新版手部开放性损伤处理原则

（五）骨、关节损伤的检查：骨折后除局部 肿痛、功能障碍外，手指有明显短缩、旋转、 成角和侧偏等畸形及异常活动。摄X片可确诊。
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急救与处理
（一）现场急救 1、止血 （1）局部加压包扎 （2）止血带止血 （3）指固有动脉压迫止血
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2、包扎 用消毒的敷料包扎伤口，也可 用干净的棉制品包扎，千万不可在伤口上涂 抹紫药水之类的药物，这样会影响医生正确 判断伤情。目的是使伤口不要再受到外界细 菌的侵入。
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（四）闭合伤口： 1.直接缝合皮肤
没有缺损或缺损很少， 可直接缝合，但切忌勉 强作张力缝合。对跨越 关节、与掌纹垂直、与 指蹼平行的直线伤口， 要作局部“Z”形皮瓣转 移，避免疤痕挛缩。
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2.游离植皮 皮肤缺损创 面的基底仍保留血运良 好的组织床，骨质、肌 腱没有裸露，可进行游 离植皮，骨质、肌腱小 片外露可用附近软组织 (肌肉、筋膜)或软组织 瓣覆盖，再行植皮，一 般以中厚皮片为好，指 腹、手掌也可用全厚皮 片。
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（1）.要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实 为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。
（2）.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入 深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循 环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切 除皮缘。
（3）.在有计划清创的同时，全面、系统检查损 伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观 察组织(如肌肉、皮肤等)的循环，以便制定全面的 手术计划。
手部开放性损伤处理 原则
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概述
骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的 四分之一，而手部开放性损伤又占手外伤总 数的三分之二。所以必须强调对复杂的急诊 手外伤的早期处理，如果早期处理正确常可 避免再做二期手术。如果损伤严重不能再早 期进行修复，也应在早期手术时尽量为晚期 修复创造条件。
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临床分类
（一）指端损伤：甲下血肿、甲床损伤、甲 根翘起、指端缺损 （二）皮肤撕脱伤 （三）挤压伤 （四）热压伤 （五）切割伤 （六）刺伤
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检查与诊断
（一）手部创口检查： 创口部位、大小、皮 肤及软组织损伤情况 等。
（二）血管损伤情况： 如桡、尺动脉损伤， 动脉损伤后血液供应 不足，肤色苍白，皮 温降低，指端瘪陷， 动脉搏动消失。
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（三）神经损伤检查
（1）桡神经损伤： 垂腕、垂指畸形，虎口区 感觉障碍。垂指主要是掌 指关节不能伸展。
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（三）具体步骤： 1. 麻醉： 手术应在完善的麻醉下进行。单指外
伤，可用指神经阻滞麻醉;伤口累及手掌、手背或多指 损伤，可作腕部神经阻滞;较大的伤口，最好在臂丛麻 醉下进行。
2.清创：清创的目的是清除伤口内的污物及异物， 去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口(不是 无菌伤口)以预防感染。一般应争取6-8小时内进行。 超过12小时，即使比较清洁的伤口，也可能发生感染。
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（2）尺神经损伤： 爪形手畸形，掌指关节过 伸，指间关节屈曲，以示 指和小指显著。
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(3)正中神经损伤： 拇指失去对掌和外展功 能，桡侧三个半手指感 觉障碍。
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（四）肌腱损伤的检查：肌腱断裂后手的休息 位姿势发生改变，屈指肌腱断裂表现该手指伸 直角度加大，而伸指肌腱断裂则表现为屈曲角 度加大。
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（三）处理损伤的组织：如条件许可，应尽可能一 期修复损伤的组织。
1.骨、关节的处理。尽量保留骨碎片，仅去除完 全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定。长斜 形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓 内固定。缝合开放的关节囊。
2.修复肌腱、神经。 3.一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响 不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供 血不足，则需修复。
3、固定 当手指发生骨折，不全离断 时，若不固定，任其随意活动就可使原来未 损伤的血管神经发生损伤。正确的方法是;用 小木板、铁皮等临时作一固定，这样还有止 痛的作用。
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4.断指如何保存与转运 为避免伤指日 后造成残废，不要随意丢弃断指并且妥善保存 断指。正确的方法是：用无菌敷料包裹断指， 外面再包塑料袋，再在袋外放一些冰块或冰糕 。转运越快越好，争取在6-8小时内能进行再植 手术。千万不可把断指侵入酒精、消毒水、盐 水等中转运，这样就破坏了断指组织结构，影 响再植的成活率。
上级医院手外专科。
2.转送途中尽量使病人平卧，将伤手放在稍 高于心脏的位置。
3.在确定无其他内脏损伤后，可应用镇静止 痛剂，减轻患者的痛苦。
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写在最后
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（二）处理原则： 1.必须对伤员进行全面的病史分析，认真检查伤
情，确定治疗方案。
2 .手外伤可能有其他重要脏器的损伤，应首先抢 救患者的生命。但同时要注意手外伤的处理。
3 . 手外伤处理要求消灭创面，防治感染，修复 重要的组织，保留手指的适当长度，早期活动伤手 和在劳动中逐步使用伤手，是恢复伤手功能的关键。
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3.皮瓣覆盖 骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。
(1)局部皮瓣 指端小面积缺损可用指端各种皮 瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎 口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状 皮瓣覆盖。
(2)邻指皮瓣 是用相邻手指背侧的皮肤形成皮 瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。
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(3)远位皮瓣 大面积裸露则需大面积的远 位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和 髂腰皮瓣等。由于显微外科的迅速发展，近 十年来不断设计出各种游离皮瓣，为手部创 面提供更多的选择。比较适用于手部的有前 臂皮瓣，隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣及腹 股沟皮瓣及足背皮瓣等，可根据具体情况选 用。
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（五）术后处Biblioteka 1.包扎手部伤口注意用纱布隔开手指，露
出指端，以便观察血运。 2.骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。
肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。 3.伤口及时止痛。 4. 抬高患肢以利消肿。 5.常规使用破伤风抗毒血清和抗生素等。
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转诊和注意事项
1.手外伤原则上应该就近治疗，但如当地没 有手外科医务人员和相应设施，应立即转送