电子病历归档规程

关于我院启用住院电子病历归档程序的通知

各科室：

为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下：

1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。

2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。

3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。

附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程

一、住院电子病历归档流程

（一）合格病历电子病历归档流程

1、医生完成病历并提交

2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室

3、病案室填写病历归档上架号码

（二）不合格病历电子病历归档流程

1、医生完成病历并提交

2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生

3、主管医生在24h内修改并再次提交

4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室

5、病案室填写病历归档上架号码

二、归档病历修改流程：

（一）不允许修改归档病历使用范围：

病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。

（二）允许修改归档病历流程

归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。

1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）；

2、本科室主任审核签名；

3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存；

5、病案室核查通过后执行以下电子流程

5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）

5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。

5.4病案室填写病历归档上架号码

（三）不合格病历退后流程：

1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）；

2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。

3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。

4、病案室填写病历归档上架号码

培训计划

从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。

培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）

培训内容：

1、合格病历电子病历归档流程

2、不合格病历电子病历归档流程

3、归档病历修改流程