电子病历归档流程
电子病历管理办法最新版
电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。
本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。
2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。
3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。
4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。
5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。
6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。
7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。
9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。
2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。
（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。
（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。
病历书写管理规定最新
病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。
3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。
同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。
归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。
对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。
- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。
- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。
2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。
- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。
无纸化病案归档方案
无纸化病案归档方案文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-无纸化病案归档的重要意义■便于管理。
形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。
■便于检索、分析和学习。
电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。
■便于还原。
病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。
■节约成本。
电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。
■便于共享。
目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。
电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。
■安全性增强。
首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。
电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据**第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行设计实施。
基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。
医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。
临床病例规范编写与归档制度
临床病例规范编写与归档制度第一章总则第一条为了规范医院的临床病例管理工作，提高病例记录质量，加强病例信息的归档和保密工作，保障医疗质量和医疗安全，特订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院全部临床科室和相关人员，负责病例记录和管理工作的医务人员必需遵守本规章制度。
第三条病例规范编写与归档制度是指临床病例的记录、整理、归类、归档等相关工作，包含电子病历和纸质病历两种形式。
第二章临床病例记录第四条医务人员在接诊患者后应及时、准确地记录患者的基本信息、病史、体格检查结果、诊断情况、治疗方案、处方药物等内容，确保完整、准确。
第五条病历记录应包含以下内容： 1. 患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等； 2. 病史记录：包含既往病史、个人病史、家族病史等； 3. 体格检查结果：认真记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心电图等检查结果； 4. 辅佑襄助检查结果：如试验室检查、影像学检查、病理检查等结果； 5. 诊断与治疗计划：包含初步诊断、辨别诊断、治疗方案、手术布置等； 6. 治疗过程记录：认真记录患者的治疗过程和治疗效果； 7. 出院记录：包含出院时患者的病情、治疗效果、病愈引导等； 8. 护理记录：包含患者的护理过程记录和护理效果评估。
第六条医务人员记录病历时应注意以下要求： 1. 严禁使用患者的真实姓名或其他可以直接或间接识别个人身份的信息； 2. 应使用规范化的词汇和缩写，确保记录的准确性和可读性； 3. 严禁编辑、更改已保管的病历信息，如需更改应依照规定进行修正或注销； 4. 临床病历应当及时记录，发生的紧要医疗事件和处理结果必需在24小时内完成记录。
第七条医务人员应保持病案书写的规范，在病历上签名，并注明所在科室和日期。
第三章临床病例归档第八条医务人员应依照病历归档的要求，及时将电子病历和纸质病历有序归档，确保病历的可查阅性。
第九条电子病历归档要求： 1. 电子病历应存储在特地的电子病历系统中，确保数据安全性； 2. 要定期进行电子病历备份，并妥当保管备份数据； 3. 全部电子病历应依照病历编号和患者姓名进行归类和整理；4. 电子病历应设有日志记录，记录病历的访问、修改和查阅情况。
电子病历四大流程
上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权 限→提交查询→勾选名为 普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提 交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回 中提交病历而不是在未提交选项中 提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病 历借阅申请→新增申请→弹出 申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交
注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态 如果评分状态显示为终末评分， 此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病 历→病历首页→信 息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进 行修改，若修改联 系病案室，将首页 解档，驳回后方可 修改。
注：首页中蓝色模 块为必填模块；疾 病诊断编码如果在 正确的临床诊断下 查不到编码，此时 编码可不填
归档
病历修改，12小时以 科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办 质控
科室质 控
终末质控
运行病历质控 出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质 提交
控
驳回
质控办 通过
终末评分
未
新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。
纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。
4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。
销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。
7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。
借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。
8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。
b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。
d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。
2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。
b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。
3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。
电子病历管理与使用制度
电子病历管理与使用制度1. 前言为了规范医院的电子病历管理与使用，提高医疗服务质量和工作效率，订立本规章制度。
本制度适用于全院范围内的电子病历信息管理和使用。
2. 电子病历管理2.1 电子病历的创建与保管1.医院规定的电子病历管理系统是全院统一的电子病历信息存储平台，全部医务人员需在该平台上创建和保管病人的电子病历。
2.医务人员在创建病人电子病历前，需进行合法授权和身份确认，并确保病人的个人信息真实准确。
3.电子病历的创建和保管应遵从数据安全与隐私保护的原则，未经授权人员不得查看、修改、复制或删除电子病历数据。
4.电子病历数据的备份应定期进行，并依照医院备份管理规定进行存储和保护。
2.2 电子病历的分类与归档1.电子病历应依照科室、病种和病人个人信息等进行分类和归档。
2.电子病历归档应遵从安全、有效、方便的原则，确保病人电子病历的长期保管和检索。
2.3 电子病历的修改与审签1.电子病历的修改需符合医疗程序和规范要求，并记录修改人和修改时间。
2.电子病历的审签应依照相应科室或医生的授权审签流程进行，确保医疗文书的真实性和合规性。
2.4 电子病历的查阅与打印1.医务人员在查阅病人电子病历前，需进行身份确认，并遵守权限管理规定，只能查阅与本身工作相关的电子病历信息。
2.电子病历的打印需严格依照需求和权限进行，未经批准不得随便打印电子病历，并应妥当保管打印的纸质文档，防止信息泄露。
3. 电子病历使用3.1 电子病历的合法使用1.医务人员在使用电子病历时应遵从医疗法律法规、伦理原则和医院相关政策规定。
2.医务人员需依据职责和权限，合理使用电子病历中的病人信息，并保证信息安全和隐私保护。
3.2 电子病历的共享和沟通1.电子病历的共享和沟通应遵从医院的相关规定和操作流程。
2.医务人员在共享和沟通电子病历时，应确保信息的安全传输和接收，并仅限于与医疗工作相关的目的。
3.3 电子病历的更新与审核1.电子病历的更新应依照相关规定和流程进行，并记录更新人和更新时间，确保电子病历的及时性和准确性。
电子病历使用相关制度
电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。
二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。
2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。
（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。
（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。
3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。
（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。
4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。
（2）电子病历备份和恢复的操作规程。
（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。
（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。
（5）电子病历安全事件的应急预案。
5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。
2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。
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关于我院启用住院电子病历归档程序的通知
各科室：
为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下：
1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。
2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。
3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。
附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程
一、住院电子病历归档流程
（一）合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室
3、病案室填写病历归档上架号码
（二）不合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生
3、主管医生在24h内修改并再次提交
4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室
5、病案室填写病历归档上架号码
二、归档病历修改流程：
（一）不允许修改归档病历使用范围：
病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。
（二）允许修改归档病历流程
归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。
1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）；
2、本科室主任审核签名；
3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存；
5、病案室核查通过后执行以下电子流程
5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能
修改）
5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。
5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
5.4 病案室填写病历归档上架号码
（三）不合格病历退后流程：
1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）；
2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。
3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
4、病案室填写病历归档上架号码
培训计划
从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。
培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）
培训内容：
1、合格病历电子病历归档流程
2、不合格病历电子病历归档流程
3、归档病历修改流程。