药物流产知情同意书

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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
8)继发不孕；
9)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
医生签名签名日期年月日
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)药物过敏或其他不良反应；
2)药流不全，必要时需要刮宫；
3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4)药物流产失败；
5)盆腔感染；
6)贫血；
7)月经不调；
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(完整word版)药物流产知情同意书

(完整word版)药物流产知情同意书药物流产知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行药物流产手术。

手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：1)药物过敏或其他不良反应；2)药流不全，必要时需要刮宫；3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；4)药物流产失败；5)盆腔感染；6)贫血；7)月经不调；8)继发不孕；9)其他不可预料情况。

4.我理解如果得了高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病大概有抽烟史，以上这些风险可能会加大，大概在术中或术后出现相关的病情减轻或心脑血管不测，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

性别年龄病历号我赞成在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调解。

我理解我的手术需要多位医生配合进行。

XXX我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签订知情赞成书，请其授权的支属在此签名：患者授权支属签名与患者关系签名日期年月日医生XXX 说。

药物流产知情同意书

药物流产知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
目前诊断：
药物流产指征：
药物流产中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列
出）：
1．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2．药物流产可能发生的风险和并发症：
1）药物过敏或其他不良反应；
2）药物流产不全，必要时需要刮宫；
3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4）药物流产失败；
5）盆腔感染；
6）贫血；
7）月经不调；
8）继发不孕；
9）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

3．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次药物流产中及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）
行，并全权负责签字，并同意在药物流产中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整，并授权医师对治疗涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签字：与患者关系：日期：年月日
主管医师签字：日期：年月日
1。

药物流产同意书

药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。

我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。

患者签字：日期：
患者签字：日期：。

药物流产知情同意书

药物流产知情同意书您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：1 、药物过敏或其他不良反应2 、药流不全，必要时需要刮宫3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克4 、药物流产失败5、盆腔感染6、贫血7、月经不调8 、继发不孕9、其他不可预料情况患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。

医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，签字生效。

根据孕妇的要求（或选择）做药物流产终止妊娠，现将有关药物流产的各种问题及注意事项告之如下：有关药物流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、药物过敏或其他不良反应；2 、药流不全，必要时需要刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；3 、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；4 、药物流产失败，需要手术终止妊娠；5、盆腔感染； 6 、贫血；7 、月经不调；8 、继发不孕；9 、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：１、药流前应按医生的要求完善各项检查及其它术前准备；２、药流前检查无阴道炎及其它急性炎症；３、药流后一月内禁性生活及盆浴；４、阴道出血多或超过一周出血未净及时就诊；５、病情变化如出血多、腹痛、发热等，请及时就诊；６、药流后半月内禁食辛辣、刺激、生冷等食物；７、按医生指导用药；８、药流后休息半月。

我们已详细阅读了以上内容，已充分了解药物流产的风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解。

经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对药物流产中或流产后可能发生的各种问题能够谅解。

我们（要求或选择）药物流产。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。

我同意使用该文本。

孕妇签名：主治医师签名：或委托人签名：日期：年月日与孕妇的关系：日期：年月日。

药物流产知情同意书

药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。

实习时间为年月至年月日。

在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。

特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。

医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。

具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

药物流产知情同意书

通过医生介绍，我已知道药物流产是使用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。

我也有机会向医生咨询、了解到用药后约有10%的人会不全流产或方法失败（继续妊娠），需再行清宫术或负压吸引术。

少数人可能出现：消化道不适、药物过敏、出血等。

根据本人情况，我同意采用药物流产终止妊娠。

受术者（或家属）签名___________医生签名_____________日期：________年____月____日日期：________年____月____日…………………………………………………………………………………………………………药物流产术前记录姓名____________年龄________单位/地址_______________________电话_________主诉__________________________________________________________________________病史__________________________________________________________________________特殊病史（如葡萄胎、生殖系统感染等）____________________________________________________________________________________________________药物过敏史_____________个人史月经史：初潮年龄_______岁期_____日末次月经：________年_____月_____日经量：多、中、少血块：有、无病经：轻、中、重、无婚姻史：未婚、已婚初婚______岁丈夫健康情况___________再婚史________生育史：足月产___次早产___次流、引产__次现有子女：男__女__哺乳：是、否异常妊娠及难产史_____________________末次妊娠终止日期____年____月末次妊娠结局：自然分娩、剖腹产、自然流产、人工流产／引产、葡萄胎、异位妊娠体检T_____℃；P____次/分；R____次／分；BP /mmHg ；心肺______妇科检查外阴_________________阴道_________________宫颈_________________子宫_________________附件_________________化验白带常规______血红蛋白______g/l 尿妊娠试验阴性阳性其它_______B 超检查_________________________________________________________________________诊断妊娠____________周医生签名_____________日期：________年_____月_____日江苏省计划生育技术服务机构药物流产知情同意书经周编号__________用药记录米非司酮：分______次给药，每天____次，每次________mg ，共________mg 米索前列醇：给药时间__________给药________μg流产效果用药后______小时排出胚囊流产是否成功：成功；不全流产；失败处理1、随访药流后阴道出血：①无②有持续天数____天量：多、中、少清宫：有、无药流后月经恢复情况：第一次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少第二次月经来潮日期________年______月______日量：多、中、少2、清宫术（不全流产）行清宫及负压吸引术，则有发生感染，子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、人流综合症、大出血等可能。

药物流产知情同意书

入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。

但行药物流产仍然可能发生以下并发症：
1.药流失败，需要采用人流术或其他终止妊娠的方法；
2.药流不全，需清宫术；
3.药流时大出血，需行急诊清宫术，必要时还需输血治疗或子宫切除术；
4.药流后，出血时间长，出血量多，需反复来院检查；
5.部分患者服药后有恶心、呕吐、乏力、头晕、下腹痛、四肢发麻、手掌瘙痒、面部潮红、皮疹、腹泻、休克等药物反应；
6.个别患者服药可能发生过敏性休克、喉头水肿危及生命；
7.药流后可出现月经失调、经期周期紊乱；
8.因流血时间长引起上行性感染；宫腔感染，盆腔感染；
9.继发不孕；
10.极个别患者可能发生子宫宫缩过强，宫口未开，导致子宫、阴道等软产道破裂，失血性休克，需行软产道裂伤、子宫破裂修补术，甚至子宫切除。

被告知人对药物流产手术可能出现的并发症或意外已完全知情并理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。

药物流产知情同意书

药物流产知情同意书
入院诊断：
拟行手术名称：药物流产术
米非司酮配伍米索前列醇是终止早期妊娠的一种方法，该治疗方法为无创伤、痛苦小、经济、安全、方便的节育措施，已广泛应用于临床。

药流、人流知情同意书

安徽中医药大学第二附属医院
药流、人流手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．任何麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）吸宫不全；
3）漏吸；
4）宫腔粘连；
5）子宫穿孔；
6）人流综合症
7）药物过敏；
8）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
9）药流不全需行清宫术
10）羊水栓塞；
11）感染；
12）继发不孕；
13）继发月经不调
14）其他不可预料的情况。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。

米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠用药前知情同意书

（具体单位标准名称）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠(药物流产)用药前知情同意书我因原因，要求实施药物流产终止妊娠。

经医师介绍，了解到以下情况：1、药物流产是用米非司酮配伍前列腺素类药物终止妊娠的一种非手术方法。

2、我目前的身体情况符合药物流产的适应症和用药时机，无药物流产的禁忌证。

3、药物流产的简要过程及需要配合的事项。

4、药物流产的主要优点①相对痛苦小，避免了人工流产(负压吸宫、钳刮)术中发生人流综合征等情况；②因减少了手术损伤的机会而减少了术后宫颈或宫腔粘连的机会。

5、药物流产可能发生的情况①少数人服药后可出现呕吐、腹泻、头晕等情况；②极少数人流产后出血量较多、阴道出血时间长，发生感染、月经失调及不孕等；③个别人对流产药物有过敏反应；④部分人因药物流产失败或不全流产需手术清宫；⑤因需要复诊往返医院次数多。

6、注意事项：①药物流产只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。

作好避孕是保护妇女健康的重要环节。

②术后如需继续避孕应及时采用其他适宜的避孕方法。

我还了解到，医务人员会积极采取有效措施，尽可能避免意外情况的发生。

万一发生药物流产意外，医务人员会按预定方案提供应有的服务，最大限度保证我的安全。

事后我有权按照法律规定主张自己的权利。

结合本人情况，我同意接受药物流产，并按要求接受随访服务。

受术者或其家属签字医师签名签字日期年月日签字日期年月日辽宁省计划生育委员会、辽宁省卫生厅监制（具体单位标准名称）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠(药物流产)用药前知情同意书我因原因，要求实施药物流产终止妊娠。

经医师介绍，了解到以下情况：1、药物流产是用米非司酮配伍前列腺素类药物终止妊娠的一种非手术方法。

2、我目前的身体情况符合药物流产的适应症和用药时机，无药物流产的禁忌证。

3、药物流产的简要过程及需要配合的事项。

药流流产知情同意书

8、继发不孕；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
____________________________________________________
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________

药物流产知情同意书

药物流产知情同意书
患方在我院要求药物流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药流流产的危险性，药流流产可能发生的问题等。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等包括到严重的过敏性休克、甚至危及生命。

此手术可能发生的风险：
1）药物过敏或其它不良反应
2）药流不全，必要时需要清宫
3）出血的、出血时间长，甚至大出血、休克
4）药物流产失败
5）盆腔感染
6）贫血
7）月经不调
8）继发不孕
9）其它不可预料的情况
我已经理解，如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或者在手术中或术后出现相关病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我已理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

孕妇签名：
或法定监护人签名：
与孕妇的关系：
日期：年月日
医生签字：。

41药物流产知情同意书 (2)

山西煤炭中心医院
药物流产知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我需进行药物流产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
③我理解我的手术需要多位医生共同进行。
④我并未得到手术百分之百成功的许诺。
(8)继解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。