(ZJ)托儿所幼儿入园体检表
儿童入托儿所、幼儿园健康检查表
姓名
性别
出生日期年月日
既往 疾病史
麻疹猩红热 百日咳 风疹 菌痢肝炎 水痘 流行性腮腺炎
其它疾病
过敏史
家人及邻居有无传染病
发病日期
体 格 检 查
体重
Kg
评价
身长（高）cm
评价
皮肤
眼
左
耳
左
扁
桃体
右
右
牙
数目
心
脏
肺
龋齿
肝脏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾脏
外生殖器
其它
佝
偻
病
症状
多汗夜惊啼哭烦躁不安
体
征
前囟
(cm)
颅
软
方
颅
串
珠
肋 外 翻
鸡
胸
手
镯
四肢
畸形
脊柱
变形
辅 助 检 查
血红蛋白
肝功能
胸部X光※
其它※
检查意见
医牛签名
检杳单位盖早
体检日期
年月日
备注：※系针对有呼吸道传染病接触史或可疑患病的儿童
幼儿园儿童入园健康检查表完整
幼儿园儿童入园健康检查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
附件1
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
幼机构工作人员健康合格证中华人民共和国卫生部监制
日期：检查人：。
最新儿童入园体检表(含填表说明)
儿童入园（所）健康检查表（一）填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
儿童入园(所)健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日期：年月日（单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
儿童入园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日期：年月日（单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童入园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
既往病史
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
幼儿园托育托儿所儿童入园(所)健康检查表参考
幼儿园托育托儿所儿童入园（所）健康检查表参考一、个人基本信息：•姓名：____________•年龄：____________•性别：____________•家庭住址：____________•联系电话：____________•家庭医生联系方式：____________二、体温测量：•体温：____________（℃）•测量时间：____________•体温是否正常：是 / 否三、身体状况：1.是否有感冒、咳嗽、发热等症状：是 / 否2.是否有腹泻、呕吐等症状：是 / 否3.是否有皮疹、过敏等症状：是 / 否4.是否有其他不适症状：是 / 否四、过敏情况：•是否有过敏史：是 / 否•过敏源：____________•过敏表现：____________五、疫苗接种情况：1.是否按时接种疫苗：是 / 否2.最近一次接种疫苗时间及种类：____________六、饮食偏好：•食物过敏情况：____________•对某些食物是否有忌口：是 / 否•饮食喜好：____________七、个人卫生：1.是否能独立如厕：是 / 否2.是否能独立洗手：是 / 否3.是否有不良习惯（如咬指甲、吮手指等）：是 / 否八、其他注意事项：•家庭中是否有传染性疾病患者：是 / 否•孩子是否需要特殊关照：是 / 否九、家长或监护人意见：•家长或监护人签名：____________•日期：____________以上信息仅供参考，具体情况以实际检查为准。
如有异常情况，请及时告知幼儿园老师或医务人员。
感谢您的配合！。
幼儿园儿童入园健康检查表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
幼机构工作人员健康合格证中华人民共和国卫生部监制
幼儿园后勤督导检查表（季度检查表）。
儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表编号：3～6岁儿童健康检查记录表姓名性别年龄出生日期 年 月 日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重 kg 评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳 左 口腔牙齿数 右 右右龋齿数头颅 胸廓脊柱四肢咽部心肺 肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶其他检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常 2低体重3消瘦 4发育迟1正常 2低体重3消瘦 4发育迟1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓体格检查视力—————听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名。
幼儿园新生入园体检表
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 检查单位盖章
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重
二楼：验血
儿童入园所健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
儿童家长
确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长高
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左Байду номын сангаас
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白Hb
丙氨酸氨基转移酶ALT
其他
检查结果
入托儿所、幼儿园体检表及儿童健康体检表
无有（颗）
牙齿清洁度：
清洁一般不洁
牙龈、粘膜：
无异常有（）
咬合畸形：
无需注意（）
Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
化验检查
血红蛋白g/l
指导事项：
预防接种证查验
合格
补种疫苗：
检查单位：
检查者签名：
家长签名：
儿童入托儿所、幼儿园健康检查表
姓名
性别
出生日期
既往
疾病
史Байду номын сангаас
麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核
其他疾病
过敏史
家人邻居有无传染病
发病日期
体格检查
体重
评价
身高
评价
眼
左
耳
左
皮肤
右
右
扁桃体
牙
数目
心肺
腹
龋齿
肝脾
肛门、外生殖器
其它
佝偻病
辅助检查
血红蛋白
肝功能
胸部X光
乙肝表面抗原
其它
医生意见
检查单位
盖章
医生签名
检查日期
儿童健康体检表
（检查日期年月日个月零天）
体重kg评价（）
身长cm评价（）
营养状况：
眼部异常：（眼位异常）视力：右（）左（）
其它：有无可疑（）
耳部异常（听力障碍其它）：无有
可疑（）
扁桃体异常：
淋巴结异常：
健康：需要观察（心、肺、肝、脾）
牙齿状况
龋齿
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
托儿所幼儿园新生入园体检表
cm 评价
皮肤
右
体眼
格
左
检
查 头
颅
右 视力
左
胸廓
右 耳
左
口腔
牙齿数 龋齿数
脊柱 四肢
咽部
心 肺
辅 血红蛋白
助
（Hb）
检
查
其他
丙氨酸氨基转移酶 （ALT）
检查结果
医生意见
医生签名：
检查单位（签章）：
体检日期：
年月日
幼儿班级：
幼儿姓名 现住址：
幼儿园（托儿所）新生入园健康体检表
幼儿家长电话：
性别
年龄
身份证 号码
既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 6.无
结核病 筛查
有无结核病接 触史
1.有
2.无
结核病疑似症状（有无咳嗽、咯 血、发热、盗汗等）
过敏史
幼儿家长签名
体 重
kg 评价
身高
幼儿园新生入园体检表
WORD格式
专业资料儿童入园（所）健康检查表
姓名性别年龄出生日期年月日既往病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他
儿童家长
过敏史
确认签名
皮体重kg 评价身长（高）cm 评价
肤
左左左牙齿数
体
眼视力耳口腔
格
右右右龋齿数
检
查
头颅胸廓脊柱四肢咽部
心肺肝脾外生殖器其他
辅丙氨酸氨基转移酶
血红蛋白(Hb) 助
(ALT)
检
其他
查
检查结果医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重
二楼：验血。
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体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名：检查单位：
（检查单位盖章）年月日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器其他检查结果医生签名：检查单位：（检查单位盖章）年月日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他