工业废弃物与危险废物调查表

工业废弃物与危险废物调查表

调查表血：

1•“危险废物”产生单位资料：

危险废物产生单位名称：

单位法人代码： ___________________ 排污许可证号：____________________

地址：

邮政编码：______________________

联络人姓名 ___________________________________________ 职位/部门：

固定电话： __________ 传真： ____________________ 手机： ___________________ 联络人E-mail : ________________

收运联系人（发运人）姓名： _________________________________________________ 收运联系电话______________________

所属行业： _____________________

公司生产主要产品品种： ____________________

公司类型：□外资；□合资；□国有；□乡镇；□集体；□私营

2.“危险废物”产生中使用的主要原料及辅料（指含危险成分物料）:

3.废弃物产生流程示意图或简单说明:

注：1）请参考工艺配方填写，合适的项目请在□上打“V”选择； 2 ）“类别”请参考《国家危险废物名录》

5.其他

请提供《环境影响评价报告表/书》中的“工艺说明与使用材料”；

(请复印附后)

能否提供危险废物成分检测报告

如果希望有专业公司集中统一处理处置，所能承担的费用：每吨_____________ 元人民币。

本人确认以上资料准确无误： ___________________________________________ （签名）；公司盖章：

填表人：______________________ 填表日期：