审二甲对病案管理的要求
二甲医院评审标准与评价细则
疗安全管理、行风廉政建设等公开 项实行民主决策扣 1 分，内容不符流
情况。
于形式扣 1 分。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病 人、职工对院务的满意度调查。
2
查相关资料、卫生行政部门的记录 和卫生统计信息次资料，现场查看 公示栏。
（三）
法规执行情况。④组织现场考试考
依
核。（抽查医务人员 10 名）
法 执 业
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验；
(20 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变
分) 化应及时变更。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其 诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣 4 分。 ②未及时变更注册扣 2 分。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
分值
检查方法
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
2.临床、眼
科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、
无规划扣 0.5 分，无预算扣 0.5 分， 无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣 0.5。
根据卫生部《医院信息系统基本功 能规范》的规定进行检查。了解信 息网络是否健全，是否满足医院管 理、临床、护理、医技等部门的需 求。信息分析和反馈是动态的，与 时俱进的。 ①检查是否系统安全、数据安全及 应急措施；②检查信息系统主机房 各项安全措施情况；③是否有防病 毒、防火墙、入侵监测等软件或硬 件设备；④是否有数据备份、服务 器备份和网络线路备份措施；⑤是 否有应急措施；⑥是否实行信息系 统操作权限分级管理，是否有管理 人员授权机制。
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。
2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4．配设计算机系统等相应的设施、设备。
1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。
2．有病案工作流程。
3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。
2．有参加病案专业继续教育的记录。
3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
1.病案科年度业务学习及人才培养计划。
2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
《二甲医院评审标准与评价细则》
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。
有开展病理诊断服务项目的目录。
对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。
查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。
1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。
抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。
报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。
规范。
有无执行审核制度。
1项不达到要求每例扣0.5分。
1项不达到要求扣1分。
1项不达到要求扣1分。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。
（四）3.病理申请单填写规范，整洁。
病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。
病理组织诊断报告≤5个工作质日。
术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。
管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。
冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。
病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。
6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。
7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。
检查诊断符合率是否达标。
查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。
保存期限是否达标。
1项不达到要求扣0.5分。
11检查环境保护及人员防护是否符合规定。
1项不达到要求扣1分。
2发问卷调查。
不达到要求扣2分。
45项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
二甲医院评审标准与评价细则
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
5
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
项 目内 容
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。
2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4．配设计算机系统等相应的设施、设备。
1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。
2．有病案工作流程。
3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。
2．有参加病案专业继续教育的记录。
3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
1.病案科年度业务学习及人才培养计划。
2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
二甲复审核心条款
二甲复审核心条款⑴、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
⑵、.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并1.有数据与相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率与处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
⑶、.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
二甲培训之病案质量
【B】符合“C”，并 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有
判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高
病程记录质量。
【A】符合“B”，并 用数据表明，病历质量改进有成效。
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二甲标准---病历（案）质量
4.23.4.2 有病历质量控制与 评价组织。
【B】符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应
符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、
病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页 中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
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四、日常病程记录
1、重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更 改病程中无体现；相关诊断依据欠缺。如：脑 梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。
2、输血病程记录不规范。要求记录输血原因、血 型、成分、剂量、输血不良反应、效果评价。
3、会诊病程记录：能及时完成，但内容不规范， 有的未记录会诊医师姓名及职称，会诊原因及 诊断未写明，处置情况记录过于简单。
三、首程及上级医师查房记录
提示： ❖ 要求病危患者应每天一次、病重者2～3天一次、
一般患者应每周1～2次； ❖ 对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副高及
以上职称的医师及时查房并记录，查房内容除解 决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前 国内外医学的新进展。 ❖ 上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主 治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上 级医师查房记录。
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：ﻩ二甲医院的等级评审标准二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
ﻫ一、医院规模ﻫ应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1．病床不少于10０张。
ﻫ2．每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六）。
3．每床建筑面积不少于４5平方米。
ﻫ４．每床病室净使用面积不少于５平方米。
ﻫ５.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1．5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75％。
二、医院功能与任务ﻫ(一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
ﻫ１.承担地区(地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。
ﻫ 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服进行院内急救。
ﻫ务工作。
ﻫ（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
３.能承担省或市级科研项目。
ﻫ（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
ﻫ三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
ﻫ(一)组织管理ﻫ必备的有：ﻫ１.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织ﻫ３．护理管理组织4.财务管理组织5．总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织ﻫ7．必备委员会(二）制度管理根据１9８2年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定,结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求二级甲等医院评审分析表肥东县人民医院4(27(1 病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事配合科室备注故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范4(27(1(1 【,】 1(病案科设臵的文按照《医疗机构病历管理规1(设臵病案科。
件定》等有关法规、规范的要2(配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯2(病案科职工基本求～设臵病案科～由具备专队～非相关专业的人员<50%。
信息表门资质的人员负责案质量3(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病3.病案科职工资质管理与持续改进工作。
配设案科,室,。
证书复印件相应的设施、设备与人员梯4(配设计算机系统等相应的设施、设备。
队【,】符合“,”～并同C级标准2、3条高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【,】符合“,”～并 1(病案科主任职称1(有从事医疗或管理高级职称～且从事病案证书管理五年以上的人员负责病案科,室,。
2(病案科职工基本2(非相关专业的人员应不高于20% 信息表 4(27(1(2 【,】 1、病案科管理规章制定病案管理、使用等方面1(有病案工作制度和人员岗位职责。
制度汇编的制度、规范、流程等执行2(有病案工作流程。
2、病案科工作流程文件。
并对相关人员进行培3(工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟3、询问病案科工作训与教育悉病案管理的相关法律、法规和规章人员医疗事故处理条例【,】符合“,”～并 1. 病案科年度业1(有人员培训的规划。
务学习及人才培养2(有参加病案专业继续教育的记录。
计划。
3(病案科,室,对制度和流程落实情况进行2. 病案科人员参检查～对存在问题与缺陷有改进措施。
加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3. 病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【,】符合“,”～并同B级标准2、3条1(病案管理人员均接受规范培训～并有记录。
2(职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价4(27(2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性4(27(2(1 【,】现场查看按规定为门诊、急诊、住院1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患患者写书病历记录。
人民医院病案室二甲评审项目任务
个工作日内回归病案科 100%。2.病案管
理有序，去向明确，保持病案的可获得
性。
加强平安管理，保护病案及信息的平安性。
【C】1.保护病案及信息平安性有措施， 1、病案及信息平安有应急预案；
有应急预案2.有防止丧失、损毁、篡改、 2、防止丧失、损毁、篡改、非法
非法借阅使用的相关制度。3.有回避与 借阅使用的相关制度；
保护患者隐私的标准与措施。
3、回避、保护患者隐私的标准措
4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、 施；
防高温措施。
4、现场查看防盗、防尘、防湿、
5.配置相应的消防器材，消防平安符合 防蛀、防高温措施；
标准。【B】1.病案科工作人员知晓应急 5、有消防措施和器材； 预案及处置流程。2.指定专人负责平安 6、现场考核应急预案急处置流 管理。3. 科室定期进行平安检查，对存 程；
量。【A】1.编码员编码准确性不断提高。 5、.临床医师熟悉疾病分类与手
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分 术操作分类；
类。3.有信息系统支持疾病分类与手术 6、有信息系统支持分类编码；
操作分类。
【C】1.有出院病案信息的查询系统。2. 1、有出院病案信息的查询系统；
★
病案首页内容完整、准确。3.病案首页 2、病案首页内容完整、准确； 全部资料信息录入查询系统 至少能为 3、2-5 年首页内容全录入查询系
有资质与技能要求。
ICD-9-CM-3 标准；
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训 2、疾病分类编码人员有资质；
方案。【B】1.落实培训方案，提供技术 3、疾病分类与手术操作分类编码
支持，提升培训与教育质量。2.病案科 培训方案；
〔室〕定期与不定期对疾病分类编码员 4、病案室对编码准确性评价记
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
(三)指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
(一)组织管理必备的有:1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会(二)制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定,结合医院实际,必须认真制订一整套切实可行的规章制度,并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
二甲医院评审标准与评价细则
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（六）信息管理(20)
1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2
①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
（七）财务管理(28分)
1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。
3
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。
无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分；医院一切收入未归财务科管理不得分。
①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。
4.图书馆（室）管理规范、符合要求。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
二甲医院评审标准与评价细则
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）
参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4
按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。
2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。
3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。
每缺一室扣0.5分。
人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。
二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。
2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。
3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。
4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。
2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。
3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。
三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。
二甲医院评审标准与评价细则
4
查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；②收支标准有无制度要求；③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；④帐务处理合法，不弄虚作假。
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣分；④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣分；⑥没有管理人员授权机制扣分。各项措施不完善适当扣分。
4.图书馆（室）管理规范、符合要求。
2
现场考核、检查。
无制度扣1分，服务不规范扣1分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
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住院医 生整理 出院病 历
病案人 员收集 各科病 历
收回病历 核对登记、 整理、装 订、录入 计算机
病案管理 委员会成 员检查病 历
医生返 修有问 题病历
病历整 理归档
病历回收流程图
第二讲： 4.23.1.2 制定病案 管理、使 用等方面 的制度、 规范、流 程等执行 文件。并 对相关人 员进行培 训与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有人员培训的规划。 2．有参加病案专业继续教育的记录。 3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
• 解读： • 1. 病案科年度业务学习及人才培养计划。 • 2. 病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。 • 3. 病案科PDCA循环法改进科室管理的实例
死亡病例讨论记录, 疑难病例讨论记录,上级医师查房记录 ,会诊意见,病程记录应当在医患双方 在场的情况下封存和启封. 疑似输液、输血、注射、药物等引 起不良后果的医患双方共同对现场实 物进行封存和启封,封存现场实物由医 疗机构保管; 对血液封存保留,通知提 供血液的采供血机构派员到场.
第二讲： 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
（一）培训方式方法：采用不定期通过外派人员学习、组织人员外出参观及科室集中 培训相结合的方法，要求病案室人员利用空闲时间进行学习。
（二）培训内容：1、学习病案首页内容的填写基本要求和项目说明。2、ICD-10疾病 编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、病案室岗位职责。
要求C: 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 解读：体现在《病案科管理规章制度汇编》中，我看到评审办已把全院的制度装订 成册了，人家做得很好。我们昨天已学习了《病案工作制度》和《人员岗位职责》。
2.有病案工作流程。
解读：查看并询问病案室工作人员工作流程。
第二讲： 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
病历（案）管理与持续改进
要求B：符合C，并 高、中、初级人员结 构梯队满足医院需求。
解读：查高中初级人员的配置情 况，就要准备 1、“病案科职工基 本信息表”，也就是把我们四个 人的姓名、年龄、性别、职称， 学历，专业，毕业时间等汇总表 格，以备检查。2、病案科职工资 质证书复印件。也就是说资格证 复印件。
非相关专业人员比 例达不到要求
解决方案：1、在病案室 人员信息表中增加一高 级职称 2、比例这项没办法。
病历（案）管理与持续改进
• 以上我们说的是已有病案室了，房子有了，病历架有了，电脑有了，人员也有了。但是工 作呢，就要有规矩，没规矩是不成方圆的。下面的就是要求我们的规章制度了。
第一讲：评审细则中第23条
第二讲： 4.23. 1.2 与病案 管理有 关的法 律法规
患者有权复印: 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检
验报告),医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录,以及国务院卫生行 政部门规定的其他病历资料.
第二讲： 4.23.1.2 与病案管理有关的法律法规
病历（案）管理与持续改进
病案管理工作制度
• (1)在医务科领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。 • (2)出院病案在和科室人员核对后进行计算机录入，放入病案袋。按河南省 《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编 码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、以农合和非农合病历分类后 等待送检。 • 解读：病案质控分为四级质控，病案室对病历的质控为第三级。 • (3)全部检查结束后，按病案号顺序依次上架存档。 • (4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。 • (5) 依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存 30年。 • (6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。
• 4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
• 【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2．保存每一位来院就诊患者的 基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性 别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还 应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。解读：查现场，与我们无关。
重要回顾
• 判断题
• 1、有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理3年以上的人员负责病案科（室）。 • 2、病案室配置的要求B中，非相关专业人员必须小于20%。
• 3、ICD-10和手术编码ICD-9-CM3编目中，要求正常率达到90%。
• 4、病案质控共分为三级，病案室的质控为第二级。 • 问答题：病案和病历的区别是什么？
宜阳县人民医院 病案室2013至2017年人员培训规划
第二讲： 4.23.1.2 制定病案 管理、使 用等方面 的制度、 规范、流 程等执行 文件。并 对相关人 员进行培 训与教育。
为更好的抓好本科室工作人员基础知识，熟练掌握病案管理方法和方式，我科将以病 案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容，认真抓好工作人员培训 工作。具体培训计划如下：
第一讲：评审细则中第23条
病案管理人员岗位职责
(1)负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。
(2)按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。
第一讲： 评审细则 中第23条 病历（案） 管理与持 续改进
(3)负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按疾病和有关健康问题的国 际统计分类ICD—10进行疾病编码、疾病手术分类按ICD—9—CM3原则编码， 正确率应达95%以上。
第二讲： 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
要求C3. 工作人员知晓本岗位职责和 履职要求，熟悉病案管理的 相关法律、法规和规章。
解读：询问病案科工作人员 《医疗事故处理条例》等法 律法规。
医疗事故的处理条例 2002.9.1 7章63条 医疗事故分为四级十二等
3．病案科（室）对制度 和流程落实情况进行检 查，对存在问题与缺陷 有改进措施。
解读： 病案科PDCA循 环法改进科室管理的实 例。
第二讲： 4.23.1.2 制定病案管理、 使用等方面的制度、规 范、流程等执行文件。 并对相关人员进行培训 与教育。
第三讲： 4．27．2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》 要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性
第一讲：病案室的设置 及要求
要求C: （评审要求中的ABC分别代 表什么，我们先请红子给我们讲讲） 1.设病案室 2.配置病案管理人员满足工作需要， 形成梯队，非相关专业的人员<50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员 负责病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设 备。
• 解读：首先得有病案室，只有有病案室了，才能说 其他的规章制度等。这里要准备的材料有：
一级医疗事故:造成患者死亡、重度残 疾的; 二级医疗事故:造成患者中度残疾、器 官组织损 伤导致严重障碍的; 三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器 官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故:造成患者明显人身损害 的其他后果的.
第二讲： 4.23.1.2 与病案管理有关的法律法规
第二章 医疗事故预防与处理 预防: 医疗机构应当设置医疗服务质量 监控部门,配备专(兼)职人员、检查、 监督、接待投诉、提供咨询. 按照国务院卫生行政部门规定,书 写并妥善保管病历资料严禁涂改、 伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料.
B是有参加培训的记录，这里是“均”
1．病案管理人员均接 受规范培训，并有记录。 • 解读： • 同B级标准2、3条
2．职能部门有监 管，对改进措施进 行追踪与成效评价
第二讲： 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
补写：病案流程图的不 断改进记录。先P：到各 科室收病历，再D：去 收了，但各科总是不能 按时完成，“你们先走 吧，一会儿给你们送 去。”病案室人员白跑 一趟。再C:到各科去收 病历，不仅没有减轻各 科的负担（他们还得 送），却增加了病案室 人的负担。这样不合适。 最后A:改进一下，直接 让科室去吧。
第一讲：评审细则中第23条
要求A：符合B，并1.有 从事医疗或管理高级职 称，且从事病案管理五 年以上的人员负责病案 科（室）。2.非相关专业 的人员<20%。
解读：准备的材料同B。 让人家一查就知道是否 达标。
4.23.1.1项目前的情况及解决方案
已有病案室
第一讲：评审细则中第23条
人员梯队达不到要求
第二讲： 4.23.1.2 与病案管理有关的法律法规
第一章 总则 一、医疗事故的概念 是指医疗机构及其医务人员 在医疗活动中违反医疗卫生 管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范、常规， 过失造成患者人身损害的事 故。
第二讲： 4.23.1.2 与病案管理有关的法律法规
医 疗 事 故 等 级
病历（案）管理与持续改进
• 2.有病案工作流程。
第一讲：评审细则中第23条
• 解读：查看并询问病案室工作人员工作流程。
• 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关 法律、法规和规章。 • 解读：询问病案科工作人员《医疗事故处理条例》等法律法规。 • 由于时间的原因，今天的工作流程与相关的法律法规就不学了， 以后再说。
• 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员 进行培训与教育。（解读：只有制度了，不学习白定。所以要对相关人员进行培训）
• 要求C: 1.有病案工作制度和人员岗位职责。