感染科篇 (40)23. 供应室篇 (41)24. 血透室篇 (41)25. 儿科篇 (42)26. 手术室篇 (42)27. 麻醉科篇 (43)28. 高压氧室篇 (44)29. 电子胃肠镜室篇 (45)30. 各临床科室篇 (45)31. 各临床医技科室篇……………………………………………………48 2(院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(六)控制公立医院特需服务规模。
(责任部门:院办)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办)。
四、应急管理(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。
(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力(牵头部门:院办)。
医院等级评审工作实施方案
弋阳县人民医院第一分院等级评审工作实施方案为进一步贯彻落实2011年省卫生厅医政工作重点，全面启动我院等级评审工作，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务为主题”的医院管理年活动，根据《医疗机构管理条例》、《江西省医院等级评审管理办法》和《上饶市一级医院评审工作实施方案》，结合我院工作实际，特制定我院等级评审实施方案。
一、目标：创建一级综合医院。
二、指导思想以医院等级评审为契机，坚持“以病人为中心”的服务理念，加强内部管理，转变服务观念，规范医疗行为，提高医疗服务，保障医疗安全，降低医疗费用，促进医院科学化、规范化、标准化建设。
通过分阶段、抓重点、层层落实任务，按期、按要求完成医院评审目标。
三、工作重点要求（一）医院服务与管理：认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。
加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。
加强医院医德医风建设。
不断改善就医环境。
强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。
尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理。
执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2、建立健全院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
医院关键性服务流程合理、适宜。
平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。
3、医院人力资源配置合理。
加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。
建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息。
7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。
严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
等级医院评审实施具体方案
医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次地医疗服务需求，卫生部于年月开始了新一轮医院评审地有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕号）、《三级综合医院评审标准实施细则（版）》及《省医院评审工作实施办法》（卫生计生通〔〕号）要求，根据省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门地评审，结合我院实际，制定本实施方案•一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量.通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次地医疗服务需求.b5E2R二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作地抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平地持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门地评审.（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理地长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展.plEan三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：副组长：领导小组下设执行小组：组长：副组长：成员：办公室设在评审办，办公室主任，办公室副主任医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室地评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组、全面负责评审三甲医院地工作指导及组织；、做好评审过程中地协调运作工作；、组织动员学习评审标准和实施细则；、组织制定迎接三甲医院评审地工作任务分解方案；、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改•（二）三级甲等医院评审办公室、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务地安排工作；DXDiT、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要地对外联络工作；、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；、负责组织关于评审工作全院性地学习、培训和考试工作；、组织职能部门及科室迎评工作地督查活动，并及时提出反馈及整改建议；、督促各职能部门、科室各项迎评工作地落实；、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作地进展情况，并就特殊问题提交讨论；、负责迎评资料地收集、整理、汇编、建档工作；、完成评审领导小组交办地有关工作；、负责专家评审工作对应人员地安排•五、实施步骤迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段.（一）学习动员阶段（年月日〜月日）.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性地认识..深入学习评审标准.医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中地各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训.同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行..各科主任和护士长必须掌握本科室地评审标准及专业地评审内容和评审方式..各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距..宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作地动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”地良好氛围•（二）自查初评阶段（年月日〜月日）.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查..评审办要组织责任科室做好初评摸底工作.初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定. 评价采用、、、四档表达方式；对“目前状况”自查档次为、、地项目，认真查找原因，按照循环地原理制定改进方案，并于月日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办•评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为、、地项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次地提升•（三）持续改进阶段（年月日〜年月日）此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定地改进方案，做好持续改进工作..各责任科室要对照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，对现有地工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实..评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册.相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核..各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标地计划.要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行地创建和整改措施，并落实到人•尤其是差距较大地项目要有相应地达标措施•科室通过努力能完成地项目，要指定专人限期完成达标•科室确实无法解决地问题，要附上本科室地建议，上报评审办公室..人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员地配置，达到岗位（特种）与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符•.医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标.考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识.认真落实三甲评审标准中地财务管理、后勤管理地要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好地就医环境和工作环境••信息管理科要加强医院信息管理系统建设•要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑..开展优质服务和诚信服务•相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进地计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量..各科室要认真做好资料准备工作•准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实•资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一..加强细节管理，全面提高各项工作质量.全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致地工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室地工作全面达标..评审办要组织责任科室对持续改进地情况进行督导、检查、评价•（四）模拟评审阶段（年月日〜年月日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划地模拟评审，全面细化落实各项评审标准•.各科室要根据评审工作地实施情况，反复组织自查自评.通过努力可以得到地档次坚决不能下调，能拿级地，绝不拿级；能拿级地绝不拿级.各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室•.评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审.根据内审情况评出合格、不合格科室.对于不合格地科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改•.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在地问题和差距，限时整改..评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等地数据信息》等材料，经市卫计委审核同意后，向卫计委申报评审•（五）迎评冲刺阶段（年月日〜年月日）主要任务是巩固迎评成果，迎接评审..评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理..各科室要抓紧时间进行最后地梳理和准备..各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善•.评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责.如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等.RTCrp六、工作要求（一）健全组织，加强领导.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实地工作责任制•医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作地领导、组织及协调工作..医院评审办公室在医院评审领导小组地领导下，负责迎接三甲医院评审地策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需地各种报表及其他相关资料•.医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组.各小组要按照评审标准及职责范围地任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作地落实..各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核地力度，做好资料地收集整理、建册归档工作•.各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献.（二）落实责任，分工合作迎接三甲医院评审事关全院各科室，涉及每一位职工.要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人.要签订责任书，逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力•同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角•评审档次不该下降地项目绝不允许下降，有条件获得档次提升地项目一定要争取提升，档次提升有困难地项目要尽力克服苦难争取提升.（三）责任追究，降档问责建立责任追究制度.为保证迎评工作地顺利实施，评审办要制定严格地奖惩考核办法，把评审各个阶段地工作作为一项重要内容进行考核.要实行项目评定档次下降问责制•对措施不力、落实不到位造成评审中项目评定档次下降、考核不达标地科室或个人，严格追究责任. 在迎评中科室、个人地表现将作为评先、评优、晋升、职称聘用等地重要依据.（四）加大宣传，营造氛围各党支部、团支部、工会、妇委会及各科室围绕评审工作，创新形式，丰富载体，开展有实效、有促进、有意义地活动，营造人人皆知、人人参与、人人有责地全院备战、积极迎评地良好局面.（五）科学谋划，统筹兼顾以迎接三甲评审工作作为医院工作地抓手和主线，妥善处理好评审工作与医院日常工作地关系，把各项工作同安排、同落实、同督查, 使之相互渗透、相互促进、相得益彰，统筹兼顾.5PCzV。
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3
查阅资料： 1．查医院质量管理组织体系结构与 1．有包括管理委员会、职能部门和科室在 组成。 内的健全的医院质量管理组织体系。 2. 查近四年医院办公会记录。 2.医院办公会定期专题研究医疗质量和安 现场检查： 全工作，组织制定持续改进方案，每年不 3. 查医院近四年实施质量管理改进 少于2次。 举措的实例和院领导参与质量改进的 实例。 1．医务部、护理部、职能部门职责明确， 具体负责医疗质量管理指导与实施工作， 对医疗、护理、医技质量承担指导、监管 、考核、评价及协调工作。 2．有制定质量管理年度计划及目标，重点 针对落实核心医疗制度开展医疗质量监管 。 3．运用质量管理指标和统计数据，定期进 行医疗质量管理分析，有具体整改措施， 每季度至少1次。 4. 开展对危重患者、围手术期管理、输血 与有创诊疗操作等医疗关键环节的追踪检 查与评估，有记录。 5．对重点病种质量实施监控。 1．科主任、护士长及具有资质人员组成科 室医疗质量与安全管理团队，开展质量控 制活动和质量持续改进工作。 2．执行医院质量与安全管理和持续改进相 关任务。 3．针对本科室质量与安全管理中存在的问 题，提出改进措施并落实。 查阅资料： 1．查机关和职能部门人员及岗位职 责。 现场检查： 2．查近四年对核心医疗制度落实的 监控分析材料。 3．查近四年运用质量管理指标和统 计数据进行医疗质量评价材料。 4. 查近四年对医疗关键环节的检查 评估材料。 5．查近四年质量持续改进的实际案 例。
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一级指标 （分值）
二级指标 （分值）
序号
பைடு நூலகம்
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分值
评审要点
1. 有医疗质量管理规章制度，能够覆盖本 院医疗全过程，并及时更新完善。 2. 严格执行核心医疗制度，落实三级医师 查房、疑难病例讨论、危重病例抢救、交 接班、术前讨论、死亡病例讨论等制度。 3. 各科室或专业有“技术操作规范”、“ 诊疗指南”等文件，相关工作人员知晓并 遵循。
评审方法
负责小组及负责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作 及时间节点
备注
1
医疗质量管理组织 职能明确，定期研 究医疗质量管理等 相关问题，提出改 进措施，为医院决 策提供支持。
3
查阅资料： 1．查各委员会人员组成和工作职责 文件。 现场检查： 2．查近四年各委员会活动记录和整 改措施落实情况。
2
具备与医院级别、 功能相适应的医疗 质量管理体系，院 长为医疗质量管理 第一责任人。
医疗质量管 理组织（10 分） 机关和职能部门负 责组织实施医疗质 量与安全管理，全 面落实质量持续改 进方案。
3
2
4
科主任全面负责科 室医疗质量管理， 执行持续改进相关 任务。
2
1．查2个临床科室医疗质量和安全管 理团队组成和活动开展记录。 2．查2个临床科室针对质量与安全管 理问题的改进实例。
1
5
医院、职能部门、 各临床与医技科室 的质量管理人员能 够应用全面质量管 理的原理，开展持 续质量改进活动。
医疗质量管 理与持续改 进（20分）
4
建立医疗风险防范 体制，按规定报告 医疗安全（不良） 事件。
2
1. 医务部、护理部为医疗风险防范和控制 的部门，定期对医疗安全隐患进行检查分 析，每季度至少1次。 2. 制定医疗风险识别、分析、处理和监控 等措施。 3. 有全院医疗风险防范和控制的培训计划 并实施，每年至少2次。 4. 有医疗安全（不良）事件与缺陷报告制 度及流程，有记录。 5. 无医疗安全（不良）事件瞒报及漏报。
有医疗质量持续改 进方案， 职能部门 建立重点环节监控 指标。
4
查阅资料： 1．查质量管理科岗位设置及工作职 责。 1. 质量管理部门职责、权限明确，年度工 2．查质量管理科近四年年度总结和 作计划能体现质量持续改进。 下年度工作计划。 2. 有重点环节监控指标及方法，能够进行 现场检查： 多部门的质量管理协调。 3．随机抽查2名质量管理人员对其职 3. 注重过程管理、优化工作流程。 责范围及开展工作的知晓情况。 4．查近四年来注重过程管理、优化 工作流程的实例。
评审方法
查阅资料： 1．查医疗质量管理制度及更新完善 情况。 现场检查： 2．查5个科室或病区核心医疗制度落 实情况。 3．抽查5名医师对核心医疗制度内容 的知晓情况。 查阅资料： 1．查医院“三基”培训制度、岗前 培训制度及培训教材。 2．查近四年培训内容及考核记录。 现场检查： 3．查岗前培训设施、场地。 4．查2个科室 “三基”培训和考核 记录。 5．查急诊科、麻醉科、重症医学科 医师、护士各1名对心肺复苏技能的 掌握情况。 查阅资料： 1．查医疗风险识别、分析、处理和 监控相关措施。 2．查近四年医疗风险防范和控制培 训计划及内容。 现场检查： 3. 查近四年医疗安全（不良）事件 分析讲评记录。 4．查医疗安全（不良）事件报告记 及处理记录。 5. 查近四年医疗纠纷及处理情况， 有无递减趋势。 现场检查： 1．查近四年医院、职能部门与科室 接受质量管理培训或教育记录。 2.查近四年医院、职能部门、临床、 医技科室开展质量持续改进活动的实 例。 3．查近四年对质量管理培训的支持 情况。 4．查医疗合作项目开展质量持续改 进活动记录。
评价标准（1000分）任务分解部署-质量组
一级指标 （分值） 二级指标 （分值） 序号 评审项目 分值 评审要点
1．医疗质量管理组织应当包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理与药物 治疗学委员会、医院感染管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会和护理管 理委员会等。 2．各委员会人员组成、任期与产生办法等 有明确规定。 3．各委员会每年至少召开2次会议，研究 质量管理问题，提出改进措施。
负责小组及负责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作 及时间节点
备注
2
建立与执行医疗质 量管理制度、操作 规范、诊疗指南。
4
3
强化“基础理论、 基本知识、基本技 能”培训与考核。
3
1．针对不同层次及专业的技术人员开展“ 三基”培训及考核，每年至少1次，培训考 核合格率100%。 2．有配套的教材、培训设施和教员，岗前 培训的必修课程包括医疗质量管理制度中 的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟 通、心肺复苏技能等。