75岁以上老年人临床麻醉安全管理
老年人麻醉危险性探讨
老年人麻醉危险性探讨关键词老年人麻醉危险性人口老年化是当今世界的趋势，按年龄划分，目前仍以>65岁定为老年界限，65岁以上的老年人中，半数以上在死亡之前至少经受>1次手术治疗，手术就要麻醉，而麻醉包括麻醉藥物与麻醉方法，麻醉药物均为一些强的镇静药与镇痛药，老年人本身体弱，再加病理生理上的具有一定特点，手术危险性和并发症随之增大。
为了总结对老年人实施麻醉的经验，探讨为降低>65岁老年人手术麻醉危险性所选麻醉药物及麻醉方法。
通过术前认真准备，术中精心监测及及时治疗和处理，基本顺利渡过围术期。
资料与方法一般资料：本组100例中男58例，女42例，年龄65～82岁，ASA分级Ⅱ～Ⅳ级，其中腹部手术55例，上肢手术10例，下肢手术35例，所有病例术前伴有一种或2种以上心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、神经及精神系统等多种疾病。
麻醉方式的选择及用药：①术前用药：术前肌肉注射安定10mg，若有发热、心率快者可用东茛菪碱，困东茛菪碱易致兴奋、谵妄。
一般以阿托品为好，但要注意老年人青光眼多有时也要慎用。
②麻醉方式的选择：尽可能选择对生理干扰小、安全范围大、便于调节的方式，上肢手术选择臂丛麻醉，根据需要给予镇静辅助，腹部手术选择连续硬膜外麻醉，复杂手术选择静吸复合全身麻醉，下肢手术选择腰硬联合麻醉。
③药物的选择：由于老年人的生理变化、体内总水量及肌肉含量减少、脂肪增加，此比例改变明显影响药物的吸收、分布、代谢与消除，硬膜外给药以2%利多卡因20ml加0.5%的布比卡因10ml加0.9%氯化钠10ml 的混合液，以少量多次给药，腰硬联合麻醉，给予0.5%的布比卡因1.2ml，再向硬膜外多次少量给药以达到麻醉效果。
全麻组采用异丙酚、维库溴铵快速诱导，继之以静吸复合维持麻醉。
结果100例患者中6例施行全麻，其中2例因椎管内麻醉穿刺失败而改用全麻，硬膜外麻醉中8例发生心率减慢给予阿托品后纠正，10例因牵拉刺激反应给予杜冷丁或芬太尼，其余均取得满意的麻醉效果。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
麻醉科择期手术管理规定
七台河市人民医院麻醉科择期手术管理暂行规定一、术前管理1、临床经治医生在提请手术通知前须完成手术患者入院常规及术前相关检查。
2、择期手术通知单必须要在手术前一天下午14：30之前送到麻醉科及手术室，超过14：30麻醉科有权不予受理。
15：00-16:00为麻醉科术前看病人时间，在15：00-16：00之间，麻醉医生要认真检查病人及病历，认真执行围手术期管理规范，拟定麻醉方法。
重大手术及75岁以上老年人必须向麻醉科主任汇报，以便做好安全防范措施。
3、在规定时间内病人不在病房，主管医生不在岗或各种相应检查单无回报等，次日不能安排手术，麻醉科不负责。
4、择期手术病人如有各种传染病，必须在手术通知单上标明传染病名称，以便手术室和麻醉科做好防护，避免院内感染。
5、手术较大麻醉复杂和高危疑难复杂病例及75岁以上老人手术，应请麻醉科会诊，待麻醉科看过病人并制定好麻醉方案后方可手术。
6、外请专家手术，临床医生必须提前通知麻醉科会诊，待麻醉科会诊做出麻醉方案后方可与专家联系，否则延误手术由提请手术科室负责。
二、麻醉前管理1、手术患者早八点之前接到手术间后，麻醉前由主治医生、麻醉医生、手术室护士三方共同确认以下问题：患者腕带身份标识与病例相同，手术安全核对表和风险评估表要认真填写，三方缺一不可麻醉。
2、完善各种麻醉前准备工作，包括药品、器材，要准确无误，确保患者安全。
三、术中及术后管理1、术中麻醉医生不准离开病人，必须严格执行围术期手术安全管理规定，严防医疗事故发生。
2、局麻手术中需要麻醉医生辅助麻醉时，需经麻醉医生检查手术患者后，病情允许经患者家属同意签字后，使用麻醉药品，麻醉医生要严格监护病人，防止发生意外。
3、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全苏醒后由手术室护士、麻醉医生、主管医生共同送患者回病房，并与病房值班医生及值班护士交待麻醉医嘱和注意事项。
4、危重患者术后送ICU由麻醉医生、手术医生、巡回护士共同护送到ICU，途中作好抢救工作，并向ICU医护人员交待病情告知患者家属。
老年手术患者麻醉处理
老年手术患者麻醉处理【摘要】目的回顾78例老年患者手术麻醉过程，总结降低麻醉风险有效干预措施。
方法对我院外科收治78例老年患者手术麻醉过程回顾性分析，探讨围麻醉期的处理经验。
结果根据老年患者不同身体状况选择不同麻醉方式，我院78例患者中行硬膜外麻醉32例，静脉、吸入复合麻醉46例，分别从术前检查、心理抚慰、术后监测、并发症防治4方面入手，所有患者均安全度过麻醉期，手术顺利进行，并发症及时得到处理。
结论积极有效的围麻醉期处理是保证老年患者手术麻醉安全顺利的关键。
【关键词】老年患者；手术；麻醉处理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.225 文章编号：1004-7484（2012）-08-2593-02随着我国人口老龄化趋势日益明显，老年人口的增多，外科收治老年患者的人数也逐渐上升。
由于老年患者身体机能衰退，心肺、肝肾功能均有不同程度的减退，全身疾病多见，对麻醉药物和手术创伤的耐受力远不如青年患者，常常在麻醉过程发生意外。
我院在78例老年患者手术麻醉过程中采取一系列处理干预，取得较好疗效，所以患者均安全度过麻醉期，现总结报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料选自2011年3月-2011年6月间我院外科收治老年患者78例，其中男性51例，女性患者27例。
年龄55-75岁，平均年龄63.7岁。
其中腹部手术45例，手术原因为消化道肿瘤22例，胆石症7例，消化性溃疡穿孔5例，门脉高压症4例，子宫肌瘤4例，其他疾病3例。
胸部手术22例，其中乳腺癌13例，肺癌7例，其他2例。
头颈手术11例，其中头颅外伤、肿瘤5例，甲状腺肿大、肿瘤手术6例。
78例患者术前合并不同器官疾病。
1.2 麻醉前准备我院对78例老年患者麻醉前病情评估asa 分级结果ⅰ-ⅱ级者55例，ⅲ者23例，49例患者合并呼吸、循环系统疾病，常见为慢支、长期吸烟、高血压、冠心病等，合并糖尿病者12例。
高血压患者需常规服用降压药，直至手术当天，血压维持在100/180mmhg以下。
高龄患者临床麻醉
高龄患者临床麻醉随着全球人口老龄化的进程，高龄患者的数量不断增加。
麻醉作为一种重要的医疗技术，也需要针对高龄患者的特点进行相应调整和优化。
本文将从高龄患者的生理特点、麻醉药物的选择、术前评估以及术后护理等方面进行讨论，以更好地指导临床麻醉实践。
一、高龄患者的生理特点高龄患者的生理特点与普通成年人相比，存在一系列的改变，例如心肺功能下降、神经系统处理信息能力减弱、肌肉骨骼组织萎缩等等。
由于各种体征参数发生变化，高龄患者的麻醉操作需要谨慎和细致。
1.心血管系统：高龄患者的心血管系统会出现功能下降，导致心脏输出量减少，血管壁变得僵硬，冠状动脉狭窄程度加重等等。
应当针对这些情况进行恰当调整，以避免患者在术中出现心肌缺血、心律失常或者其他心血管事件。
2.呼吸系统：高龄患者往往肺活量降低，呼吸肌肉力量下降，吸气量减少等等。
因此，在选择合适的麻醉药物时需要考虑到其影响对于呼吸系统的影响，以避免出现低氧血症、呼吸衰竭等情况。
3.肾脏系统：高龄患者往往肾功能降低，肾小球滤过率减少，腎小管对药物的处理能力下降等等。
麻醉师需要根据患者的具体病史和实验室检查结果，在药物的剂量和给药方式上进行相应调整。
4.神经系统：高龄患者的神经系统处理信息能力减弱，对于镇静剂和麻醉药物的反应性增加。
因此，在麻醉操作中需要特别注意调整药物的剂量和给药速度，以避免意识障碍、运动抑制等不良反应。
二、麻醉药物的选择针对高龄患者的生理特点，麻醉医师需要选择合适的麻醉药物，以达到应有的镇痛效果，同时控制不良反应和并发症的发生。
1.全麻：应当尽量避免使用对心血管、呼吸系统做出不良影响的药物。
常用的麻醉药物如异丙酚、丙泊酚等，具有快速起效、快速恢复的优点，但是需注意药物的剂量、麻醉的深度，避免血压、心率等生命体征下降。
2.局麻：局麻药物在外科手术和疼痛管理中占据核心地位。
尽可能使用渗透麻醉（peripheral nerve block），避免直接进入中枢系统的神经阻滞。
老年患者麻醉技术
老年患者麻醉技术一、概述老年的定义根据年代年龄、生理年龄、心理年龄、社会年龄等有不同的划分结果。
所谓年代年龄，也就是出生年龄,是指个体离开母体后在地球上生存的时间。
西方国家把45-64岁称为初老，关爱老年人期，65-89岁称为老年期，90岁以上称为老寿期。
发展中国家规定男子55岁，女子50岁为老年期限。
根据我国的实际情况，规定45-59岁为初老期，60-79岁为老年期，80岁以上为长寿期。
由于全世界的年龄呈普遍增高趋势，世界卫生组织对老年人的划分，提出新的标准，将44岁以下的人群称为青年人，45-59岁的人群称为中年人，60-74岁的人群称为年轻的老年人，75岁以上的才称为老年人。
把90岁以上的人群称为长寿老人。
二、与年龄相关的生理病理学改变1.心血管系统随着年龄的老化，心脏会发生原发性和继发性的改变。
身体状态良好且无其他合并疾病的老年人，其心排血量和射血分数虽维持在正常范围内，但由于其心脏储备的减少，术中应激反应时仍会出现心排血量下降，心肌供血不足的症状。
随着年龄的增加，副交感神经张力增高和肾上腺素能受体敏感性降低，导致老人年心率变慢，缺氧及高碳酸血症使心率减慢更显著，而心率减慢会进一步降低心排血量，这是导致术中心搏骤停的主要原因。
同时血管的僵硬度也随着年龄而增加，特别是弹性蛋白和胶原蛋白的断裂使血管壁中膜和内膜增厚，动脉血管顺应性降低，导致后负荷增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素，最终导致心排血量降低。
心脏传导系统的纤维化和窦房结细胞的减少会增加心律失常，特别是心房颤动和心房扑动的发生率。
因此在围术期老年患者需更大的充盈压力才能保证每搏量和心排血量，输液量稍大或速度过快易发生急性左侧心力衰竭、肺水肿。
血压过高易导致脑出血；血压过低，可引起冠脉灌注不足，引起心肌缺血、心绞痛等。
2.呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，肺表面活性物质的生成改变，导致肺顺应性下降，致使肺泡过度扩张和小气道塌陷。
老年病人的麻醉
老年人手术麻醉术前估计及麻醉前准备老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。
术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。
这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。
应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。
在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。
一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。
一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。
老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。
对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级和1级。
老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。
据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。
这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
老年病人的麻醉和术前准备
老年病人的麻醉和术前准备老年人由于随着年龄的增长身体的各个器官组织功能会随之降低，同时身体可能会合并多种慢性病，所以在接受手术治疗时，相对于年轻人来说，影响手术麻醉的因素较多，而且麻醉药物更容易对老年人的的身体造成伤害，所以在手术麻醉前会有一些注意事项：一、老年病人的麻醉和术前准备（一）术前准备1、一定要做好术前评估，好的术前评估对老年人全身重要脏器、器官功能状态有大致了解和中性评判；2、根据术前了解，尤其是老年人的身体状况和器官功能，要积极进行术前准备，最大限度改善由疾病造成的生理改变；3、在保证患者安全和满足手术需要的基础上，选择一种对其生理功能干扰最小，同时又能保证手术需求的麻醉方法；4、选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，用药剂量应该相应酌减，同时给药时间间隔相应延长；5、在诱导期要注意维持血流动力学稳定，避免血压过高或者过低波动，避免发生缺氧时间延长；6、要注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量；7、苏醒期要注意防止呼吸功能恢复不全，引起并发症或造成严重后果。
8、对合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、营养不良等情况的患者，术前应积极进行治疗，并使病情处于平稳、可控状态。
9、麻醉前用阿托品，如无禁忌不可缺少。
阿片类药物和镇静药谨慎使用。
10、全面检查并估计患者重要脏器的代偿能力。
（二）麻醉方法的选择1、短小手术可选用局麻，可适当降低麻醉药的浓度和总量。
2、全麻：以气管插管全麻为主。
应充分考虑老年患者对药物代谢和排泄的特点，尽量维持麻醉手术期间重要脏器功能的稳定。
3、中下腹部以下手术可选用椎管内麻醉。
要注意控制麻醉平面，避免对患者的生理功能产生较大影响，辅助用药需慎用。
（三)几种常见的麻醉药：（1）吸入性麻醉药：由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也延长，最低肺泡有效浓度(MAC)随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。
（2）静脉麻醉药：镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。
试析高龄患者临床麻醉
试析高龄患者临床麻醉【摘要】自21世纪以来，我国改革开放的春风带领我国的经济迅速的发展，我国人民的生活水平有了显著的提高。
在医疗条件逐步改善的同时，人们的平均寿命有了大幅的提高，老龄化问题也越来越严重。
我们需要关注老年人的身体健康，高龄患者的临床麻醉问题也越来越重要。
老年患者多见于循环系统、呼吸系统等重要器官的疾病，在做手术之前，我们有必要做好全面的准备。
本文主要是通过根据患者在接受手术前的实际麻醉用药情况，并且通过运用各种仪器对患者的呼吸、心率和动脉血压等各种身体特征进行检测。
通过一系列实际术前操作和术后反映总结出结果，我们需要做好术前准备，并且选择合理的麻醉方法，正确处理术中麻醉，只有这样，才能有效的减少老年患者的手术麻痹并发症的发生和死亡率的降低。
【关键词】高龄患者；临床麻醉doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.196 文章编号：1004-7484（2012）-08-2571-021 资料与方法1.1 一般资料以下是2006年2月到2009年5月200例老年患者麻醉手术治疗的资料。
在这200例的老年患者中，其中男性老年患者有140例，女性老年患者60例。
这些老年患者的年龄大致在64-84之间岁，平均年龄是75岁。
在200例患者中，高血压心脏病有40例、糖尿病20例、冠心病20例、心电图异常60例、肺心病20例和慢支肺气肿20例。
这些患者在接受手术之前，都有一个共性，就是所有患者均有1种以上的内科合并疾病。
我们在对这些老年患者进行手术前，采取了两种麻醉方案。
在实际的操作过程中，对老年患者进行全身麻醉的有80例，其中急诊有24例。
对老年患者进行椎管内麻醉的有120例子，其中急诊有30例。
1.2 主要方法因为呼吸系统和循环系统疾病在老年患者合并症中最为常见，所以在对老年患者进行手术前，我们需要对各种合并症进行控制。
并且在术前和术中，需要根据老年患者的实际身体的各项生命体征等情况进行灵活的麻醉用药。
老年人麻醉有哪些注意事项？
老年人麻醉有哪杨波绵阳市安州区中医院四川绵阳621000现如今麻醉广泛应用于各个手术治疗过程当中，麻醉的应用极大的减少了患者在术中的痛苦，并降低了一些并发症的产生。
但是，麻醉的应用也可能给患者带来一定的不适，尤其是对于老年人来说，老年人体质较差，容易在麻醉过程中或麻醉后出现更多的并发症，或者是副作用影响了老年患者手术治疗的预后。
下面我们一起来看看老年患者麻醉的注意事项：1、硬膜外麻醉是骨科常用的麻醉方法,但它受老年人脊柱钙化和纤维化的影响,麻醉穿刺难度大,容易降低病人的血压。
可在手术过程中配合小剂量静脉麻醉使用。
硬膜外麻醉也可用于术后镇痛,有研究表明,完善的术后镇痛对老年患者骨科手术后的恢复、减少肺部感染、深静脉血栓形成等问题、有效稳定患者情绪、提高手术效果具有重要作用，但硬膜外镇痛后存在呼吸抑制、硬膜外血肿等可能，故实际应用中要权衡利弊选择。
2、由于老年患者自身病理生理特点,且通常合并症较多,因此老年患者的围术期麻醉管理往往涉及多学科理论及实践的融合交叉。
老年人术前评估,MET活动当量评分大于4分可作为是否是能耐受手术的粗略评价标准。
术中除常规检测外,麻醉深度,肌松监测在条件具备的情况下,强烈建议监测。
王天龙教授指出,未来方向为闭环靶控镇静与肌松输注系统。
老年患者麻醉方式优选椎管内麻醉,或者外周神经阻滞(特别是术前抗凝患者)。
如果选择全身麻醉,优选全静脉麻醉,适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应。
麻醉药物以不损害脏器功能为麻醉药物选择原则。
慎用影响神经递质传递的抗胆碱药物,如东莨菪碱与长托宁,苯二氮卓类药物;慎用经肝肾代谢的中长效镇静镇痛药;肺功能差或高龄患者(>75岁),推荐给与短效镇静与镇痛药物,以避免苏醒期对于呼吸功能残余效应。
椎管内麻醉/外周神经阻滞优选罗哌卡因。
辅助术中镇静时,有效的椎管内麻醉/外周神经阻滞无需给与辅助镇静药物。
如果需给予,优选α2受体激动剂,如右美托咪啶。
超高龄患者ERCP的麻醉管理
谢谢观看
术前会诊及麻醉准备
▪ 麻醉前评估：根据柠檬法则（LEMON）评估气道，任何一项有异 常均按困难气道处理。患者满口假牙，门齿间距＜3指，颏甲间距 ＞3指、颏舌间距＞2指，Mallampati分级Ⅱ级，颈部活动不受限。 经评估后，该患者并非困难气道，但也提前做好了未预料困难气 道的准备。
术前会诊及麻醉准备
麻醉管理
▪ 患者入室行右桡动脉穿刺置管，监测ABP 152/88mmHg，HR 82 次/分，SpO2 95%，同时行血气分析，备好纤支镜以及喉罩，口 咽通气道等声门上通气设备；考虑老年患者体质虚弱，禁食水时 间较长，入室后给予胶体液500ml静滴；侧卧位。
麻醉管理
▪ 麻醉诱导：羟考酮0.8mg/kg+依托咪酯0.15m/kg。麻醉诱导后生 命体征平稳，HR 81次/分，BP 125/65mmHg，SpO2 99%。
▪ 麻醉维持：右美托咪定0.5μg/（kg·h），丙泊酚3～5mg/kg/h，同 时辅以BIS监测麻醉深度+血管活性药物维持循环+扩冠药物改善 心肌缺血+昂丹司琼8mg止吐；手术时间持续20分钟左右，置入鼻 胆管时停用所有全麻药物。置入内镜时血流动力学波动小（HR 86次/分，BP 132/68mmHg，SpO2 99%）；术中继续维持生命体 征平稳（HR 79次/分，BP 120/62mmHg，SpO2 99%）。
醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，根据非心脏手术的心脏风险分级， 患者行ERCP手术的心脏风险级别为低级。
深入思考
▪ 问题一：该患者可以耐受麻醉吗？ ▪ 高龄冠心病患者行ERCP的麻醉特点——高风险、高难度 ▪ ERCP是腔镜技术和放射诊治技术的结合；该患者基础疾病重，高龄、
高危；手术操作复杂、静吸复合麻醉下患者不能过多体动；手术时长不 确定，手术刺激大，刺激程度不均匀；术中患者多处于侧卧位或俯卧位； 患者长期服用阿片类药物以缓解疼痛，术中镇痛药的剂量掌握更困难； 口腔操作空间被占据，插管麻醉难以实行。
中国老年围术期麻醉管理指导意见2014版
• 围术期血压一般应维持在术前平静血压 +20%~-20% 内，在排除 明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速 丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素0.5~5 ug/(kg.min), 或者去甲肾上腺素 0.05~0.10 ug/(kg.min)。
• 术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指 导术前药物的使用。
内分泌功能评估
糖尿病的老年患者应当注意评估 ①血糖控制是否稳定 ②对降糖药物的敏感性 ③是否合并心血管疾病 ④周围神经病变程度以及认知功能状态等情况
甲状腺疾病有 ①甲状腺素补充型（甲状腺机能低下） ②抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）
⑤两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷 5~7 天后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。
• 对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药 物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者 低分子肝素量行替代治疗。
• 对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。 术后应尽早恢复抗血小板治疗。
心功能分级
1级 普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短
正常
2级
能胜任正常活动但不能跑步或较用力的工作，否 心功能差，但
则心慌气短
能耐受手术
3级
必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心 避免增加任何
慌气短
心脏负担
4级
不能平卧，端坐呼吸，肺底部啰音任何轻微活动 即出现心慌气短
手术必须推迟
心脏风险指数（Go l dman）
肝肾功能评估
• 肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝 功能。
老年病人的麻醉
老年病人的麻醉随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。
我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%—20%。
因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。
一、衰老的生理变化对麻醉的影响由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。
同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。
（一）循环系统衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。
心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，加之维持心脏收缩的酶和ATP逐年减少，致心肌收缩力减弱。
据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。
临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。
随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。
缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著，常是导致术中心博骤停的原因。
高位硬膜外阻滞时应高度警惕。
老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。
左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。
血压过高易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（＜8.0kpa或60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。
（二）呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。
从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml，残气量每岁增加10-20ml，残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40%。
老年人麻醉ppt课件
老年人应用肌肉松弛药起效时间延长
300
250
200 succinylcholine 1
150
mg/kg
vecuronium 0.1
100
mg/kg
50
0 3-10 yrs 20-40
60-80
Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229
1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多
14
老年病人手术的麻醉
神经系统
1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 如：痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退
ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压
美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估
40
老年病人手术的麻醉
心血管系统术前检查准备
老年人术前除常规检查外 应检查心功能 急诊手术 ∆ 充血性心衰、心肌梗死，术前尽可能改善心功能 择期手术 ∆冠心病正规药物治疗，术前不能停药 ∆高血压力求控制，舒张压＞110mmHg应延期手术 ∆心动过缓时 应排除病窦综合症 ∆术前要应用β-受体阻滞剂治疗
6.MET 骑自行车< 16km/h 7.MET 慢跑 8.MET 仰卧起坐、俯卧撑 9~10 MET 跳绳
10以上 MET 能登小山坡
评估：优良 7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相 当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min
专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（三）
专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）（三）我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。
随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。
由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。
因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。
第二部分 1.术中管理二、麻醉药物选择老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则。
针对脆弱脑功能老年患者，影响神经递质作用的受体、传递和代谢的药物，如抗胆碱药物东茛菪碱、长托宁等，以及苯二氮类药物应该加以避免；针对脆弱肝肾功能的患者，肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵；舒更葡糖钠为罗库溴铵特异性拮抗药，如果具备此类药物，罗库溴铵也可安全用于老年患者的麻醉诱导和维持。
中效镇静药物需要在麻醉镇静深度监测指导下给予，以避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟；对于脆弱脑、肺功能以及高龄患者（>75岁），最好给予短效镇静镇痛药物，如丙泊酚和瑞芬太尼，维持麻醉，以避免中长效镇静镇痛药物的残余效应对麻醉苏醒期和术后康复的影响。
老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。
麻醉诱导过程中，如果仍然出现循环抑制如低血压，应先暂停给予丙泊酚，经过输液、调整缩血管药物剂量，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。
在髋关节或膝关节等四肢手术中，与全身麻醉相比，区域麻醉（椎管内麻醉、外周神经阻滞）能够降低死亡率，缩短住院时间，因此对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者，如无禁忌，强烈建议行区域麻醉。
【推荐意见】老年患者优选全静脉麻醉，肌松药物优选顺式阿曲库铵或者罗库溴铵，镇静镇痛药物优选短效丙泊酚和瑞芬太尼。
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75岁以上老年人临床麻醉安全管理
摘要：目的：分析75岁以上高龄患者麻醉方式选择和麻醉安全管理。
方法：回顾性分析76例75岁以上患者的麻醉处理，采用全麻12例，硬膜外麻醉37例，静脉麻醉5例，臂丛麻醉3例，局麻19例。
结果：本组手术时间平均66（15～150）min，术中出血平均180（0～500）ml。
阻滞平面均控制在t10以下。
所有全麻患者术毕清醒后均拔出气管导管，76例均能安全度过手术期并顺利出院。
结论：术前准确评估和充分准备，选择恰当的麻醉方式适当的麻醉药物，并重视围术期监测，注重术中、术后并发症防治及循环稳定，保证术后护理，能降低高龄患者的麻醉危险性。
关键词：老年人麻醉方式麻醉安全管理
【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0131-02
高龄患者随着社会老龄化进程、生活质量提高，接受手术治疗的比例越来越大。
高龄患者往往存在较多基础疾病如：高血压、糖尿病、心脑血管意外、肾功能不全等，机体的耐受能力往往较低下，这加大了手术的麻醉风险。
2010年1月～2011年1月我科为76例75岁以上老年患者成功施行手术麻醉，效果良好，无重大的麻醉意外及并发症，现分析总结如下。
1临床资料
1.1一般资料。
本组76例，男31例，女45例，年龄75～95岁，
平均（87.8±2.9）岁。
asa分级ⅱ～ⅳ级。
全身麻醉12例，硬膜外麻醉37y11，臂丛阻滞3例，静脉麻醉5例，局麻4例。
伴高血压20例（32.8%）冠心病、心律失常29例（37.7%），脑梗塞17例（19.7%），慢支、肺气肿、肺炎、哮喘44例（34.4%），肾功能不全8例（4.9%），糖尿病11例（18.0%），肺通气功能显著减退18
例（24.6%），贫血、血红蛋白（hb）<100g/l，35例（37.7%），67例并存2种以上疾病（83.6%）。
1.2麻醉方法。
1.2.1术前准备。
术前全面评估患者麻醉和手术的耐受力，并根据患者心肺功能及手术部位选择恰当的麻醉方法。
1.2.2麻醉方式。
①全麻：麻醉诱导选用丙泊酚0.5～1.0mg/kg，琥珀胆碱1mg/kg；咪唑安定0.02-0.03mg/kg、芬太尼1g/kg快速诱导气管插管。
麻醉维持采用卡肌宁、丙泊酚和异氟醚，术中可酌情追加芬太尼。
②硬膜外阻滞麻醉：根据手术部位选择相应脊椎间隙穿刺，向头端置人硬膜外导管3ciyi，注入2%利多卡因2～3ml，观察5～7分钟，并观察有无全脊麻或无局麻药的毒性反应，安全则依据手术要求的阻滞范围、深度以及心率、血压波动情况，再分次予1%利多卡因小剂量注入直至达到手术镇静要求。
③静脉麻醉：静脉麻醉使用丙泊酚0.5mg/kg、芬多尼0.3/kg，术中可酌情追加丙泊酚至0.8mg/kg，并依据患者镇静情况间断予静注丙泊酚。
④神经阻滞和局部浸润麻醉：分为臂丛阻滞：局麻药为0.25%布比卡因20～25ml。
1.2.3麻醉管理。
术前30min肌注苯巴比妥钠0.05mg、阿托品0.3mg，患者入室后开放静脉，常规监测血压、氧饱和度、心电图，注意积极维持循环稳定。
术中6例患者麻醉后血压下降，经使用调整输液速度、静注麻黄素10～15mg后恢复正常；3例出现心率<60次/分钟，阿托品0.5mg静注后心率恢复正常。
12例全麻中患者均能在30分钟内拔出气管插管。
2结果
本组手术时间平均66.7（15～150）min，术中出血平均180.3（0～500）ml。
硬膜外麻醉局麻药初量平均为7.3（4～11）ml，阻滞平面均控制在t10以下，其中采用全麻12例，硬膜外麻醉37例，静脉麻醉5例，臂丛麻醉3例，局麻19例。
12例全麻患者术后均成功拔出气管插管。
76例患者均能耐安全度过手术期并顺利出院。
3讨论
高龄患者的麻醉安全取决于正确的麻醉方式及麻醉药物、同时围手术期的管理对减少麻醉并发症具有积极意义[1]。
笔者体会如下：选择术前评估：应全面检查心肺肝肾功能，重视术前并存疾病的处理，一经发现未经控制的心脑血管和肺部疾病，应先控制基础疾病，否则应暂停择期手术。
术前积极的准备工作：心理护理，减少恐惧和烦躁心理。
麻醉方式选择：根据手术部位及患者心肺储备功能选择恰当的麻醉方法；麻醉药物选择：宜选用深度易控制的药物如丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵、异氟醚等，龄患者麻醉药应从小剂量低浓度开始，在保证麻醉效果的前提下逐渐加深麻醉。
术后慎重拔管，
对于呼吸功能恢复较慢，术后苏醒、拔管延迟者，不宜积极催醒，应适当等待让病人自然苏醒。
对循环、呼吸不稳定或术前有明显心肺功能障碍者，予以呼吸机辅助呼吸至病情稳定及完全苏醒，可以基本避免拔管后常见并发症的发生。
维持循环稳定对麻醉安全具有重要意义：血压波动幅度最好控制在基础值的20%左右，以防心肌缺血或坏死，超过30%则术后心血管危险事件发生率显著增高[2]。
重视术后护理，鼓励患者有效咳痰排痰，帮助患者早期起床，防治肺部并发症[3]。
总之术前准确评估和充分准备，选择恰当的麻醉方式适当的麻醉药物，并重视围术期监测，注重术中、术后并发症防治及循环稳定，保证术后护理，能降低高龄患者的麻醉危险性。
参考文献
[1]耿启忠.88岁以上老年人的手术麻醉方法与管理.中国现代手术学杂志，2010年8月第14卷4期：313-315
[2]张红.70岁以上高龄患者的麻醉处理.贵州医药，1998年4月第22卷2期：122-123
[3]李璇.麻醉护士在麻醉过程中的作用.当代护士，2008年第12期：25-25。