电子病历归档流程

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电子病历管理办法最新版

电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。

为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。

本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。

二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。

2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。

3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。

4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。

5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。

6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。

7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。

8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。

9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。

三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。

（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。

（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。

2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。

（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。

（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。

病历书写管理规定最新

病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。

电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。

2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。

3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。

同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。

5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。

归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。

对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。

三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。

- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。

- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。

2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。

- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。

- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。

无纸化病案归档方案

无纸化病案归档方案文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-无纸化病案归档的重要意义■便于管理。

形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。

■便于检索、分析和学习。

电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。

■便于还原。

病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。

■节约成本。

电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。

■便于共享。

目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。

电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。

■安全性增强。

首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。

电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据**第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行设计实施。

基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。

医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。

临床病例规范编写与归档制度

临床病例规范编写与归档制度第一章总则第一条为了规范医院的临床病例管理工作，提高病例记录质量，加强病例信息的归档和保密工作，保障医疗质量和医疗安全，特订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于本医院全部临床科室和相关人员，负责病例记录和管理工作的医务人员必需遵守本规章制度。

第三条病例规范编写与归档制度是指临床病例的记录、整理、归类、归档等相关工作，包含电子病历和纸质病历两种形式。

第二章临床病例记录第四条医务人员在接诊患者后应及时、准确地记录患者的基本信息、病史、体格检查结果、诊断情况、治疗方案、处方药物等内容，确保完整、准确。

第五条病历记录应包含以下内容： 1. 患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等； 2. 病史记录：包含既往病史、个人病史、家族病史等； 3. 体格检查结果：认真记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心电图等检查结果； 4. 辅佑襄助检查结果：如试验室检查、影像学检查、病理检查等结果； 5. 诊断与治疗计划：包含初步诊断、辨别诊断、治疗方案、手术布置等； 6. 治疗过程记录：认真记录患者的治疗过程和治疗效果； 7. 出院记录：包含出院时患者的病情、治疗效果、病愈引导等； 8. 护理记录：包含患者的护理过程记录和护理效果评估。

第六条医务人员记录病历时应注意以下要求： 1. 严禁使用患者的真实姓名或其他可以直接或间接识别个人身份的信息； 2. 应使用规范化的词汇和缩写，确保记录的准确性和可读性； 3. 严禁编辑、更改已保管的病历信息，如需更改应依照规定进行修正或注销； 4. 临床病历应当及时记录，发生的紧要医疗事件和处理结果必需在24小时内完成记录。

第七条医务人员应保持病案书写的规范，在病历上签名，并注明所在科室和日期。

第三章临床病例归档第八条医务人员应依照病历归档的要求，及时将电子病历和纸质病历有序归档，确保病历的可查阅性。

第九条电子病历归档要求： 1. 电子病历应存储在特地的电子病历系统中，确保数据安全性； 2. 要定期进行电子病历备份，并妥当保管备份数据； 3. 全部电子病历应依照病历编号和患者姓名进行归类和整理；4. 电子病历应设有日志记录，记录病历的访问、修改和查阅情况。

电子病历四大流程

上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权限→提交查询→勾选名为普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝：登陆医生模块→电子病历→病历提交→勾选提交驳回→查询注：病历修改按成后要在提交驳回中提交病历而不是在未提交选项中提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病历借阅申请→新增申请→弹出申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病历→病历提交→选择分管/科室患者→选择未提交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名为普1的病人→取消提交
注：取消提交操作必须是在病人出院后7天内且病案室未接收已提交病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态如果评分状态显示为终末评分，此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病历→病历首页→信息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进行修改，若修改联系病案室，将首页解档，驳回后方可修改。
注：首页中蓝色模块为必填模块；疾病诊断编码如果在正确的临床诊断下查不到编码，此时编码可不填
归档
病历修改，12小时以科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办质控
科室质控
终末质控
运行病历质控出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质提交
控
驳回
质控办通过
终末评分
未

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。

4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。

8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。

2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。

电子病历管理与使用制度

电子病历管理与使用制度1. 前言为了规范医院的电子病历管理与使用，提高医疗服务质量和工作效率，订立本规章制度。

本制度适用于全院范围内的电子病历信息管理和使用。

2. 电子病历管理2.1 电子病历的创建与保管1.医院规定的电子病历管理系统是全院统一的电子病历信息存储平台，全部医务人员需在该平台上创建和保管病人的电子病历。

2.医务人员在创建病人电子病历前，需进行合法授权和身份确认，并确保病人的个人信息真实准确。

3.电子病历的创建和保管应遵从数据安全与隐私保护的原则，未经授权人员不得查看、修改、复制或删除电子病历数据。

4.电子病历数据的备份应定期进行，并依照医院备份管理规定进行存储和保护。

2.2 电子病历的分类与归档1.电子病历应依照科室、病种和病人个人信息等进行分类和归档。

2.电子病历归档应遵从安全、有效、方便的原则，确保病人电子病历的长期保管和检索。

2.3 电子病历的修改与审签1.电子病历的修改需符合医疗程序和规范要求，并记录修改人和修改时间。

2.电子病历的审签应依照相应科室或医生的授权审签流程进行，确保医疗文书的真实性和合规性。

2.4 电子病历的查阅与打印1.医务人员在查阅病人电子病历前，需进行身份确认，并遵守权限管理规定，只能查阅与本身工作相关的电子病历信息。

2.电子病历的打印需严格依照需求和权限进行，未经批准不得随便打印电子病历，并应妥当保管打印的纸质文档，防止信息泄露。

3. 电子病历使用3.1 电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时应遵从医疗法律法规、伦理原则和医院相关政策规定。

2.医务人员需依据职责和权限，合理使用电子病历中的病人信息，并保证信息安全和隐私保护。

3.2 电子病历的共享和沟通1.电子病历的共享和沟通应遵从医院的相关规定和操作流程。

2.医务人员在共享和沟通电子病历时，应确保信息的安全传输和接收，并仅限于与医疗工作相关的目的。

3.3 电子病历的更新与审核1.电子病历的更新应依照相关规定和流程进行，并记录更新人和更新时间，确保电子病历的及时性和准确性。

电子病历使用相关制度

电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。

二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。

2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。

（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。

（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。

3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。

（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。

（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。

4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。

（2）电子病历备份和恢复的操作规程。

（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。

（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。

（5）电子病历安全事件的应急预案。

5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。

（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。

（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。

2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。

门诊电子病历管理规定

门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。

二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。

2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。

（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。

（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。

（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。

3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。

4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。

销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。

5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。

6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。

7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。

（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。

2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。

（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。

3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。

（2）复诊病历由复诊医师负责书写。

（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。

医疗机构病历管理最新版规定

医疗机构病历管理最新版规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员、管理人员及患者，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循“一人一档、分类保存、便于查阅”的原则。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，确保病历资料的安全、完整、真实。

3. 纸质病历保存：病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜中，病历柜应上锁，钥匙由专人保管。

4. 电子病历保存：电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，实行权限管理，确保数据安全。

5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审批后，方可按照规定程序销毁。

7. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。

8. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、有序，防止病历受损、丢失或被盗。

9. 定期检查：医院管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

10. 病历保存记录：病历保存管理人员应详细记录病历的保存、移交、销毁等情况，以备查阅。

三、病历书写1. 病历书写要求a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。

b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。

c. 及时性：医务人员应按照规定时间及时书写病历，确保病历内容的时效性。

d. 规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》。

2. 病历书写流程a. 门急诊病历：患者就诊时，接诊医师应详细询问病史、进行体格检查，根据需要开具辅助检查，并在诊疗结束后及时完成病历书写。

医疗机构病历管理规定(2024年版

医疗机构病历管理规定(2024 年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（1）病历保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。

（2）病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存，确保病历数据的一致性。

（3）病历保存环境：应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉等条件，确保病历安全。

2.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

（1）定期检查病历保存环境，发现问题及时处理。

（2）定期对病历进行整理、归档，确保病历有序存放。

（3）对病历缺失、损坏等情况，应查明原因，及时补齐或修复。

3.医疗机构应加强病历信息安全管理，防止病历信息泄露、篡改等事件发生。

（1）建立病历信息访问权限管理制度，严格控制病历信息查阅、复制、修改等操作。

（2）对病历信息进行加密存储，确保病历数据安全。

（3）定期对病历信息系统进行安全检查，发现问题及时整改。

4.医疗机构应制定病历保存应急预案，确保在突发公共卫生事件、自然灾害等情况下，病历的安全保存。

（1）建立病历备份制度，定期对病历进行备份。

（2）制定病历紧急转移、恢复等措施，确保病历在突发情况下的安全。

（3）对病历保存应急预案进行定期演练，提高应对突发事件的能力。

本规定自2024年1月1日起施行。

医疗机构应按照本规定要求，加强病历保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简写。

病案(病历)封存、启封制度[精选5]

病案（病历）封存、启封制度[精选5]一、前言为加强病案（病历）管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在明确病案封存、启封的程序和责任，规范病案保存、管理及查阅流程，保障医患双方的合法权益。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存。

医疗机构应当采取有效措施，确保病历的物理安全和信息安全。

2. 保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，可适当延长保存期限。

3. 保存方式：病历应当采用纸质和电子两种方式进行保存。

纸质病历应当放置在防潮、防虫、防尘、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行编号、登记。

电子病历应当保存在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

4. 保存场所：医疗机构应当设立专门的病案室，用于保存病历。

病案室应当具备以下条件：保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防尘、防火、防盗；配备符合国家标准的病案柜、消防设施和监控系统；实行24小时值班制度，确保病历安全。

5. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，建立病历保存管理制度，确保病历保存工作落实到位。

责任人应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。

销毁过程应当有相关人员监督，并做好销毁记录。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，不得销毁。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿。

（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔。

（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用简写、缩写。

（4）病历书写应当注明书写日期、签名及书写人姓名。

2. 书写内容（1）门急诊病历：包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

互联网医院电子病历管理制度

互联网医院电子病历管理制度一、前言随着互联网技术的不断发展，医疗服务模式也在不断创新。

互联网医院作为新型医疗服务模式，电子病历管理显得尤为重要。

为了确保患者病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，特制定本互联网医院电子病历管理制度。

二、病历保存管理1. 电子病历保存：互联网医院应采用符合国家标准的电子病历系统，对患者病历进行保存。

系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历资料的安全、可靠。

2. 保存期限：互联网医院应按照国家相关规定，对电子病历进行长期保存。

具体保存期限如下：（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。

（2）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年。

（3）涉及医疗事故、医疗损害纠纷的病历：自相关事件发生之日起，至少保存至事件解决之日后的15年。

3. 保存方式：互联网医院应采用分布式存储、多副本备份等方式，确保电子病历在存储、传输、使用等过程中的安全性和可靠性。

4. 保存环境：互联网医院应确保电子病历保存环境符合以下要求：（1）温度：15-28℃，相对湿度：40%-70%。

（2）防火、防水、防潮、防尘、防磁、防盗。

（3）定期检查存储设备，确保设备正常运行。

5. 保存监督：互联网医院应建立健全电子病历保存监督机制，对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改。

同时，应接受上级卫生行政部门对电子病历保存工作的监督检查。

6. 保存责任：互联网医院应明确电子病历保存责任人，负责电子病历的保存、备份、恢复等工作。

责任人应具备相关专业知识，确保电子病历保存工作的顺利进行。

三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，使用规范的医学术语。

（2）病历书写应清晰、工整，不得涂改、撕毁、伪造。

（3）病历书写应采用电子病历系统，确保病历的完整性、连续性。

2. 书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

医疗机构病历管理规定(标准版)

医疗机构病历管理规定(标准版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定明确了病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，旨在确保病历资料的完整性、真实性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。

纸质病历应存放于专用病历柜中，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀；电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上，确保数据安全。

3. 保存内容：包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、特殊治疗同意书等与患者诊疗相关的所有资料。

4. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档和保管工作。

责任人应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单需由责任人签字确认，并报医疗机构档案管理部门备案。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历资料的连续性和完整性。

7. 病历保密：医疗机构及其工作人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私信息。

违反规定者，将依法承担相应责任。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

各级部门应切实加强病历管理，确保患者权益，提高医疗服务质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

b. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

c. 病历内容应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

d. 病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗效果及转归等内容。

病历保管规定

病历保管规定一、前言病历保管规定是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于确保患者医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。

为加强病历管理，规范医务人员行为，保障患者权益，根据相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。

3. 保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 保存要求：（1）医疗机构应设立专门部门负责病历的保存、归档和管理工作。

（2）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。

（3）病历保存过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。

（4）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

5. 保存记录：医疗机构应建立病历保存记录，详细记录病历的保存、归档、查阅、复制等情况，以备查阅。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可予以销毁。

销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。

特殊情况需提前销毁的病历，应报请上级主管部门批准。

三、病历书写1. 书写原则：（1）及时性：病历应于患者就诊或入院后及时完成，确保病历内容的实时性。

（2）准确性：病历内容应准确反映患者的病情、诊疗过程及医务人员对患者病情的分析、判断。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病情变化等。

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范。

2. 书写要求：（1）字迹清楚、无涂改，确需修改时，应在错误处划线并在旁边注明修改日期及签名。

（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（3）病历应体现医疗质量与安全，医务人员需对患者病情进行全面评估，制定合理的诊疗计划。

四、病历归档管理1. 归档原则：（1）及时归档：患者出院后，责任医师应将病历整理完善，及时交由病案室归档。

病历资料归档系统

病历资料归档系统1. 系统概述病历资料归档系统是一款专门为医疗机构设计的资料归档和管理软件。

该系统旨在帮助医院、诊所等医疗机构高效、安全地管理和归档病历资料，提高医疗服务质量和工作效率。

通过使用本系统，医疗机构可以实现病历资料的电子化、标准化和自动化管理，方便医护人员快速查找、统计和分析病历信息，为临床决策提供有力支持。

2. 系统功能病历资料归档系统主要包括以下几个功能模块：2.1 病历资料录入医护人员可以通过系统录入患者的病历资料，包括基本信息、诊断、治疗方案、检查结果、用药记录等。

录入的病历资料应遵循国家相关医疗规范和标准，确保资料的准确性和完整性。

2.2 病历资料审核病历资料录入后，需经过相关人员审核，确保资料的准确性和合规性。

审核通过后的病历资料将进入归档流程。

2.3 病历资料归档审核通过的病历资料将自动归档，形成电子病历档案。

归档后的病历资料可进行查询、统计和分析。

2.4 病历资料查询医护人员可以通过关键词、病历号、患者姓名等多种方式查询归档后的病历资料，便于临床诊断和治疗。

2.5 病历资料统计与分析系统提供了丰富的统计和分析功能，包括病历资料的汇总、趋势分析、异常指标预警等，为医疗机构的管理和决策提供数据支持。

2.6 权限管理系统实现了严格的权限管理，根据不同角色的医护人员设置不同的操作权限，确保病历资料的安全性和保密性。

2.7 系统设置与维护系统管理员可以对系统进行设置和维护，包括用户管理、角色设置、参数配置、数据备份等。

3. 系统优势病历资料归档系统具有以下几个显著优势：1. 提高工作效率：通过电子化、自动化管理，节省了医护人员在病历资料整理、归档方面的时间，提高了工作效率。

2. 提高病历资料质量：系统遵循国家相关医疗规范和标准，确保了病历资料的准确性和完整性。

3. 方便查阅与统计：系统提供了便捷的查询、统计和分析功能，为临床诊断、治疗和科研提供有力支持。

4. 保障病历资料安全：系统采用严格的权限管理，确保病历资料的安全性和保密性。