电子病历归档流程0601
电子病历四大流程
上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权 限→提交查询→勾选名为 普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提 交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回 中提交病历而不是在未提交选项中 提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病 历借阅申请→新增申请→弹出 申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交
注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态 如果评分状态显示为终末评分， 此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病 历→病历首页→信 息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进 行修改，若修改联 系病案室，将首页 解档，驳回后方可 修改。
注：首页中蓝色模 块为必填模块；疾 病诊断编码如果在 正确的临床诊断下 查不到编码，此时 编码可不填
归档
病历修改，12小时以 科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办 质控
科室质 控
终末质控
运行病历质控 出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质 提交
控
驳回
质控办 通过
终末评分
未
医院电子病历系统操作流程
在护士站看到 新开立的医嘱 内容，护士签字 确认，反馈给医 生站医嘱已确认 状态。
护士审核转抄当 天的临时医嘱及 当天和隔天的长 期医嘱（需要进 行转抄审核部分）
营养
饮食种类
——
营养
执行医嘱饮食
检验
执行检验项目 [提取检验样本]
检验
填写申请单 查看检验报告
检查
护士审核转抄当 天的临时医嘱及 当天和隔天的长 期医嘱（需要进 行转抄审核部分） 完成检查项目 确认检查部位 提取检查样本
检查
填写申请单 查看检查报告单
检查
查看申请单 [提取检查样本] 查看检查报告
手术
（临时） 手术名称 麻醉方法 [备皮] [麻醉科会诊] [术前晚清洁灌肠] [备血]
手术
手术麻醉准备 [备皮] [麻醉科会诊] [术前晚清洁灌肠] [备血] 手术护理
HIS
出院手续
死亡
下死亡医嘱 停止其他医嘱 整理病案文书 死亡讨论 报卡
患者出院/死亡
出院 病案归档
医生站
下出院医嘱 整理病案文书
护士站
执行出区医嘱 整理病案文书
HIS
出院手续
医生站 护士站
归档病案文书
档案室
审核归档病案 合格？
是
病案归 档完成
否
医生站 护士站
再整理病案文书
档案室
发回病案
是Hale Waihona Puke 病案修改医生站 护士站
诊断
初步/入院诊断 出院/死亡诊断 会诊/手术诊断 补充/(被)修正 院感/病理诊断
医嘱
护理 营养 检验/检查 转科/出院/死亡 药物/治疗 手术/输血 转床/会诊等
电子病历操作说明(一)2024
电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。
本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。
正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。
2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。
二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。
2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。
3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。
4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。
三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。
2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。
3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。
四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。
2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。
3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。
五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。
2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。
总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。
熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。
电子病历录入操作规程
电子病历录入操作规程一、背景介绍随着数字化时代的到来，传统的纸质病历已经不能满足医疗信息化的需求。
电子病历的出现，极大地提高了医疗信息管理的效率和准确性。
为了规范电子病历的录入工作，提高医疗数据的整合和利用，特制定本操作规程。
二、操作准备1. 电子病历录入系统的安装和配置；2. 硬件设备的正常运行，包括电脑、键盘、鼠标等；3. 掌握电子病历系统的基本操作方法；4. 获得合法的操作权限。
三、操作流程1. 登陆系统a. 输入用户名和密码，点击登陆按钮；b. 如果用户名或密码错误，系统会提示重新输入；c. 登陆成功后，系统将自动进入病历录入界面。
2. 新建病历a. 点击“新建病历”按钮，或选择菜单中的“新建病历”；b. 在弹出窗口中填写病历基本信息，如患者姓名、性别、年龄等；c. 点击“确定”按钮完成新建病历。
3. 填写病历内容a. 在病历窗口中选择相应的科室和对应的医生；b. 根据患者的描述和医生的诊断，录入病历内容；c. 病历内容应包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断等内容；d. 注意在适当位置插入断句或分段，以保证病历内容的整洁和易读性。
4. 保存和提交病历a. 录入病历时，系统会自动进行数据保存；b. 当完成病历填写后，点击“提交”按钮；c. 确认提交后，系统将生成电子病历，并自动关闭录入界面。
5. 修改病历a. 在病历列表中选择需要修改的病历；b. 点击“编辑”按钮，对病历内容进行修改和完善；c. 修改完成后，点击“保存”按钮；d. 如需取消修改，点击“取消”按钮。
6. 查询和打印病历a. 病历列表中，可以通过患者姓名、日期等信息进行查询；b. 选择需要查询的病历，在弹出窗口中查看病历详情；c. 如果需要打印病历，点击“打印”按钮，选择打印机进行打印。
7. 退出系统a. 在主界面点击“退出”按钮；b. 确认退出后，系统将自动关闭。
四、注意事项1. 严禁私自修改他人病历内容；2. 遵循医疗机构的病历录入规范和标准；3. 切勿泄漏患者隐私信息，确保数据的安全性；4. 操作时要注意不要疏忽或遗漏重要信息；5. 如遇到系统故障，请及时报修或联系相关技术人员。
互联网医院电子病历管理制度
互联网医院电子病历管理制度一、前言随着互联网技术的不断发展，医疗服务模式也在不断创新。
互联网医院作为新型医疗服务模式，电子病历管理显得尤为重要。
为了确保患者病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，特制定本互联网医院电子病历管理制度。
二、病历保存管理1. 电子病历保存：互联网医院应采用符合国家标准的电子病历系统，对患者病历进行保存。
系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历资料的安全、可靠。
2. 保存期限：互联网医院应按照国家相关规定，对电子病历进行长期保存。
具体保存期限如下：（1）门（急）诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。
（2）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年。
（3）涉及医疗事故、医疗损害纠纷的病历：自相关事件发生之日起，至少保存至事件解决之日后的15年。
3. 保存方式：互联网医院应采用分布式存储、多副本备份等方式，确保电子病历在存储、传输、使用等过程中的安全性和可靠性。
4. 保存环境：互联网医院应确保电子病历保存环境符合以下要求：（1）温度：15-28℃，相对湿度：40%-70%。
（2）防火、防水、防潮、防尘、防磁、防盗。
（3）定期检查存储设备，确保设备正常运行。
5. 保存监督：互联网医院应建立健全电子病历保存监督机制，对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改。
同时，应接受上级卫生行政部门对电子病历保存工作的监督检查。
6. 保存责任：互联网医院应明确电子病历保存责任人，负责电子病历的保存、备份、恢复等工作。
责任人应具备相关专业知识，确保电子病历保存工作的顺利进行。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，使用规范的医学术语。
（2）病历书写应清晰、工整，不得涂改、撕毁、伪造。
（3）病历书写应采用电子病历系统，确保病历的完整性、连续性。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者，其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于：门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内，将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中，遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育，提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制，对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查，确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术，不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核，确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料，由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交，原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好，不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨，严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案，包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练，提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时，及时启动应急预案，降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制，对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析，制定改进措施并实施。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
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电子病历归档流程0601 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
关于我院启用住院电子病历归档程序的通知
各科室：
为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下：
1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。
2、 2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。
3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。
附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程
一、住院电子病历归档流程
（一）合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室
3、病案室填写病历归档上架号码
（二）不合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生
3、主管医生在24h内修改并再次提交
4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室
5、病案室填写病历归档上架号码
二、归档病历修改流程：
（一）不允许修改归档病历使用范围：
病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。
（二）允许修改归档病历流程
归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。
1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）；
2、本科室主任审核签名；
3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存；
5、病案室核查通过后执行以下电子流程
5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）
5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。
5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
5.4 病案室填写病历归档上架号码
（三）不合格病历退后流程：
1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）；
2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。
3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
4、病案室填写病历归档上架号码
培训计划
从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。
培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）
培训内容：
1、合格病历电子病历归档流程
2、不合格病历电子病历归档流程
3、归档病历修改流程。