电子病历归档规程
电子病历应用管理规范全文
电子病历应用管理规范全文，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是小编给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容，欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2017年2月15日发布自2017年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：(一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
医院电子病历档案的归档
医院电子病历档案的归档随着信息化技术的快速发展，电子病历已经成为医院管理和医疗服务中必不可少的重要工具。
电子病历不仅可以方便医生记录、管理患者的病历信息，还可以提高医院的医疗服务水平，保障患者的隐私安全。
随着电子病历数量的不断增加，医院如何对电子病历进行有效的归档管理，成为了一个亟待解决的问题。
1. 电子病历归档的重要性电子病历归档管理是医院信息化建设中非常重要的一环，它关系到医院的医疗质量、患者的隐私安全和医院的管理效率。
传统的纸质病历归档方式已经不能满足医院管理的需求，而采用电子病历的归档管理可以提高归档效率，降低管理成本，保障数据的安全性和隐私性，提高信息的利用价值。
在进行电子病历归档管理时，需要遵循一些原则，以确保归档的准确性、完整性、安全性和可追溯性。
首先是原始性原则，即归档的电子病历必须是原始的，不能被篡改和修改。
其次是完整性原则，归档的电子病历必须是完整的，不能有遗漏和缺失。
再次是安全性原则，归档的电子病历必须具有严格的权限管理和数据加密措施，以保障患者隐私的安全。
最后是可追溯性原则，归档的电子病历必须具有良好的追溯性，可以对病历的修改和访问进行记录和追溯。
电子病历归档管理包括了病历的创建、归档、检索和销毁四个基本环节。
首先是病历的创建，医生在就诊过程中根据患者的病情进行病历记录，记录完成后，将病历上传至医院的信息系统中。
其次是病历的归档，医务人员对已完成的电子病历进行分类、整理和归档保存。
再次是病历的检索，当医生需要查阅患者的病历信息时，可以通过系统进行检索和查看。
最后是病历的销毁，对于已经过期和无需保存的病历，医院应当进行定期的销毁。
在进行电子病历归档管理时，可以采用一些技术手段来提高管理的效率和安全性。
首先是数字签名技术，可以用来保证归档的病历在传输和存储过程中不被篡改。
其次是数据加密技术，可以保障患者的隐私数据在传输和存储过程中不被泄露。
再次是权限管理技术，可以对病历的访问和修改进行精细化的管理。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
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电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历操作规程制度
电子病历操作规程制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院电子病历的操作和管理，提高医疗服务质量和工作效率，保护患者隐私和医疗信息安全，订立本规程。
此制度依据《中华人民共和国卫生健康委员会关于医疗机构电子病历书写管理的规范》（以下简称《规范》）等法律法规。
第二条适用范围本规程适用于医院内全部相关人员使用电子病历的操作和管理。
第三条定义1.电子病历：指由医院采用信息技术手段记录和保管患者个人诊疗信息的电子文档，包含基本信息、病史、体格检查、检验结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2.电子病历系统：指用于电子病历管理的硬件、软件系统，包含电子病历书写、存储、传输、查询和安全保护等功能。
3.电子病历操作人员：指具备操作电子病历系统相关权限的医院内职工。
第二章电子病历操作规范第四条电子病历操作权限管理1.医院应依据岗位职责，对职工的电子病历操作权限进行分类，并依照权限对人员进行授权。
2.电子病历操作权限应按需调配，未经授权人员严禁操作电子病历系统。
3.医院应定期对已授权人员的权限进行复核和调整，确保权限设置合理有效。
第五条电子病历书写规范1.电子病历应真实、准确、完整地记录个体的诊疗过程和医疗信息，不得随便删除或修改。
2.电子病历应使用规范的诊疗术语和标准化名称，不得使用简化、模糊、歧义的词语。
3.电子病历应依照时间次序进行书写，确保诊疗过程能够清楚地呈现。
第六条电子病历保管管理1.医院应建立健全电子病历数据备份制度，确保电子病历数据的安全可靠。
2.电子病历数据备份应定期进行，备份数据应分散保管在安全可靠的存储设备中，并设有权限掌控。
3.电子病历应依照国家相关规定的时限保管，并订立相应的数据销毁计划，确保个人隐私和医疗信息的保密性。
第七条电子病历安全管理1.医院应建立健全电子病历安全管理制度，确保患者个人隐私和医疗信息的安全。
2.电子病历系统的用户名和密码应严格保密，不得以任何形式泄露、透露给他人使用。
3.电子病历系统应设有用户登录日志和操作日志，记录操作人员的相关操作行为。
电子病历协调管理制度
电子病历协调管理制度第一章总则第一条为规范医院电子病历的协调管理工作，提高医院信息化水平，确保病历的准确性和可靠性，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部涉及电子病历的科室、医生、护士等相关人员。
第三条医院应配备专职人员负责电子病历系统的规划、建设、维护和管理，并定期对系统进行升级和优化。
第二章电子病历的建立与维护第四条医生应当在患者首次就诊时建立电子病历，记录患者的基本信息、病情描述、诊疗过程、医嘱等内容，并及时更新。
第五条医生在每次诊疗结束后应及时将诊疗结果录入电子病历，并核实相关信息的准确性。
第六条医生对于患者隐私和信息安全要负有责任，严禁将电子病历信息泄露给非授权人员。
第七条电子病历的维护应定期备份，确保数据的安全性和完整性。
第三章电子病历的使用与查询第八条医生在诊疗过程中应优先查询和使用电子病历，确保医疗过程的连续性和全都性。
第九条医生在使用电子病历时，应注意核对患者身份信息，以避开错误。
第十条医生在处理医疗行为后，应及时更新电子病历，记录相关信息。
第十一条患者有权查询和取得本身的电子病历，在符合法律法规和相关政策的前提下，医院应乐观搭配。
第十二条医院应确保电子病历系统的正常运行，确保医生和其他工作人员能够方便及时地查询和使用电子病历。
第四章电子病历的归档与备份第十三条医院应建立电子病历的归档制度，将电子病历归档并妥当保管。
第十四条医院应建立电子病历的备份制度，定期对电子病历进行备份，确保数据的安全和可靠。
第十五条医生在归档过程中应认真核对电子病历的完整性和准确性，并保证归档的及时性。
第五章电子病历的质量掌控第十六条医院应建立电子病历质量掌控制度，定期对电子病历进行检查和评估，提升电子病历的质量。
第十七条医生在使用电子病历时应遵守相关操作规程，确保数据的准确记录和正确处理。
第十八条医院应建立电子病历的纠错机制，对于错误或遗漏的信息，应及时进行更正和增补。
第六章电子病历的迁移与转换第十九条医院在电子病历系统升级或更换时，应确保病历数据的完整迁移或者转换。
电子病历使用相关制度
电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。
二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。
2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。
（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。
（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。
3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。
（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。
4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。
（2）电子病历备份和恢复的操作规程。
（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。
（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。
（5）电子病历安全事件的应急预案。
5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。
2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
电子病历与健康档案管理制度
电子病历与健康档案管理制度1. 背景在信息化时代的背景下，医院为提高医疗服务质量和效率，加快医疗数据的流动和共享，推行电子病历与健康档案管理成为了一项必定的选择。
基于此，本制度旨在规范医院内电子病历与健康档案的管理和使用，确保患者信息安全、便捷存储、规范使用。
2. 电子病历与健康档案管理流程2.1 电子病历的建立与存储1.患者就诊后，医院应在24小时内将其相关个人信息录入电子病历系统，并为其开立电子病历。
2.电子病历应包含患者的个人基本信息、诊断结果、医嘱、检查结果等内容，并依照时间次序进行存储，确保完整性和可追溯性。
3.医院应定期进行电子病历数据备份，并保证备份数据的安全性和可用性。
4.电子病历数据的存储应符合国家相关法律法规要求，确保患者隐私和信息安全。
2.2 电子病历的共享和沟通1.医院内不同科室之间应建立电子病历共享和沟通机制，确保患者信息的及时传递和医疗协同。
2.电子病历的共享和沟通应符合患者的知情同意，并遵守相关法律法规和伦理规范。
3.医院应确保电子病历共享和沟通的安全性，采取措施防止未授权人员取得和使用。
2.3 电子病历的查询和使用1.医务人员在使用电子病历前，应进行身份认证，并保证使用合法、合规、真实的目的，不得随便修改或删除电子病历记录。
2.患者有权通过合法渠道查询和取得本身的电子病历。
医院应供应便捷的查询渠道和操作方式。
3.医院应严格掌控电子病历查询和使用权限，仅限授权人员在工作需要范围内使用。
3. 健康档案的建立与管理3.1 健康档案的建立1.医院应为每个患者建立健康档案，包含患者的个人基本信息、既往病史、家族病史、过敏史、疫苗接种情况等。
2.健康档案的建立应由医疗团队负责，确保信息的准确性和完整性。
3.健康档案的建立过程中应严格履行患者知情同意和隐私保护的要求。
3.2 健康档案的存储和保护1.健康档案应以电子形式存储，并建立健全的数据备份和恢复机制，确保档案的安全性和可用性。
4.27.7.2电子病历文档的管理规定
4.27.7.2电子病历文档的管理规定第一篇：4.27.7.2电子病历文档的管理规定电子病历文档的管理1、医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
2、医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
3、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
4、门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
5、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
6、对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
7、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
8、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
9、医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
10、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。
11、医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。
受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
(西宁会议课件)徐锡武-《电子病历归档管理规定》解读
正式归档文件存储
暂存
基本要求
电子病历归档系统应有 独立的存储空间和存储 形式，并提供必要的文 件备份功能 设立暂存存储器，用于 存储资料不完整的病案
归档电子病历的召回
门（急）诊电子病历
归档电子病历召回
科室医生
科室副主任/护士长
已完成门（急） 诊电子病历
病案科
不提供召回 功能
归档
患者
不允许召回复印住院电子病历源自《医疗机构电子病历管理草案》
根据《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》和《病历书写 基本规范》等法律、法规和规范性文件拟定《医疗机构电子病历管理草案》
1. 《电子病历归档管理规定》 2. 《电子病历归档表格编号集》 3. 《电子病历使用管理规定》 4. 《电子病历运行质量控制要点及数据标准》 5. 《电子病历终末质量控制管理规定》 6. 《电子病历信息安全管理规定》 7. ……..
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.8. 2820.8. 28Friday, August 28, 2020
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建立电子病历归档系统
电子病历的附属信息存储
基本要求
包括电子签名、时间戳 等信息，附属信息应与 电子病历数据进行关联 ，并能够验证电子病历 数据来源的真实性、完 整性和法律效力。
建立电子病历归档系统
安全的接口
基本要求
电子病历归档系统与其 他系统之间要有安全的 接口
建立电子病历归档系统
电子病历管理规范
电子病历管理规范电子病历管理规范是指在医疗实践中，对电子病历的创建、存储、传输和使用等方面进行管理的一系列规范和制度。
以下将从病历内容、病历格式、病历存储和传输、病历使用等方面，对电子病历管理规范进行详细阐述。
一、病历内容1.病历必须真实、准确、完整。
医务人员在记录病历时必须按照医疗常规进行操作，不得随意删除、修改或捏造病历内容。
2.病历应包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访等内容，指导医生进行诊疗。
3.病历应具有时效性，医生应及时更新病历内容，确保病历记录的信息与实际情况一致。
二、病历格式1.病历应按照统一的格式进行记录，包括病人基本信息、主要症状和体征、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等。
2.病历应包含医生诊疗的过程和思路，不能仅仅是病人的描述和检查结果，应包含医生的判断和分析。
3.病历的格式应具有易读性和规范性，不得存在错别字、缺页、错页等情况。
三、病历存储和传输1.病历应进行电子存储，确保数据的安全性和完整性。
医疗机构应建立专门的服务器和数据库，对病历进行备份和保护。
2.病历的传输应采用安全的网络通信方式，确保病历信息不会被非法窃取、篡改和泄露。
3.病历的存档应按照一定的时限进行，对于久未更新的病历应进行归档，以便后续查阅和使用。
四、病历使用1.医务人员在使用病历时必须遵循医疗伦理和法律法规，确保病历的保密性和隐私性。
2.病历的查询和使用应符合权限管理制度，医务人员只能查看与其职责相关的病历内容。
3.医务人员在使用病历时应按照规定的流程和要求进行操作，不得滥用病历信息或违规获取、传播病历信息。
总之，电子病历管理规范对于提高医疗质量和保护病人利益具有重要意义。
医疗机构应加强对电子病历管理规范的宣传和培训，完善相关系统和技术手段，确保电子病历的质量和安全。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、前言随着信息技术的发展，电子病历已逐渐成为医疗机构病历管理的主要形式。
为确保电子病历的真实性、完整性、可追溯性和安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，特制定本规范。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，明确电子病历保存的责任部门、责任人、保存方式和保存期限。
2. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限不得少于30年。
3. 医疗机构应采取有效措施，确保电子病历在保存期限内真实、完整、可读、可追溯。
电子病历的保存应采用可靠的技术手段，防止数据丢失、篡改、泄露等风险。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
检查内容包括但不限于：电子病历的完整性、一致性、可读性、备份情况等。
5. 医疗机构应制定应急预案，应对可能导致的电子病历丢失、损坏等紧急情况。
应急预案应包括数据备份、恢复、紧急处理等措施。
6. 医疗机构在电子病历保存期限内，不得无故删除、修改电子病历。
确需修改时，应严格按照相关规定和程序进行，并保留修改记录。
7. 医疗机构应建立健全电子病历安全管理制度，采取身份认证、权限控制、加密传输等手段，确保电子病历在保存、传输、使用过程中的安全。
8. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、更新，确保其正常运行。
同时，加强对保存设备的管理，防止未经授权的人员接触、操作设备。
三、病历书写1. 书写原则（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。
（2）完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。
（3）及时性：病历应及时书写，确保病程记录的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循国家病历书写规范和医疗机构内部规定。
2. 书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用模糊、不确定的描述。
卫生部电子病历规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历管理规范
XXX医院电子住院病历管理暂行规定为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《XXX医院病历书写基本规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。
第二条电子住院病历建立1、电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。
电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
2、电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。
3、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。
建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
第三条电子住院病历完成时限1、电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成；死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；接班记录应当接班后24小时内完成。
患者病历与信息归档规范
患者病历与信息归档规范第一章总则第一条为了确保医院病历和患者信息的安全性、可靠性和便捷性管理，依据《医疗法》等有关法律法规，订立本规范。
第二条本规范适用于医院内全部科室、诊所以及与医院合作的其他相关机构，适用于全部医务人员、护理人员和其他涉及患者病历与信息的工作人员。
第三条医院病历和患者信息归档工作是医务人员的基本职责，各科室、诊所和相关机构要加强对医务人员的培训和管理，确保实施本规范。
第四条医院应建立健全的病历与信息管理系统，采用先进的电子病历与信息归档技术，保证病历和信息的完整、准确及时、可追溯。
第五条医院应定期进行病历与信息归档检查和评估，及时发现问题并采取相应的整改措施。
第二章患者病历归档规范第六条医院病历部门负责患者病历的归档工作，确保患者的病历能够安全保管，并合理利用。
第七条医务人员在填写患者病历时，应依照规定的格式和规范，确保病历内容详实、准确、完整，并签名确认。
医务人员在填写患者病历时，应使用黑色或蓝色的墨水笔书写，不得使用铅笔或红色墨水。
第九条医务人员应及时将患者的病历交至病历部门进行归档，归档前应检查病历是否符合规范要求。
第十条病历部门应依照医院订立的标准，对患者病历进行分类、编目和编号，确保归档的次序和有序性。
第十一条病历部门应在患者出院或转科后的72小时内完成病历的增补和归档工作，并进行质量检查。
第十二条病历部门应对已归档的病历进行保密，任何人不得擅自查阅、复制或泄露患者病历，如有需要，需经医务人员书面申请并经批准。
第十三条医院应定期进行对病历归档情况的检查和评估，确保患者病历的安全性和可靠性。
第十四条医院应订立病历保管期限和销毁规定，对于已超出保管期限的病历，应依照相关规定进行销毁，确保患者信息的安全。
第三章患者信息归档规范第十五条医院信息科负责患者信息的归档工作，确保患者的信息能够安全保管，并合理利用。
医务人员在进行信息录入时，应依照规定的格式和规范，确保信息内容详实、准确、完整，并进行及时更新。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历是指将患者的医疗信息以电子形式存储、管理和传输的系统。
电子病历管理规范旨在确保医疗机构对电子病历的管理和使用符合法律法规的要求，保护患者的隐私权和信息安全，提高医疗质量和效率。
二、适用范围本规范适用于所有医疗机构的电子病历管理工作，包括电子病历的创建、存储、访问、传输、备份和销毁等环节。
三、电子病历的创建与存储1. 医疗机构应使用合法、可靠的电子病历系统进行病历的创建和存储，确保病历的完整性和真实性。
2. 电子病历应包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、医嘱、检查结果、手术记录等内容，且应按照医学专业的标准术语进行记录。
3. 医疗机构应建立电子病历的索引和归档系统，方便对病历进行检索和管理。
4. 电子病历的存储应采用可靠的技术手段，确保数据的安全性和可用性，同时进行定期的备份和恢复测试。
四、电子病历的访问与传输1. 医疗机构应建立健全的电子病历访问权限管理制度，确保只有合法授权的医务人员才能访问电子病历。
2. 医务人员在访问电子病历时应使用个人的登录账号和密码，并定期更改密码，避免密码泄露。
3. 电子病历的传输应采用加密和安全通道等技术手段，确保数据在传输过程中不被窃取或篡改。
4. 医疗机构应建立电子病历访问日志，并定期进行审计，发现异常访问行为及时采取相应措施。
五、电子病历的备份与恢复1. 医疗机构应制定电子病历的备份策略，包括备份频率、备份介质和备份地点等，确保备份数据的完整性和可用性。
2. 备份数据应存储在安全可靠的地方，远离火灾、水灾等灾害风险。
3. 医疗机构应定期进行备份数据的恢复测试，确保备份数据的有效性和可恢复性。
六、电子病历的销毁与保密1. 医疗机构应制定电子病历的销毁管理制度，明确电子病历的保留期限和销毁程序。
2. 电子病历的销毁应采用安全可靠的方法，确保数据无法恢复。
3. 医疗机构应建立电子病历的保密制度，严格限制医务人员对患者隐私信息的访问和使用。
电子病历管理规范
三和医院电子病历管理规范1、医院由病案室设专人管理电子病历，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
2、电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
3、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
4、门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
5、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。
6、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
7、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
8、设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
9、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（4）患者授权委托的保险机构。
10、病案室工作人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。
受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（5）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
电子病历基本规范
电子病历基本规范第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
电子病历基本规范（试行）第二章要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
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关于我院启用住院电子病历归档程序的通知
各科室：
为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下：
1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。
2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。
3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。
附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程
一、住院电子病历归档流程
（一）合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室
3、病案室填写病历归档上架号码
（二）不合格病历电子病历归档流程
1、医生完成病历并提交
2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生
3、主管医生在24h内修改并再次提交
4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室
5、病案室填写病历归档上架号码
二、归档病历修改流程：
（一）不允许修改归档病历使用范围：
病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。
（二）允许修改归档病历流程
归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。
1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）；
2、本科室主任审核签名；
3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存；
5、病案室核查通过后执行以下电子流程
5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）
5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。
5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
5.4病案室填写病历归档上架号码
（三）不合格病历退后流程：
1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）；
2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。
3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。
4、病案室填写病历归档上架号码
培训计划
从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。
培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）
培训内容：
1、合格病历电子病历归档流程
2、不合格病历电子病历归档流程
3、归档病历修改流程。