术中术式更改知情同意书
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
手术知情同意书
昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。
知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。
病情复杂治疗效果不明显。
二、需要说明的问题：1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。
有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。
伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。
上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
脊椎手术知情同意书
脊椎手术知情同意书---根据医生对我脊椎疾病的临床分析和诊断，我了解到需要进行脊椎手术。
在决定接受手术治疗之前，我已经详细地了解了手术的目的、风险、可能的并发症以及其他可替代的治疗方法。
针对此次手术，我愿意在充分了解下签署此份脊椎手术知情同意书。
为了确保我对手术的知情同意，以下是我对此次手术的详细了解及同意：手术目的- 通过手术治疗改善脊椎疾病相关的症状- 提高我在日常生活中的生活质量手术内容- 根据医生的建议，我将接受脊椎手术，具体术式为（在此处填写具体术式）- 手术将在合适的时间和地点进行，由专业的医疗团队进行操作手术风险虽然手术是常规程序，但我清楚手术中存在一些风险，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能出现出血，需要及时止血。
2. 感染：手术后可能导致感染，需要接受抗生素治疗。
3. 麻醉风险：手术需要麻醉，可能存在麻醉反应或过敏反应的风险。
4. 神经损伤：手术过程中可能会对周围神经造成损伤，导致感觉或运动能力的减退或丧失。
5. 其他并发症：手术后可能出现不适、疼痛、肿胀等其他并发症。
手术后护理- 我了解手术之后需要进行一段时间的休养和康复，我将按照医生的建议进行。
- 手术后的康复期间，我可能需要进行药物治疗、物理治疗和定期复查。
替代治疗方法我已经了解到除手术外还有其他治疗脊椎疾病的方法，包括但不限于：- 使用药物进行控制症状和缓解疼痛；- 进行物理治疗和康复训练；- 使用保守治疗方法，如针灸、理疗等。
我已经对上述的手术目的、手术内容、手术风险和手术后护理有了充分的了解，同时我也了解到了其他可选择的替代治疗方法。
在明白这些情况的基础上，我自愿同意接受此次脊椎手术治疗，并愿意承担由此产生的风险和责任。
这是我个人意愿的表达，没有任何的强迫和欺骗。
在签署之前，我已经向主治医生提问并得到了满意的回答，并且已经阅读并理解了此份脊椎手术知情同意书的内容。
愿你能在此基础上为我提供专业、安全、有效的手术治疗。
术中术式更改履行告知规定
术中术式更改履行告知规定一、在实施手术过程中，出现了术前没有估计到的意外情况，需要改变术式，术者立即向上级医师报告，必要时上报医务科和主管院长。
二、术者亲自（或与上级医师共同）与患者家属进行沟通，详细告知术中出现的意外以及意外给患者带来的风险、现在需要采取的措施和需更改的术式、新术式可能带来的并发症等。
三、术者重新填写“手术知情同意书”、或在原“手术知情同意书”上写明需要更改的术式和新术式可能带来的并发症。
四、患者家属理解并同意手术后，在“手术知情同意书”上再次签字，方可继续手术。
五、术者按新术式继续实施手术。
六、术后术者在手术记录中要客观、详实记录。
病人入手术室基本标准一、常规检查项日l，血、尿、使常规2、m凝、凝血参数3、血牛化检查，包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、llbsAg及抗HIV、梅毒抗原等。
4、心电图、胸部X线片，疑有呼吸道梗沮者应摄颈部正、侧位X线片。
5、年龄≥60岁或长期吸烟者动脉血气分析。
6、开胸手术、慢性阻塞性肺病(COPD)行卜腹部手术者，检查肺功能和动脉血气t分析。
■、胃肠道的准备l、应常规排空胃。
以免发牛反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸入性肺炎。
2、成人术前应禁食611，禁饮4h。
3、小于6个月的小儿术前应禁食（奶）il h，禁水2h；6各月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6h，禁水3h;大十3岁的小儿术前应禁食（奶）8h，禁水3h。
二、纠正或改善病理牛理状态l、改善营养不良状态使血红蛋白高于80e/l.，血浆清蛋白高于30g/L，血小板高于8×102/L。
2、纠正脱水，电解质紊乱和酸碱平衡失调。
3、有并存疾病者，席请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉的准备。
4、合并心脏病者，席重视心脏功能的改善。
儿有心力衰竭史、心房纤颤或心脏叫喊扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药，5、长期服用0受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用与病房交接管理程序1、接患者的交接管理程序①查对病历、通知单各项是否～致。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
----------
患者签名：____________________
日期：____________________。
手术治疗知情同意书_1
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
患者知情同意管理制度
患者知情同意管理制度根据《医疗事故处理条例》的有关规定，医师在诊疗过程中要对患者履行必要的告知义务，特制定本院有关知情同意的管理制度。
一、告知的基本事项1、告知原则医务人员在医疗服务中有义务将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。
涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署《患者知情同意书》。
医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险告知应力求全面而准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。
2、被告知对象（1）对18岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的法定监护人。
（2）对神志清楚的18岁以上的患者，可以直接告诉患者本人。
也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的《委托书》。
（3）由于患者因恶性疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属或患者委托的其他被告知人，应但必须有患者本人签署的《委托书》医院只对患者授权的人进行告知。
（4）因患病等原因导致无法正确表达自己意愿的患者，可以告知患者的法定监护人或其他近亲属，但对患者无法正确表达自己意愿的情况应当做记录。
（5）对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人的，且无亲属或家属无法联系的，医院在进行到底抢救措施的同时应当迅速请示医务科及主管院长，可由主管院长或医务科负责人签字。
（6）经授权的被告知人应当确定一人为委托代理人，进行具有法律效力的签字。
3、告知方式告知方式有口头告知、书面告知、见证告知三种。
（1）口头告知包括：门诊告示、急诊告示、挂号须知、留观须知、住院须知、医保患者就诊须知等涉及诊疗流程医院单方面的书面告知内容。
（2）书面告知包括：病历记录中的病情通知书、患者各种知情同意书及有患者及家属签字的各种医疗法律文书，对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。
（3）见证告知是指：第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及家属拒绝在书面告知文字上签字的情况出现时可以适用。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
手术知情同意书
长乐南方门诊部手术知情赞同书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜伏风险和对策医生见告我手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解此手术可能发生的风险：4麻醉不测、心脑血管不测；5术中损害大血管，致使失血性休克。
6术中损害重要神经；7伤口积液、感染、裂开、延缓愈合或不愈合。
8切口味染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。
9术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10术中损害血管或神经致使出血或局部感觉麻痹。
11其余当前没法估计的风险和并发症。
12我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测。
13我理解术后假如不遵医嘱，可能影响手术成效。
特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
性别年纪病历号患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次手术的有关问题。
我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得得手术百分之百成功的承诺。
我受权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名署名日期年代日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年代日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
手术知情同意书-胆囊切除术
1、麻醉意外、呼吸心跳骤停、心脑血管意外；
2、术中，术后出血，失血性休克；
3、术中决定术式：单纯胆囊切除，必要时中转开腹手术，胆道探查,T
型管引流术；
4、术中副损伤，术后胆汁瘘，胰瘘，肠瘘等，必要时二次手术；
5、术后腹腔感染，肝下或膈下或肠间或盆腔脓肿形成；
6、术后发生肠粘连，粘连性肠梗阻，必要时二次手术；
7、术后切口感染，脂肪液化，延期愈合，切口裂开，切口疝；
8、术后尿路感染，呼吸系统感染，肺不张，肺肺栓塞；
9、术后应激性溃疡、肝、肾功能衰竭、急性左心功能衰竭、ARDS等；
10、术后胸、腹腔积液、顽固性腹水,低蛋白血症,恶液质；
11、术后发生胆道结石，需二次手术或无法手术治疗；
12、其他不可预知情形另行交代。
手术知情同意书
6、 腹腔镜手术有时因病情复杂可能术中转而开腹等。
7、 CO2气腹的并发症，如：高碳酸血症、代谢性酸中毒、肾 衰、深静脉栓塞等。
8、 手术后可能发生腹壁切口出血、腹腔内出血、胆漏或胆汁性腹膜 炎、胆管狭窄、黄疸、胆管结石、胆道感染、急性梗阻性化脓性胆 管炎、胆囊切除术后综合征、腹腔感染、腹腔内脓肿、全身感染、 肠粘连、肠梗阻、肠漏、深静脉血栓形成、肺栓塞，以及其他病情 变化，可能危及生命，必要时需再次手术。
9、 因患者营养差，切口愈合不良、感染、裂开、窦道，或术后 高热、并发肺部感染。
10. 手术后的各种引流管、造瘘管、可能发生移动、脱落、堵塞不通 等，根据具体病情需作相应处理。
11. 其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
给患者手术是一项很复杂的高风险，具有创伤性的技术工作， 手术既有治疗作用，亦有损伤作用，虽然采用各种预防措施，但仍 有发生以上情况的可能，请患者及家属慎重考虑，对手术有什么意 见，可写在下面，如同意手术请予签字。
2、 手术中可能发生大出血，失血性休克，危及生命。
3、 手术中因解剖变异，严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避 免地损伤周围及附近组织器官，如：肝脏损伤、胆道损伤、胃肠道 损伤，需对相应的器官进行修补或重建。
4、 术中根据具体探查结果决定术式，如发现为胆囊癌，无法切除胆 囊，或术后复发、转移，如发现为其他问题则根据具体情况作相应 处理。
本人签字或家属签字： （负责人签字）
与病人关系：
主管医师签字：
年月日
阿克苏市中医医院
手术知情同意书 住院号：24042
吾
合
利
姓
名Leabharlann 汗. 沙性别女年龄
各科手术知情同意书
各科手术知情同意书肛肠科术中副损伤1、肛管查肠环外括约肌深部、内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛提肌2、血管损伤3、肛管上皮损伤术后1、感染2、大出血3、水肿4、尿潴留5、疼痛6、愈合缓慢假性愈合、肉芽增生不良、特殊体质7、复发8、手术失败不排除二次手术9、肛门失禁或狭窄结石科1、麻醉意外危及生命。
2、呼吸、血压及心脑血管意外。
3、由于病人忍受性差而至手术终止。
4、术中造成输尿管黏膜撕脱输尿管穿孔及邻近器官损伤导致肾开放式手术如肾切除等等。
5、由于尿道、输尿管狭窄、迂曲及尿液浑浊或有出血致使输尿管不能到达病变部位无法碎石需行输尿管扩张内置引流术并留置双“J”管或输尿管导管。
6、由于结石移动致使术中结石被推入肾脏或镜体不能观察到结石所在的部位而无法行碎石术。
7、由于结石与输尿管壁粘连或包裹而不能行腔内碎石或不能一次完全粉碎。
8、肾内铸型结石碎石不能一次完成而需多次碎石。
9、膀胱内结石过大1.0cm过多碎石不能一次完成。
10、术中术后出血。
11、术后感染性发热。
12、术后肾功能不改善或改善不明显。
13、其他意外情况。
口腔科1、术中意外2、术中冰冻的理由3、术中可能需改变术式4、因解剖关系复杂术中可能出血管、神经、腺体组织损伤。
5、术后病情复发。
6、术后创口感染延期愈合。
骨外科1、麻醉意外。
2、心脑肺血管等意外严重致死可能。
3、骨折延迟或不愈合二次手术可能。
4、术中血管N付损伤。
5、术后并发感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎等必要时内固定物取出二次手术可能。
6、术后并发创口瘘窦道形成可能。
7、术后并发患肢感觉等功能障碍。
8、术后并发脂肪栓塞严重致死可能。
9、术后内固定物反应折断二次手术可能。
10、术后皮瓣坏死二期植皮可能。
11、手术疤痕残留。
12、术后二期内固定物取出术。
13、并发创伤性关节炎术后长期疼痛可能。
14、骨折严重粉碎手术易不能完全达到解剖复位的可能。
15、术后肌腱粘连患肢远端感觉等功能障碍手足。
妇科手术知情同意书模板
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
13)除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：
妇科手术知情同意书
xx医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC） 等；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
施行手术过程中术式变更是否应征得患者或其家属同意？
施行手术过程中术式变更是否应征得患者
或其家属同意？
医师无论在什么情况下，都应尊重患者的“知情同意”“知情选择”权。
无论是实施手术前还是在手术过程中术式变更时，都一定要充分将各种事项全面告知，在患者充分知情的情况下自主决定是否同意手术。
患者是手术利益和风险的最终承担者，只有患者在权衡风险大小和利弊得失后，才有权决定是手术还是保守治疗，是行此手术还是行彼手术。
实施手术医师应尊重病人的知情权和选择权。
患者对手术方案、风险程度、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
医师在实施手术前，由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。
如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要暂时停止手术，向患者或其亲属（或委托授权人）交代并获得签字同意后方可进行。
手术知情同意书
6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张，需要在麻醉下进行
手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
《心脏瓣膜置换手术》 知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
患者签字：________________ 签字日期：____年_____月____日
家属签字：________________ 签字日期：____年_____月____日 与患者关系：
签字地点: 谈话室 □医生办公室 □ 手术室 □其他_____
备注
注：重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时，应重新履行告知并签署知情同意书。
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
____________________________________________________________________________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
术中术式更改知情同意书
患者姓名
性 别
年 龄
科 别
住院号
床 号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患者有 ，在实施 手术过程中，发现了新的意外情况及可能给患者带来的风险：
现在需要采取的措施或需更改的术式、新术式可能带来的并发症:
患者及授权委托人知情选择
● 医生已经告知我的病人因病情变化将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险且解答了我们关于此次手术的相关问题。
患者授权委托人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者及授权委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
● 我们同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我们理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我们并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我们置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：