质量风险管理培训

2
2018/4/24
风险管理应用的例子
比如纯化水检测总送水口电导率不合格，其它指标都合 格。而在这个期间车间车间已生产了好几个品种的好几 批产品。对这些产品应当如何处理，这就需要进行风险 评估了。危害的结果就是成品不合格了，风险值暂定为 5.可预测性，有成品检验的要求，风险值是1.危害发生 的可能性，电导率不合格，无非是纯水中钙镁等杂质离 子高了一点儿，这个指标在任何一个成品的检测中都没 有要求，并且制剂生产过程是物理过程，不涉及化学反 应，所以这些杂质离子不会成品药的性质产生不可预料 的影响，所以发生不合格的概率为1。所以总的风险指示 值仍为5，可以接受。所以受影响的产品可以全部放行。
x 可检测性 你是否发现？
x
严重性
过去
2018/4/24
数据参照
影响
今天
未来
时间
16
质量风险的评估
风险评估是基于对危害发生的频次、危害的可预测性和危害程度这 三方面考虑而得出的综合结论，评估结果需被量化。
发生的可能 第1级:稀少(发生频次小于每十年一次) 第2级:不太可能发生(发生频次为每十年一次) 第3级:可能发生(发生频次为每五年一次) 第4级:很可能发生(发生频次为每一年一次) 第5级:经常发生(几乎每次都可能发生) 严重程度 第1级:可忽略 第2级:微小 第3级:中等 第4级:严重 第5级:毁灭性
风险管理培训
2018/4/24
1
质量风险管理的基本概念


质量风险 指质量危害出现的可能性和严重性的结合 质量风险管理 在产品生命周期内对其质量风险进行评估、控制、 信息交流和回顾评审的系统化过程 质量风险管理是一种分析问题的理念，是一种解 决问题的工具。 在没有法规依据的前提下，应用风险管理工具得 出的结论，在规避了质量风险的同时，也规避了法 规风险。

（二）
工具。比如供应商管理中，有的关键供应商是国外的 ，而我们买的量又很少，另外国外的供应商不愿意接 待我们现场审计，就是我们自己跑一趟国外的路费都 比原料钱多，但按法规要求又必需现场审计，怎么办 呢？这时就完全可以用一份风险评估报告解决问题。 现场审计的目的是什么？无外是确认供应商的质量保 证能力。我们可以通过收集供应商的相关资料来证实 它的质量保证能力、它的诚信度。如它通过的官方审 计，它通过了哪些客户审计，其它客户对它的评价等 ，确认它是否有过什么不良记录等。这些都是降低风 险发生的可能性。可预测性呢？来厂我们每批都检验
2018/4/24 9
风险管理




这样做有什么风险? 风险从哪儿来? 严重 对什么有影响? 严重程度怎样? 发生的可能性有多大？ 风险是否是可以预测的？ 轻微 我们如何应对?
严重程度
应急方案
积极管理
忽略
过程控制
根据风险管理方法和工具，制定出基于 风险因素考虑的更为有效的决策--利用有 限的资源，最大化的减小风险。
P.S.

片剂硬度因果关 系图
设施 因素
压片
起始 物料
© Alastair Coupe, Pfizer Inc.
2018/4/24
动力
时间
造粒
25
质量风险管理工具：失效模式与影响分析（FMEA）
工艺 步骤 潜在 失效 模式 潜在 失效 影响 严重 性 潜在 原因 发生 概率 现有 控制 可控 制性 优先 数 职责 与目 标日 期 采取 措施 后 严重 性 发生 概率 可检 测性 风险 优先 性
可预测性 第1级:可精确预测 第2级:可预测，不精确 第3级:可定性预测 第4级:可不精确定性预测 第5级:不可预测
风险指示值=危害严重性X危害发生频次×危害发生可预测性 低风险：1－8 中等风险：9－27 高风险： 28－125
2018/4/24
17
沟通
初步危害分析
故障树分析 FTA FMECA FMEA
风险管理过程
风险评估 对危害源的鉴定和对接触这 些危害源造成的风险的分析 和评估 制订降低和/或接受风险的 决定 1）出错的可能性有多大 2）结果是否是可预测的 3）结果是什么（严重性） 1）风险是否在可接受的水平以上？ 2）怎么才能降低、控制或消除风 险。 3）在利益、风险和资源间合适的 平衡点是什么？ 4）作为鉴定风险控制结果而被引 入的新的风险是否处于受控状态 及剩余风险是否可接受。
开始 活动 活动

用图表现一个过程
在选择步骤断开
判断
Yes
No
活动

结果
2018/4/24
22
质量风险管理工具：检查表
检查表
失控工艺调查 常见问题
□是 □否 是否使用了不同测量精度的仪器或方法？
□是 □否 是否不同的方法由不同人使用？

呈现有效信息、清晰的格式 可能完成一个简单的列表

□是 □否 是否环境影响了工艺？例如温度、湿度 □是 □否 是否定期的因素影响了工艺？例如工具磨损 □是 □否 是否在此时对工艺涉及到没有经过培训的人员？ □是 □否 工艺输入是否有变更？ □是 □否 是否人员疲劳影响工艺？ 23
2018/4/24
几率低
几率高
发生的可能性
10
风险管理的特点

很重要
相对于获得精确的 答案,通过全面的

很困难
考量,选用足够知
识和判断力的人员
然后有效管理主要

不精确
风险是更为重要的!
2018/4/24
11
风险管理的原则（一）
风险管理有助于目标达成和绩效的明显改善； 风险管理是动态的和适应环境变迁的。由于外部和内 部事情的发生时，环境和人的认识本身在改变，所以 在处理风险的过程中，新的风险会出现，一些风险在 改变，而另一些风险消失了。因此，风险管理需要持 续的意识和不断响应以应对随时发生的变化。也就是 说要用动态的，发展的理念来面对风险。 风险管理有利于体系的持续改进。风险管理本身并非 是独立存在的，是融合于各质量管理模块的。它仅是 处理各种质量问题的一种思路、一种方式方法或一种
2018/4/24
质量风险管理工具：过程图
配料g
Scale
EXAMPLE
空气
过筛 造粒 磁分离 过筛
Air
沸螣 床干燥器
喂料
压片 包装 包衣
F. Erni, Novartis Pharma
24
2018/4/24
质量风险管理工具：因果关系图（鱼骨图）
包衣
温度 喷雾速度 锅速度 喷枪距离 重新干燥 时间 磨粉 温度 相对湿度 筛规格 其它
2018/4/24
19
主要的风险管理工具


基本的风险管理的简明方法 流程图 检查表 过程图 因果分析图 失效模式与影响分析（FMEA） 失败模式，影响和关键点分析（FMECA） 过失树枝分析（FTA） 危害源分析和关键控制点（HACCP） 危害源可操作性分析（HAZOP） 初步危害源分析（PHA） 风险评级和过滤 支持性统计学分析工具
2018/4/24 8
GMP关于风险管理的要求（2010版GMP）
第二章 第四节 质量风险管理
第十三条 质量风险管理是在整个产品生命周期 中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评 估、控制、沟通、审核的系统过程。 第十四条 应当根据科学知识及经验对质量风险 进行评估，以保证产品质量。 第十五条 质量风险管理过程所采用的方法、措 施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别 相适应。
2018/4/24 13
风险管理的原则（三）
，还有厂家报告单，质量保证协议，以及产品年 度质量回顾中对该供应商的回顾评估，这些都是 可预测性的保证。因此危害后果严重，但总体风 险还是可接受的。有了这份风险评估报告，在后 面再指明现场审计的难度，任何一个审计官也不 会再把不做这个现场审计列为缺陷项的。 明确风险管理涉及的不确定性；对于重大质量 风险的评估，一定要切实成立风险管理小组，由 相关领域的专家共同评估，尽量降低不确定性造 成的影响。 2018/4/24 14
风险控制
风险通报
决策制订人及其他人员之间 交换或分享风险及其管理信 息。 风险管理的过程结果应结合 新的知识与经验进行回顾
风险回顾
2018/4/24
风险回顾可结合在各产品年度回 顾及质量模块回顾中进行。
15
质量风险管理过程
风险评估: 风险评价
生命周期图 = 风险优先数
概率
• 多次试验“出 现”的频率 • 信心程度
2018/4/24 3
GMP理念发展进程
质量控制
质量保证
过程控制 设计质量
被动性控制
建立质量体系
主动设计
通过过程风险分析这一工具来 “设计质量”, 避 免质量问题出现.Quality By Design，QBD的理念。 举个终点控制PH的例子，常量阀，广泛试纸。
2018/4/24 4
Q8、Q9与Q10的相互关系
低风险： (1~8), 中等风险 (9~27) ，高风险 (28~125).
2018/4/24
27
质量风险评估
功能或 需求
潜在 问题
结果 或危害
s
分类
原因
o
现行 措施
D
RPN
改进措施
责任
原材料
各种原 辅料微 生物状 况
微生物负 荷超标
5
中等
物料微生物 限度不合格
3
增加 物料 微生 物限 度标 准 存放 时限 验证
1
15
1 物料 存放 中间产 品存放 微生物负 荷超标 5 中等 存放时限或 条件不能满 足产品需要
故障模式影响与危害性分析 故障模式影响分析
危害与可操作分析
TOOLS