全机器人不开胸房间隔缺损修补术
达芬奇机器人手术系统辅助房缺心内修补术11例围术期护理
发表时间：2014-03-20T11:35:07.047Z 来源：《中医学报》2013年8月第23卷供稿 作者： 李春兰潘同慧
[导读] 饮食与活动：拔除气管插管6h后，患者若无呛咳，便可给予半流质饮食，如米粥、鸡蛋羹等，逐渐过渡到普食。
李春兰潘同慧 济南军区总医院心外科山东济南250031 【关键词】达芬奇机器人；房缺修补术；护理 【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0300-01 自2000年美国食品药品管理局批准达芬奇机器人手术系统的临床应用以来,其在外科许多领域应用的可行性得到证实,预示着机器人微
1临床资料 1 1一般资料:实施达芬奇手术患者共11例，年龄14～51岁，平均38岁。手术时，患者插双腔气管插管辅助呼吸，经股动静脉插管建立 体外循环，于右胸第四肋间作一辅助小切口用于显露右心房，另作三个小切口导入机器人手臂和摄像头。体外循环转流后阻断升主动脉， 灌注心停搏液，心脏停跳后切开右心房，在直视下进行房间隔缺损修补。术毕缝合切口，撤除体外循环。 1 2结果:11例患者ECC时间95～202min，升主动脉阻断时间50～65min。术后呼吸机辅助时间6～8h，胸腔引流量125～655ml。重症 监护18～26h,术后平均住院日(16 3±4 1)d。 2护理 2 1术前护理 2 1 1护士培训：实施此类手术前,通过护士晨会对全体护士进行了集中培训。通过观摩手术教学短片,直观了解手术的方法和步骤，随 后，由本科室主任讲解机器人辅助房缺心内修补术的手术过程,让护士对护理重点做到心中有数。 2 1 2心理指导：责任护士综合评估患者，了解其生理、心理和社会状况,评估患者及家属达芬奇机器人房缺修补术护理的知晓程度。 根据患者及家属的接受程度,有选择性地告知该手术的优点，如损伤小、切口小、痛苦轻、出血少、康复快等,介绍其与同种手术后病友进行 经验交流，解除其心中顾虑。另外，由于当前该手术花费较高，因此,术前还应评估患者家庭收入情况,以及有无医疗保险、合作医疗等情 况。 2 1 3术前准备：加强营养，增强抵抗力。教会患者练习深呼吸、有效咳嗽、咳痰，以利于患者术后肺功能的恢复。 2 2术后护理 2 2 1循环系统管理：按全麻心脏术后护理常规进行护理，给予心电监护、呼吸机辅助呼吸。使用多巴胺等强心药物时，应做到标识 清楚、用量精确、更换平稳、及时等，维持血压、心率的稳定。根据心率、心律、血压、中心静脉压、尿量等指标，调整输液速度，防止 输液过多、过快，导致左心衰。 2 2 2呼吸系统管理：由于患者术中为双腔气管插管，实现单侧肺通气。因此，术后护士应注意倾双侧听呼吸音，两侧对比，及时发 现一侧肺不张及气胸。 2 2 3管道的护理：术后管道较多，包括胃管、尿管、引流管、动脉测压管、颈内静脉插管等,因此，管道的护理尤为重要。各种管道 应做到标识清晰、妥善固定，并对患者进行相应知识宣教，避免管道意外脱出。观察并记录引流液的颜色、性质和量。保持胸腔闭式引流 管固定通畅，观察水柱波动情况。根据病情，尽早拔除各种管道,最大限度减少感染及患者的不适。 2 2 4切口护理：达芬奇机器人手术胸部通常为8～12mm的小切口,无特殊情况，一般不需处理,根据医嘱隔日更换敷料1次即可。如果 出现切口出血、红肿、皮下渗血等情况，护士应立即报告医生，配合进行相应处理，防止各种并发症发生。 2 2 5压疮的预防:由于该手术的手术时间比较长，术中体位固定，因此，监护室护士应与麻醉科护士当面交接皮肤,仔细观察骨窿突处 有无可疑深部组织损伤，并认真填写手术交接记录单。术后生命体征平稳后,协助患者翻身，防止局部皮肤长时间受压。翻身时，动作宜轻 柔，两名护士合作,避免拖、拉、拽等。保持床单清洁、平整，潮湿、污染后及时更换。合理使用翻身垫、康惠尔透明贴等护理用具和材 料。 2 2 6饮食与活动：拔除气管插管6h后，患者若无呛咳，便可给予半流质饮食，如米粥、鸡蛋羹等，逐渐过渡到普食。达芬奇机器人 手术系统辅助房缺心内修补术切口小、疼痛轻。因此，患者应尽量早期下床活动，以利于全身各个系统的恢复，尤其是胃肠道蠕动，促进 患者早日康复。活动应遵循循序渐进的原则,逐渐增加活动时间和活动量。 3小结 现代高科技的不断飞跃发展，计算机技术、精密机械技术、远程通讯技术和现代医学知识的结合，将开创一个机器人心脏外科的新世 纪［3］。与传统正中开胸、体外循环下心脏手术相比，它具有以下优点：出血少、创伤小、切口小、恢复快。因此，在本组病例的护理 中,术前护士培训、心理指导，术后循环系统管理、呼吸系统管理、管道护理、压疮的预防等尤为重要。另外，根据病情，实施早期活动,对 促进患者早日康复也具有非常重要的意义。 参考文献 ［1］周宁新.机器人微创外科手术探索与实践［M］.北京:人民军医出版社,2010:24 ［2］Touracca L,Ismeno G,Alfieri O.Totally endoscopic computer-enhanced atrial septal defect closure in six patients［J］.Ann Thorac Surg,2001,72:1354 1357 ［3］熊利华.机器人在心脏外科中的应用［J］.实用医学杂志,2005,21(10)：1010
世界首例全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治术患者的护理
动 脉瓣 狭 窄矫 治 术 ， 手术 体 外循 环 时 间 １ ０ ９ ｍ ｉ ｎ， 手
术时间 ２ ８ ２ ｍ ｉ ｎ 、 手 术 过 程顺 利 ， 术后 即刻 转 入 心 外
科监 护 室 ， 术后 ５ ｈ拔 除 气管 插管 ， 术 后第 １ 天 可 下 地活 动 ， 术后第 ２天转 普通 病 房治疗 ， 术后第 ５天 复 查 心脏 超声 结果 满意 ， 房 间隔 未见残 余 分流 。 患者 经
目前 ， 微创外 科 是外科 手术 发展 的主要方 向 ， 随
区第 二音 减 弱 ，左 缘第 ２ 一第 ３肋 间 可 闻及 收 缩期
杂音 ， 呈 喷射 性 ， 强 度为 ３ ／ ６级 ； 人 院后 ， 行 心 脏 心 动 图检 查 提示 ： 房 间隔 缺 损 （ 继发孔型 ， 房 间 隔 中部 见 连 续 中断 约 ２ ． ４ ｃ ｍ） ， 左 向右 分流 ， 右 心增 大 ， 肺 动脉
【 关键词】 机器人；心脏手术；房间隔缺损；肺动脉瓣狭窄；护理
【 中 图分 类 号 】 Ｒ ４ ７ ３ ． ６ 【 文 献 标识 码】 Ｂ 【 Ｄ ＯＩ 】 １ ０ ． １ ６ ４ ６ ０ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ｌ ０ ０ ８ — ９ ９ ６ ９ ． ２ ０ １ ５ ． ２ １ ． ０ ５ ４
过 ８ ｄ的针 对 性 护 理 干 预 ， 切 口Ｉ ／ 甲愈合 ， 美 容 效 果佳 ， 病 情恢 复好 ， 顺 利 出院 。 １ ． ２ 机 器人手术 简介 及手 术过 程 应用 美 国Ｉ ｎ ｔ ｕ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ 公 司生 产 的达 芬 奇 （ ｄ ａ Ｖ ｉ ｎ ｃ ｉ Ｓ ） 外科 系统 实
２ ０ １ ５年 １ １月
５ ４
改良机器人手术方式行房间隔缺损修补术22例
・４ ３・
改 缺
・
论著 ・
良机 器 人 手 术 方 式 行 房 间 隔 损修补术 ２ ２ 例
徐 学增 李华 龙超 众 刘勇 石广 永 陈亚 武 王永 祥 俞 世 强
【 摘要】 目的 总结使用“ 达芬奇 ” （ ｄ ａ Ｖ ｉ ｎ ｃ ｉ Ｓ） 机器人手术系统行体外循环下房间隔缺损修补
或 房 间隔 缺 损 修 补 ＋ 三 尖瓣 成 形 术 的经 验 体 会 。方 法 ２ ０ １ ３年 ７ 月至 ２ ０ １ ３年 １ ０ 月 回顾 性 研 究 ， 使 用 ｄ ａ Ｖ ｉ ｎ ｉ ｃ Ｓ机 器 人 系 统 ， 体 外循 环 下完 成 继发 孔 型 房 间 隔 缺 损 修 补 或 房 间 隔 缺 损 修 补 ＋ 三 尖 瓣 成 形 术２ ２例 。患 者 女 １ ６例 ， 男 ６例 ； 年 龄平 均 （ ３ ６ ． ５±５ ． ８） 岁。 房 间隔 缺 损直 径 为 ２ ． ５～４ ． １ ａ ｍ， 平均 （ ３ ． ８± １ － ３） ｃ ｍ， 左 向右 分流 ，２例 伴 有 三 尖 瓣 中度 关 闭 不全 ， ２例 伴 有 右 侧 胸 膜 腔 部 分 粘 连 。手 术 经 股 动 、 静
中华腔镜外科杂志 （ 电子版） ２ ０ １ ３年 ｌ ０月第 ６卷第 ５期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｅ ｏ ｐ ｉ ｅ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ ｌ ６ ， Ｎ ｏ ． ５
术后 并发症发 生。 全组术后 ３ ５ ｄ超声心动图示手术效果满 意， 患者均顺利 出院。 随访 １ 个 月 ～３个
月， 无残余分流 ， 下肢静脉血栓形成 ， 心功能均为 Ｉ 级， 超 声 心 动 图检 查 结 果 满 意 。结 论 改 良达 芬 奇
房间隔缺损封堵术指南
房间隔缺损封堵术指南房间隔缺损封堵术是一种常见的心内介入手术方法，用于治疗先天性心脏病中的房间隔缺损。
房间隔缺损是指心脏的左右两个心房之间存在缺损，导致血液在心脏内部未能正常流动，从而影响心脏的正常功能。
这种手术技术是通过非开放性的方法，通过导丝和介入器具将封堵器械送入体内，达到封堵缺损的效果。
房间隔缺损封堵术的操作需要丰富的经验和专业技能。
在进行手术前，医生会对患者进行全面的体格检查和相关的心脏检查，包括心电图、超声心动图等。
这些检查结果将有助于确定房间隔缺损的位置、大小和类型，从而制定出合理的手术方案。
手术前的准备工作非常重要。
医生需要与患者充分沟通，告知手术的目的、过程和可能的风险。
患者也需要提供必要的个人信息和医疗史，以便医生做出更好的决策。
此外，患者还需要进行一系列的检查，如血液检查、甲状腺功能检查等，以确保身体状况符合手术的要求。
手术进行时，患者一般会接受全身麻醉或局部麻醉。
医生将通过穿刺皮肤，插入导丝和介入器具，将封堵器械送入心脏。
然后根据具体情况，在缺损的位置进行封堵操作，通常是通过植入房间隔缺损封堵器。
手术后的恢复期需要患者注意休息和合理饮食，暂时避免剧烈运动和劳累。
医生会根据患者的具体情况制定出适合的康复计划，并进行定期的复查和随访。
患者在康复期间应密切关注身体的变化和心脏症状的改善，及时与医生取得联系。
房间隔缺损封堵术是一种安全有效的治疗方法，可以显著改善患者的生命质量。
然而，手术也存在一定的风险，如感染、出血、心律失常等。
因此，患者在手术前应与医生充分沟通，了解手术的风险和可能的并发症，并掌握相关的自我照护知识，以便在手术后及时处理可能出现的问题。
总之，房间隔缺损封堵术是一项重要的心内介入手术，对于患有房间隔缺损的患者来说具有重要的临床意义。
患者应尽早就医并寻求专业的医疗建议，以便选择适合的治疗方案。
在手术前后，患者需要积极配合医生的治疗，进行合理的康复和随访，以保证手术的成功和患者的健康。
全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范
全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范一、手术适应症和手术前评估非机器人全胸腔镜心脏手术的手术适应症与开胸直视手术的手术适应症基本相同，但须具备有胸腔无疾病和手术史，双侧股动脉、股静脉无畸形。
非机器人全胸腔镜心脏手术前评估标准与其它心脏手术大致相同，但是腔镜手术由右侧胸壁进入胸腔完成手术操作，既往有右侧胸腔手术史或有胸膜粘连病史的病人不适宜选择腔镜手术，胸部X光片或胸部CT排除胸部疾患，同时观察右侧隔顶的高低，对胸部三孔的设计有参考价值。
手术前彩色多普勒超声检查骼、股动脉和静脉，排除其发生畸形情况，否侧外周体外循环将无法建立。
手术前常规检测肺功能，排除不能耐受单肺通气患者，也不适宜选择腔镜手术。
二、麻醉管理（一）病人体位病人仰卧位，右侧略垫高15-200，右上肢采用右肘关节功能位，肩关节后伸固定手术床，可有效减少上肢并发症，不影响手术操作。
前后胸壁粘贴软除颤电极以备电击除颤。
（二）通气管理腔镜手术的术中通气区别于常规开胸手术，采用双腔气管插管或单腔气管插管，在胸腔内操作时进行单肺通气。
小儿无双腔管，采用单腔气管插管，则需要采用低潮气量通气，使术侧肺相对萎陷，以利进行手术操作，通过调整呼吸模式（高频低潮气量通气模式以保持有效分钟通气量）或体外循环并行来满足手术野暴露的需要。
（三）监测必须配有心脏手术的标准监测：包括心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温或直肠温、尿量、有创血压、中心静脉压。
其他选择性监测如肺动脉压监测、混合静脉饱和度监测、心输出量监测，食道超声心动图等可根据病情选择。
监测和麻醉管理的目标是血液动力学平稳和提供相对清晰的操作空间和视野。
三、外周体外循环的建立和管理体外循环的基本功能：一是旷置心脏，保持心脏内无血，实现心内操作；二是临时代替自身心肺功能，保持全身组织的血液循环和组织的氧供。
全机器人不开胸房间隔缺损修补术
编者按以内腔镜与遥控技术为特征的机器人施行心脏手术始于上个世纪末期，旨在减轻手术创伤、提高治疗效果，是生物医学工程的重大成果。
现在此项技术已由我国少数医院引进用于临床，这是一件可喜的事物，有利于对机器人心脏手术进一步探索发展。
但到目前为止，机器人心脏手术技术不仅仅是花费昂贵，更重要的是此技术尚不十分完善，它的适应范围尚有一定局限性，其微创水平尚待不断提高，以房间隔缺损治疗为例已有多种微创方法可以选择。
随着高科技发展，机器人技术必然会取得巨大进步。
我国作为一个发展中国家，在医疗保健的投入尚不宽裕的情况下，少数有条件的单位开展机器人心脏手术的实践和研究是很有必要的，但在国内推广普及此技术还需慎重稳妥。
心脏外科的微创技术是今后发展的大方向，但机器人能否代表这个大方向，目前下结论为时尚早，还需要今后不断的实践和研究。
全机器人不开胸房间隔缺损修补术高长青杨明王刚王加利肖苍松李丽霞赵悦李佳春周琪【摘要】目的总结“达芬奇S”（da Vinci S）全机器人下不开胸房间隔缺损（ASD）修补术临床经验。
方法 2007年1月至7月，使用 da Vinci S全机器人系统，不开胸完成房间隔缺损修补15例中男3例，女12例；平均年龄为（38.5±7.8）岁。
均为继发孔型房间隔缺损，缺损直径2.0cm~3.6cm，无右向左分流，肺动脉压轻到中度升高。
全组肺功能良好，无胸膜炎病史。
超声引导下股动静脉插管建立体外循环。
于右侧胸壁做3个直径均为1cm的器械臂孔，分别插入机器人系统的内窥镜和机械臂；1个直径为2cm工作孔。
机器人操控医师于操作台前、三维成像系统下遥控机器人进行手术。
直接修补10例，心包补片修补5例。
术中食管超声评估修补效果。
结果全组手术均成功，无术中手术方式的转变。
平均体外循环(109.5±12.6)min，主动脉阴断（41.2±11.7）min。
术中及术后出血明显减少，术后第2d出监护室，术后恢复明显加快，无残余分流和恶性心律失常等并发症的发生。
室间隔缺损封堵术手术步骤
室间隔缺损封堵术手术步骤1.麻醉手术开始前，患者将接受全身麻醉，以确保手术期间患者没有疼痛感觉和意识。
2.手术准备患者将被安置在手术床上，然后接受穿刺部位的外科准备，通常是在大腿或锁骨区域。
一旦准备就绪，手术区域将使用消毒剂进行清洁，然后用无菌巾包裹以保持无菌环境。
3.插管和导丝医生将会插入一根细的插管到病人的血管中（通常是在大腿或锁骨区域），然后通过插管将导丝引入血管。
导丝被用于确保手术期间医生可以准确地导航导管到心脏。
4.选择性导管造影通过导丝，在X光或血管造影机的引导下，医生将导管引入到心脏的位置。
这是为了观察室间隔缺损的具体位置和大小。
一旦确保定位准确，医生将在心脏部位注入造影剂，并进行血管造影以获取更准确的诊断图像。
5.引导导管医生将放置一根封闭器械导管通过导丝导入室间隔缺损区域。
该器械的尖部会位于缺损位置，其中一侧具有特殊的封闭装置。
6.封堵缺损一旦器械导管被放置，并确认位置正确，医生然后会将封闭装置逐渐排出到室间隔缺损处。
该装置将随着时间的推移解开并形成一个封堵器，密封缺损。
7.接触时间确认接下来，医生会通过导管注射造影剂，再次进行血管造影，以确认封堵装置的牢固性和缺损是否成功关闭。
8.封堵器械的移除一旦确认封堵成功，医生会轻轻地将导管和封堵器械从患者的体内移除。
9.结束手术手术结束后，医生会对穿刺部位进行清洁，并覆盖伤口，然后给予患者适当的止痛药物和抗生素。
10.恢复患者将被转移到恢复室，在那里他们将得到密切的监护和护理。
一旦患者的状况稳定，他们将被送回病房进行进一步的恢复。
总结：室间隔缺损封堵术是一种有效的方法，可在不开胸的情况下解决心脏室间隔缺损问题。
这种手术的步骤包括麻醉、手术准备、插管和导丝、选择性导管造影、引导导管、封堵缺损、接触时间确认、封堵器械的移除、结束手术和恢复。
这是一项复杂的手术，需要经验丰富的心脏外科医生进行操作。
手术讲解模板房间隔缺损修补术
手术讲解模板房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术（Atrial septal defect repair）1.概述：房间隔缺损（ASD）是一种先天性心脏病，指心脏的左右心房之间存在缺损，导致氧合血与去氧血的混合，增加肺循环负担。
房间隔缺损修补术是一种常见的外科手术，旨在关闭房间隔缺损并恢复正常心脏功能。
本文将对房间隔缺损修补术的手术步骤、术前准备、麻醉和手术风险进行详细讲解。
2.手术步骤：-患者在手术前一天进行入院，并接受全面的术前评估。
-手术一般在麻醉下进行。
医生会选择合适的麻醉方式，通常为全身麻醉。
-手术开始时，医生会进行一次全面的准备性开胸检查，以确定ASD 的大小和位置。
-通过胸骨中线切口进入胸廓，暴露心脏。
-使用心肺循环器将血液从心脏引流出来，保证心脏停搏状态下继续供应氧合血。
-将心脏进行冷停循环，即降低心脏温度，以保护心脏组织。
-在左右心房之间的房间隔缺损处进行切口，暴露缺损部位。
-补片，即使用生物材料或人工材料修复房间隔缺损，以分离左右心房，防止氧合血与去氧血混合。
-进行封闭性修补，确保缺损完全闭合并恢复心脏正常功能。
-还原心脏功能，将心脏重启并结束心肺循环器的使用。
-关闭胸骨切口并进行缝合。
3.术前准备：-针对每位患者，医生会进行详细的术前评估，包括身体检查、心脏超声等检查。
-根据评估结果，医生会决定是否进行房间隔缺损修补术，并解释手术的风险和可能的并发症。
-患者需要提供相关的体格数据和病史记录。
-术前一天，患者需要进行禁食和禁液。
4.麻醉：-由专业的麻醉师负责给患者进行全身麻醉，确保患者在手术过程中没有疼痛感，同时维持患者的生命体征稳定。
5.手术风险：-房间隔缺损修补术是一种常见的心脏手术，但仍带有一定的风险。
-可能的并发症包括心律失常、肺动脉高压、感染等。
-预防措施包括在手术前进行全面评估，制定个性化的治疗计划，确保手术的成功和安全。
6.手术后护理：-手术结束后，患者需要恢复在术前的心脏功能。
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编者按以内腔镜与遥控技术为特征的机器人施行心脏手术始于上个世纪末期，旨在减轻手术创伤、提高治疗效果，是生物医学工程的重大成果。
现在此项技术已由我国少数医院引进用于临床，这是一件可喜的事物，有利于对机器人心脏手术进一步探索发展。
但到目前为止，机器人心脏手术技术不仅仅是花费昂贵，更重要的是此技术尚不十分完善，它的适应范围尚有一定局限性，其微创水平尚待不断提高，以房间隔缺损治疗为例已有多种微创方法可以选择。
随着高科技发展，机器人技术必然会取得巨大进步。
我国作为一个发展中国家，在医疗保健的投入尚不宽裕的情况下，少数有条件的单位开展机器人心脏手术的实践和研究是很有必要的，但在国内推广普及此技术还需慎重稳妥。
心脏外科的微创技术是今后发展的大方向，但机器人能否代表这个大方向，目前下结论为时尚早，还需要今后不断的实践和研究。
全机器人不开胸房间隔缺损修补术高长青杨明王刚王加利肖苍松李丽霞赵悦李佳春周琪【摘要】目的总结“达芬奇S”（da Vinci S）全机器人下不开胸房间隔缺损（ASD）修补术临床经验。
方法 2007年1月至7月，使用 da Vinci S全机器人系统，不开胸完成房间隔缺损修补15例中男3例，女12例；平均年龄为（38.5±7.8）岁。
均为继发孔型房间隔缺损，缺损直径2.0cm~3.6cm，无右向左分流，肺动脉压轻到中度升高。
全组肺功能良好，无胸膜炎病史。
超声引导下股动静脉插管建立体外循环。
于右侧胸壁做3个直径均为1cm的器械臂孔，分别插入机器人系统的内窥镜和机械臂；1个直径为2cm工作孔。
机器人操控医师于操作台前、三维成像系统下遥控机器人进行手术。
直接修补10例，心包补片修补5例。
术中食管超声评估修补效果。
结果全组手术均成功，无术中手术方式的转变。
平均体外循环(109.5±12.6)min，主动脉阴断（41.2±11.7）min。
术中及术后出血明显减少，术后第2d出监护室，术后恢复明显加快，无残余分流和恶性心律失常等并发症的发生。
结论全机器人不开胸房间隔缺损修补手术效果确实、可靠，是微创心脏外科的发展方向。
【关键词】房间隔缺损心脏外科手术机器人达芬奇S系统微创是21世纪外科学领域的发展方向。
随着远程通讯、自动机械和计算机技术的进步，全机器人微创外科手术已成为现实。
我们应用美国Intuitive Surgical公司制造的“达芬奇”（da Vinic）全机器人手术系统开展了心脏微创手术，现总结200年1月至7月完成的15例全机器人不开胸房间隔缺损修补手术，报道如下。
资料和方法本组男3例，女12例；年龄29~53岁，平均(38.5±7.8)岁；平均体重(58.3±13.1)kg。
均为继发孔型房间隔缺损，直径2.0~3.6cm；左向右分流，肺动脉压23~65mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。
超声心动图提示三尖瓣轻到中度关闭不全9例。
所有病人各项实验室检查基本正常，下肢动静脉无病变，腹部超声无异常。
年龄大于50岁者冠状动脉造影无异常。
所有病人均无胸部手术史和胸膜炎病史，肺功能和动脉血气分析正常。
病人仰卧位，监测心电及经皮血氧饱和度，左桡动脉穿刺置管接有创动脉测压。
全麻后插双腔气管插管并监测麻醉深度。
右颈内静脉置双腔静脉导管，穿刺并预留一套管，肝素封闭，备用。
右侧胸部抬高、右上肢置于半垂位固定，手术床左倾30°，暴露右胸侧壁及腋窝。
左前及右后胸壁贴自动除颤电极片并连于体外自动除颤仪。
单肺通气，定位后于右侧胸壁打孔，内窥镜孔（camera cannula）位于第4、5肋间隙乳头下方约3cm，直径1cm；左器械臂孔（left arm port）痊于内窥镜孔和左肩峰连线中点，直径1cm；右器械臂孔（right arm port）位于内窥镜孔下二肋间隙和腋中线连线交界点；工作孔（working port）位于内窥镜孔下方3cm处，第4臂孔（the forth arm port）位于内窥镜孔下方3cm处，第4臂孔（the forth arm port）位于左锁骨中线、内窥镜孔下1肋间隙。
上述各点位置可根据病人体形和心脏位置作适当的调整，以达到最佳的观察和操作位置。
同期肝素化后在超声引导下行右颈内静脉（15~17F）、右股动（18~20F）、静脉（23~25F）插管并采用负压吸引，有效的保证静脉回流量和灌注，建立体外循环。
左肺单肺通气后于右侧胸壁内窥镜孔插入内窥镜，并注入二氧化碳气体，保持胸腔内压力在6~8mm Hg。
内窥镜系统连接视频系统后，移动内窥镜，监视仪下观察胸腔及周围组织结构，然后插入左右机械臂及第4臂胸腔持续给予二氧化碳气体，气体流量保持在2~3L/min。
纵行切开心包暴露心脏，对预先心包补片者切取大小适当的心包补片，通过工作孔取出后体外修剪，备用。
悬吊心包后，上、下腔静脉套阻断带，升主动脉置停跳液针，Chitwood钳阻断升主动脉，灌注停跳液。
阻断上、下腔静脉，心脏停跳下右房切口，探查心内结构，以4-0 Gortex线修补房缺，直接缝合10例，心包补片修补房缺5例。
修补完成后，探查分流消失。
充分排气后，4-0 Gortex线缝合封闭右房切口，探查无出血，充分排气后开放升主动脉，缝合穿刺点。
经食管超声检查是否存在残余漏。
常规右心室表面留置起搏导线，经第4臂孔穿出。
辅助循环平稳后停机并撤离机械臂，鱼精蛋白中和肝素。
沿原孔道再次插入内窥镜系统，探查心脏表面、主动脉插管处及胸壁打孔穿刺处无出血，置心包、胸腔引流管。
结果所有病人均成功接受了全机器人不开胸房间隔缺损修补术，无机械故障或其他原因导致术式改变。
其中1例有陈旧性胸膜炎者，分离粘连胸膜后成功手术。
平均体外循环（109.5±12.6）min，主动脉阻断（41.2±11.7）min。
12例开放升主后心脏自动复跳，3例200W/s体外除颤1~2次后心脏复跳。
术后病人生命体征平稳，术后4~6h拔除气管插管，床旁X线胸片检查未见胸腔积液及肺不张。
术后引流量明显减少，14例24h引流量40~100ml，无需输血；1例术后引流较多，用机器人系统二次止血，术后恢复良好。
所有靖人术后疼痛轻微，术后第1d即可下地活动，第2d基本恢复正常的日常活动，无并发症发生。
术中、术后超声复查中均未见残余分流。
术后心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级12例。
讨论da Vinci S全机器人心脏手术是目前微创技术最高水平的代表之一，目前只有西方发达国家的少数心脏中心可将该系统应用于心脏手术。
da Vinci S主要由医生控制台（surgeon console）、床旁机械臂塔（patient cart）和视频系统（vision cart）三部分组成。
全机器人心脏手术可避免正中开胸，减小手术创伤并达到更佳的治疗效果。
与内镜手术和常均由开胸手术相比，机器人手术系统具有手眼配合好、手臂无抖动、镜头固定、三维视图、视野清晰、活动范围广、器械移动度大等优点，使心脏微创手术成为可能。
本组病例使用Intutive Surgical公司最新的四臂da Vinci S机器人手术系统，避免了常规心脏手术开胸及各种微创小切口，使外科医师在不开胸的情况下更加精确和高效的完成心脏手术。
（1）病例的选择均为继发孔型房间隔缺损，无严重的肺动脉高压和肺血管阻力增加而造成右向左分流者，同时不伴有其他需同期矫正的心内畸形。
因机器人系统的器械臂车体积较大，为避免手术操作过程中机械臂相互碰撞，病人体重和身高尽可能分别大于40kg和150cm。
本组平均体重（58.3±13.1）kg，身高均大于150cm，术中无器械臂相互碰撞而影响操作的现象发生。
机器人心脏手术对麻醉和体外循环提出了特殊的要求，所以病例的选择也有其特殊性。
手术过程中有较长时间的单肺通气，术前常规进行肺功能、血气分析、X胸片和气道检查，判断是否可行双腔气管插管和耐受单肺通气。
患慢性阻塞性肺疾病、肺气肿或哮喘的病人不宜长时间单肺通气，亦不适于此种手术。
胸膜炎或右侧胸腔手术病史是该项手术的相对禁忌证，粘连的胸膜不利于心脏暴露，也极易导致肺组织损伤。
本组1例未检出陈旧性胸膜炎者，分离粘连的胸膜后成功的接受了手术，但明显增加了手术难度。
（2）麻醉技术由于无法直接行心脏除颤，所以要在麻醉前安放好胸外除颤电极。
术前插入双腔气管内导管，术毕时更换为单腔气管插管。
手术过程中的双腔气管插管可安全保障机器人手术中的单肺通气。
较长时间内的单肺通气容易导致低氧和高碳酸血症，尤以肥胖和长期吸烟者为重。
此外，单肺通气引起的肺不张、肺水肿和通气/灌注失调可延续到术后，直接影响病人恢复。
我们在术中给予非通气侧肺持续低流量的持续正压，在不影响术野的情况下，可有效改善氧合和减少分流。
手术后疼痛可选择持续性通过多孔导管行创口浸润麻醉、肋间神经阻滞、肋间神经低温消融、胸膜腔内镇痛等方法，均可获得高质量的镇痛疗效。
本组采用肋间神经阴滞和肋间神经低温消融联合的方法，病人术后疼痛轻微。
（3）经食管超声心动图（TEE）的应用 TEE在机器人房间隔缺损修补术中的应用价值表现在指导经颈内静脉及股静脉建立体外循环；对心内畸形及矫正效果进行评价；指导停跳液灌注和复苏过程中的心脏排气等方面。
麻醉及气管插管后经食管插入超声探头。
机器人手术的微创性要求在股动静脉和颈内静脉插管建立体外循环，超声引导下可准确的评价插管的位置、走形及插管与右心房的关系，保证了盲插的安全并避免意外损伤。
体外循环中可用TEE再次评价房间隔缺损的大小、分流、病理分型等参数，为术者制定下一步的手术策略提供准确的依据。
对于食管病变或易食管出血者，应慎用TEE。
本组未出现与食管超声应用的相关并发症。
（4）手术技术特点机器人手术对操控医师（console-surgeon）的技术水平要求较高。
右侧胸壁打孔的位置需要在手术过程中根据病人体型、性别、肋间隙宽窄和心脏的位置作出具体的调整。
对于体型较瘦小者，打孔前要充分的考虑到机械臂互相碰撞的问题。
孔间距一般以肋间隙为标准，对瘦小者可适当拉大距离，不要求工作孔和内窥镜孔在同一肋间隙，否则内镜极易干扰工作孔内的操作，影响手术进程。
对于女性病人，打孔的位置避开乳腺，打孔前将乳腺固定并暴露打孔位置显的尤为重要。
部分病人皮下脂肪较厚，暴露工作孔较为困难，打孔时应彻底止血，防止术后出血。
机器人房间隔缺损修补术中更需要团队合作。
由于手术本身的特殊性，配合不良或不到位均可能导致灾难性的后果。
机械臂增加了活动的自由度，大大的提高了手术医师的操作能力，能够完成各种高难度的动作，大大增加手术可覆盖范围。
但触觉反馈体系缺乏是机器人手术的一大缺陷，使术者只能通过视觉信息反馈弥补触觉反馈的不足，对术者的外科技能提出了更高的要求，必须经过专业的培训和对操作的熟悉过程，并能及时、有效的处理手术过程中机械障碍。