活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识

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慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识(2021)

➢ 建议由相对固定且经验丰富的超声医师或手术医师进行常规术前超声检查。
影像学检查
✓99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT
➢ MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响，有一定的假阴性和假阳性率。
术前准备与评估
（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT 团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等。
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科
临床实践中国专家共识（2021）
天津中研附院 Dr. HAN
背景
概述
✓慢性肾脏病（CKD）已成为影响公共卫生健康的全球性问题。 ✓据统计，我国CKD的患病率估计为10.8%（11.7%~15.1%。 ✓继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是CKD病人常见的并发症之一，临床表
➢ MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低。
影像学检查
✓薄层或强化CT、四维CT
➢ CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像,显示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度相当组织的影响造成假阴性。
磷血症。（3）持续性iPTH＞800ng/L（参考值15～65ng/L）。（4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1cm或最大体积＞500mm3或99mTc-MIBI
显示高密度影。（5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。

慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗论文

慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗[关键词] 慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进[中图分类号] r334+.1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-08-051-01慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进时由于pth 的分泌过多，引起机体钙、磷及骨代谢紊乱。

钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全特别是透析病人的重要并发症之一。

20世纪末，人们就已发现多种因素参与了慢性肾功能不全shpt的发生，包括:磷潴留、低钙血症、活性vitd3及其受体减少、钙敏感受体的下调、pth抵抗、基因多态性、甲状旁腺自主性增生、酸中毒、尿毒症毒素的作用等。

继发性甲状旁腺功能亢进治疗的目标是抑制甲状旁腺激素的分泌、合成，抑制甲状旁腺腺体的增生。

研究表明，crf患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的pth水平(正常值10-65pg/ml)。

因此美国nkf k/doqi在关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南中建议,当gfr30-59ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在35-70pg/ml；当gfr15-299ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在70-110pg/ml；当gfr7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂(４周)，然后换用其他制剂。

同时对这样的病人应增加透析频率或延长透析时间。

2 调整血钙在目标值范围 ckd3、4期的病人应维持血钙在正常范围，5期的病人尽可能维持在正常水平的低限即8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。

如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清ipth高于目标值，可给与钙盐或维生素d制剂。

如果血钙高于目标值，应该对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素d制剂，应用低钙透析液等。

3 应用活性维生素d 活性维生素d可在mrna水平抑制pth分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌pth。

维生素D专家共识贾强

5期
150-300pg/ml
8.4-10.2mg/dl
3.5-5.5mg/dl
♦血钙应以矫正钙浓度为标准：矫正钙=血清总钙＋0.8（4－血清白蛋白g/dl）
♦CKD5期患者，血钙、磷浓度维持在目标值的低限为宜。
（五）监测
1、CKD3、4期患者，在骨化三醇治疗期间：
血钙、磷，在最初治疗的3个月内至少每月测定 1次，以后改为每3个月测定1次；血iPTH，在最初治疗的6个月内至少每个月测定 1次，以后可改为每3个月测定1次。
（三）1.25（OH）2D3的使用方法
1、小剂量持续疗法：适用于轻度SHPT或中重度SHPT维持治疗阶段的患者。用法：
1.25（OH）2D3 （骨化三醇） 0.25ug，每天一次H水平调整剂量，若iPTH水平已降至目标值，可减少原剂量的25％－50％，甚至隔日服用，直至以最小剂量维持iPTH水平在目标范围内。如iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50％，治疗4－8周后iPTH水平仍无下降或达到目标值，可采用大剂量间歇疗法。
2、大剂量间歇疗法（冲击治疗）：适用于中重度 SHPT患者。
骨化三醇用法：
iPTH300-500pg/ml，每次1－2ug，每周2次，口服。 iPTH500-1000pg/ml，每次2－4ug，每周2次，口服。 iPTH1000pg/ml，每次4－6ug，每周2次，口服。
剂量调整：
经治疗4－8个周后，iPTH水平无明显下降，则每周骨化三醇的剂量增加25％－50％； iPTH水平已降到目标值，骨化三醇剂量减少25 ％－50％，并根据iPTH水平，不断调整骨化三醇的剂量，最终以最小剂量间断或持续给药，维持 iPTH水平在目标范围。
含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg）。

慢性肾脏病继发性甲旁亢专家共识

胜普乐（帕立骨化醇）的结构
帕立骨化醇（19-去甲-1α， 25-二羟维生素D2）是一种选择性维生素D 受体激动剂。胜普乐无需通过机体代谢就能直接发挥其生物学活性。它在第25位碳（一般由肝脏催化）和第1位碳（一般由肾脏催化）上加上了羟基基团。当与内源性活性维生素D（骨化三醇或D3）进行比较时，帕立骨化醇在侧链上存在修饰（D2），并且去掉了A环第 19位碳上的甲基（19-去甲）。
Teng M, Wolf M, Lowrie E, et al. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N Engl J Med.
帕立骨化醇（胜普乐）给药剂量
第 1步第 2步第 3步
长期维持性HD患者
较轻少见，愈合好
高龄、糖尿病、CAPD、过度应用维生素D3、铝中毒
严重常见，愈合差
肌无力
关节炎/关节周围炎皮肤瘙痒自发性肌腱断裂骨骼畸形骨外钙化 iPTH水平 X线特征
轻至中度
常见顽固、较严重常见常见常见明显升高
严重
较少见较轻较少见较少见较少见轻度升高或降低
慢性肾脏病继发性甲旁亢发病机理与治疗进展
PTH、降钙素、活性VD共同调节钙磷平衡和骨代谢
祸起CKD
肾衰早期血磷滤出障碍血磷潴留，血钙减少甲状旁腺增生，PTH分泌增加骨骼释出钙，以恢复血钙水平
肾衰进一步发展
肾衰代偿机能失效高血磷、低血钙持续存在 PTH大量分泌继续动员骨钙释放
恶性循环导致肾性骨病
增加甲状旁腺中CaSR的敏感
性，从而减少PTH分泌减少血钙浓度

慢性肾脏病骨代谢指南解读演示文稿

GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. . 26 Apr, 2011.
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
iPTH 4期
5期或透析 3期
Ca 4期
5期或透析 3期
P 4期
5期或透析
K/DOQI1
每12个月1次每3个月1次

CKD-MBD治疗共识与指南复习过程

SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。
SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。
✓ CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
血钙、血磷的目标范围
解读：如何使用钙、磷相关数据
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。
✓ K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以下时开始1。
各指南间的比较
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.

CKD-MBD慢性肾脏病诊疗

慢性肾病合并矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）的概念、发病与治疗进展
关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用（四）寻求新型的VD类似物（五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。
低钙血症高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.

矿物质及骨代谢紊乱

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------矿物质及骨代谢紊乱矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)《活性维生素 D 的合理应用》专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。

根据 K/DOQI 指南的建议，从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和治疗。

监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。

活性维生素 D 是治疗 SHPT 的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。

但是使用活性维生素 D 不加监测，又会导致一系列不良后果。

因此，必须合理使用活性维生素 D，并严格监测血 iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。

一、 CKD 患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期，要求血 iPTH 及钙、磷水平1 / 14维持在目标值范围。

见表 1。

钙磷乘积应55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表 1 CKD 不同时期 iPTH 及血钙、磷水平的目标范围PTH 目标范围CKD 分期钙磷维持水平CaP3 期35~70pg/ml(3.85~7.7pmol/L)8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)2.7~ 4.6mg/dl(0.87~1.49mmol/L)4 期70~110pg/ml(7.7~12.1pmol/L)5 期150~300pg/ml(16.5~33pmol/L)8.4~10.2mg/dl(2.10~2.54mmol/L)3. 5~5.5mg/dl(1.13~1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x(4 一血清白蛋白浓度 g/dl);5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳**CKD5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则(一) 降低血磷 1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于800‐1000mg 以内。

05-CKD钙磷代谢

KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变，因此，需从CKD 3期开始进行
CKD-MBD的检测2。
KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。
研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期时即发生PTH升高。
CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
抑制减少
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD 患者中最常见的异常表现之一2。 PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
低钙血症骨骼的严重损害贫血高磷血症 PTH的合成和分泌增强皮肤瘙痒神经系统损害 1,25(OH)2D3 水平降低
维持钙磷平衡的器官——肾脏
肾脏能在信号（如PTH）变化时增加钙的重吸收入血。通过这一途径，应机体需要，尿排出的钙减少，而留在体内的钙增多肾脏也可以通过减少磷的重吸收入血而增加磷的排泄1
肾脏在钙磷调节中的作用
钙和磷呈负相关→钙储存和磷排泄总相辅相成
Marieb EN, Hoehn K. Human Anatomy and Physiology, 7th ed. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings; 2007.
CKD钙磷代谢异常及治疗
主要内容
钙磷的代谢
慢性肾疾病钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱的治疗
钙和磷的生理作用
构成骨骼
细胞膜的组成成分
参与能量代谢和储存构成细胞并参与细胞代谢
对体内器官功能的影响

活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用专家共识

• 低转换型骨病
– 包括骨软化和非动力性骨病两种。前者指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致；后者指骨形成降低，多与高钙血症、使用1,25（OH）D3过度抑制PTH分泌及糖尿病等因素有关。
• 混合性骨病
– 同时具有高转化及低转化骨病的特点，由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起
肾性骨病的骨骼异常
iPTH vs. PTH
慢性肾衰继发性甲旁亢的监测
* 对于CKD3、4、5期患者，当GFR<60ml/min时应开始ROD的评价
* 主要监测指标：血Ca、P及iPTH水平 * 对于CKD3、4、5期患者，都有相应的目标值
继发性甲旁亢的治疗原则
* 降低血磷 –限制磷的摄入(600～1000mg/d) –使用磷结合剂 –充分透析,改善血液净化方式
祸起CKD
• 活性维生素D合成减少
– 1,25(OH)2D3合成减少，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症，同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎
肾性骨病（ROD）
* 高转换型骨病
– 病理上称纤维性骨炎，以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞、破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。
* 纠正低血钙 * 1,25(OH)2D3的合理应用
• 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续 >800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准, 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl) ** CKD5期患者血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。

CKD-MBD治疗国际共识与指南解读-张凌

KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.
活性VitD是治疗SHPT的重要药物
中国专家共识
活性Vit D的适应证：
CKD 3-5期患者，血浆iPTH超过相应目标范围；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者
K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 2003.
活性VitD适应证
KDIGO指南
骨化三醇或Vit D类似物对CKD 3-5D期患者的作用
改善体内异常的矿物质平衡
减少SHPT发生和进展的风险
• 治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器。 • 注意CKD-MBD的治疗应该早、小、目标、持久战早：早期。监测要早，治疗要早。小：适当。活性VitD剂量要从小(剂量)开始，防止高磷血症。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记目标范围。 PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。持久战：多数病人需要终生治疗，要坚持达标后也要复查. • 当前，CKD-MBD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。
每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 ÷400）的2倍
临床
研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的
2 倍!
相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！
PTH水平的目标范围
解读：iPTH目标范围的差异
iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1， 4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标。除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD 5期中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。 K/DOQI指南中CKD 5期患者的目标PTH水平（150300 pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的。

罗盖全PT-01-罗盖全有效治疗CKD-MBD

活性VD治疗SHPT的药物选择
12名尿毒症患者分别口服罗盖全®和la(OH)D3 4.0μg后生物利用度比较
80 70 60 生物利用度% 50 40 30 20 10 0 29.9
P<0.03
72.2
罗盖全 (n=6)
1α (OH)D3 (n=6)
罗盖全®生物利用度几乎是同等剂量1a(OH)D3的2.5倍，因而低剂量即可达到显著疗效
Thanks for your attention!
0.25 μg，qd，口服。
大剂量间歇疗法（冲击疗法）
主要适用于中重度SHPT 患者。
iPTH 300-500pg/ml： 1-2μg，Biw，p.o iPTH 500-1000pg/ml： 2-4μg，Biw，p.o iPTH ＞1000 pg/ml： 4-6μg，Biw，p.o
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.
中国《专家共识》对罗盖全®治疗SHPT的建议
目标范围
CKD不同时期血iPTH、钙、磷的目标范围钙磷维持水平 CKD分期 PTH目标范围 Ca*
3期 35-70 pg/ml (3.85-7.7 pmol/L) 70-110 pg/ml (7.7-12.1 pmol/L) 150-300 pg/ml (16.5-33 pmol/L)
KDIGO：CKD-MBD分类（2006）
分类
生化异常 (L)
骨病 (B)
血管软组织钙化 (C)

专家共识

目录：一、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识二、吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家建议三、活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）四、血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议五、环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识六、糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识略要七、成人原发性肾病综合征治疗专家共识八、造影剂肾病的中国专家共识九、狼疮肾炎专业术语推荐小组公布有关狼疮肾炎治疗术语的欧洲专家共识十、《中国ACEI专家共识》公布十一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用的专家共识十二、雷公藤中毒和毒副反应一、慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识近年来,全球终末期肾病患病率持续增长。

这与人口老龄化、能够引起肾损害的疾病(特别是糖尿病) 的发病率增加以及透析治疗的普及有关。

治疗终末期肾病患者的费用也在增长,这对于全球特别是中国这样一个发展中的国家无疑是一个巨大的经济问题。

由全国肾脏病界和糖尿病界专家组成的专家小组在2004 年2 月召开了第一次《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》的制定会议,并于2005 年3月对其进行了再修订,旨在指出有关慢性肾脏病(CKD) 病人限蛋白饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗方案。

1 营养治疗对CKD 的意义限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。

在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α2酮酸制剂或必需氨基酸制剂。

已有研究证明,补充复方α2酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

低蛋白饮食加复方α2酮酸制剂治疗有如下益处: (1) 减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒。

(2) 补充机体必需氨基酸,改善蛋白质代谢。

(3) 减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢。

(4) 提高脂酶活性,改善脂代谢。

(5) 降低高血磷,改善低血钙, 减轻继发性甲状旁腺功能亢进。

(6) 减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展。

2 营养治疗的实施方案2. 1 透析前非糖尿病肾病病人2.1. 1 蛋白入量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min•1. 73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min•1. 73m2) ]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0. 8 g/ (kg•d) 。

尿毒症患者并发退缩人综合征2例报道

尿毒症患者并发退缩人综合征2例报道作者：惠咏平张秀萍来源：《中国医药导报》2012年第30期[关键词] 尿毒症；退缩人综合征；并发症[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（c）-0096-02退缩人综合征（shrinking men syndrome，SMS）是维持性血液透析尿毒症患者很少见的严重慢性并发症，国内报道较少，其主要特征是以身高明显缩短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮肤瘙痒等症状的一组临床综合征[1]。

目前认为肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进是引起退缩人综合征的主要病因，现将内蒙古医学院第四附属医院维持性血液透析患者并发退缩人综合征2例报道如下：1 临床资料病例1：患者，女，57岁，因慢性肾炎、慢性肾衰竭尿毒症，于2004年8月开始血透治疗，采用碳酸氢盐透析，先后使用合成纤维素膜和聚酰胺膜透析器，膜表面积为1.2、1.4m2，血流量为250 mL/min，透析液流量为500 mL/min，透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L，开始每周2次，每次4 h，2年后改为每周3次，每次4 h，近2年每1～2个月做血液透析滤过1次，发病以来间断服用骨化三醇0.25 μg，每日1次，患者近2年来骨痛明显加重，出现脊柱后突，双锁骨自发性骨折，胸廓畸形，手指末节弯曲畸形，体重减轻约20 kg，身高缩短约20 cm，化验：血红蛋白（Hb）112 g/L，血钙2.61 mmol/L，血磷1.95 mmol/L，血浆免疫反应性甲状旁腺激素（iPTH）>2 000 ng/L，透析前血肌酐（Cr）：745 μmol/L，胸部X线检查胸廓畸形，胸椎体普遍呈双凹畸形（图1），提示骨质疏松，符合退缩人综合征。

病例2：患者，男，46岁，因过敏性紫癜肾炎、慢性肾衰竭尿毒症，于2005年7月开始血透治疗，透析方式与病例1相同，患者同样近2年来骨痛明显加重，而且四肢骨及脊柱压痛明显，脊柱后突，胸廓畸形，肋骨有自发性骨折，杵状手指，齿龈，软腭及下颌骨增生导致容貌改变，体重减轻约15 kg，身高缩短约25 cm，化验：Hb 94 g/L，血钙2.56 mmol/L，血磷1.86 mmol/L，血浆iPTH 3 680 ng/L，透析前血Cr 887 μmol/L，符合退缩人综合征。

继发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识(2021)

术前诊断
✓ 影像学评估：推荐超声+核素扫描，两者分别具有较高的敏感性和特异性。 ✓ 超声检查目的：（1）影像诊断。SHPT病灶具有一系列超声影像学特征，可用于诊断和鉴别诊断。超声造影
对SHPT病灶具有一定的诊断和鉴别诊断意义。一般情况下，SHPT病灶造影动脉期呈高增强（与相邻甲状腺组织相比），增强程度与PTH测值正相关。此外，在超声未发现明显增大的SHPT病灶或SHPT病灶较小但 PTH测值较高情况下，要排除异位SHPT病灶的可能，可扩大扫查范围-自颌下至胸骨上窝水平。纵隔内异位SHPT病灶只能通过核素和CT扫描显示和诊断。（2）手术方案规划。评估SHPT病灶的部位、数目、大小、内部回声及周围血管分布，毗邻
✓为避免双侧神经损伤，应先消融较大SHPT病灶侧，力求因一侧神经损伤暂停对侧消融情况下尽可能降低iPTH。
✓推荐有条件者行超声造影评估SHPT病灶的增强模式做最后的鉴别诊断。
消毒铺巾
✓术前应为患者建立静脉通道，连接心电监护，给予低流量吸氧。 ✓长发患者应戴手术帽收拢。 ✓消毒范围以穿刺点为中心至少向外扩展15cm，一般情况下消毒上界应达下
✓就消融经验而言，建议术者在SHPT病灶消融前行甲状腺结节消融50例/年或累计100例以上。
术前评估
实验室检查
✓常规检查：血常规、凝血功能、传染病学筛查等；SHPT相关检查：全片段 PTH（intactPTH，iPTH）、血钙、血磷、ALP等；高龄、体质虚弱、肺脏基础病、有心衰病史的患者还应检查心肺功能相关指标等。
液体隔离
✓微波消融推荐使用生理盐水隔离，射频消融推荐使用无菌蒸馏水。 ✓常选择注射器或18G以下PTC针注射隔离液，推荐采用术中持续注射隔离液的方法。 ✓注射隔离液应注意以下几点：（1）应将SHPT病灶与周围重要结构（喉返神经、气管、食管）分离>0.5cm，且分

临床正确应用维生素D及其类似物，最新共识这样建议！

临床正确应用维生素D及其类似物，最新共识这样建议！导语：近年来，维生素D与骨骼健康及多种疾病的联系受到了广泛重视，维生素D检测、补充和活性维生素D及其类似物使用日趋频繁，但所采用的制剂和方法各异。

为指导公众科学获得充足的维生素D营养、合理补充维生素Ｄ和规范使用维生素D类似物，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织本领域的相关专家，制定了《维生素D及其类似物临床应用共识》。

以下为该专家共识中关于维生素D的临床应用内容。

维生素D缺乏预防维生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含维生素D食物的摄入是预防维生素D缺乏/不足的经济有效的方法。

通常，春、夏和秋季11：00-15：00将面部和双上臂暴露于阳光5～30min(取决于多因素)，每周3次即可达到预防目的。

缺少日照时建议补充维生素D，维生素D2或维生素D3均可，二者在疗效和安全性方面无显著差别。

对维生素D缺乏高危人群，维生素D摄入量的推荐见表2建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D 1500～2000IU/d，而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d；建议肥胖儿童和成人及用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药物的儿童和成人至少需要同年龄段2～3倍的维生素D方能满足需要。

维生素D缺乏的防治策略：对维生素D缺乏的防治，建议用普通维生素D2或D3制剂。

不建议单次超大剂量补充维生素D的用法，不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。

对0～1岁维生素D缺乏婴幼儿建议用维生素D2或D32000IU/D 或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达到30μg/L(75nmol/L)以上，继而以400～1000IU/D维持；对>1～18岁的维生素D缺乏儿童和青少年，建议用维生素D2或D32000IU/d或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达30μg/L(75nmol/L)以上，继而以600～1000IU/D维持；对维生素D缺乏所有成年人，建议用50000IU/周或6000IU/D的维生素D2或D38周以使血清25OHD水平达30μg/L(75nmol/L)以上，继而以1500～2000IU/D维持；对肥胖患者、小肠吸收不良综合征患者和正在使用影响维生素D 代谢药物的患者，建议用高剂量(常规剂量的2～3倍，至少6000～10000IU/d)的维生素D治疗维生素D缺乏，以达到血清25OHD水平在30μg/L(75nmol/L)以上，继而以3000～6000IU/d维持。

肾脏病学科专业新进展及展望

·院士论坛·肾脏病学科专业新进展及展望陈香美［摘要］　目的　介绍“十一五”期间全军肾脏病学的发展现状，为今后肾脏病学的研究提供参考。

方法　检索近５年来国内外肾脏病学文献，分析国内、特别是军内肾脏病领域在肾脏病临床新概念、常见病诊断及治疗规范化、新药应用与新技术开展等方面的进展。

结果　“十一五”期间全军肾脏病学在基础、临床、肾脏替代治疗等方面取得了巨大进展，在慢性肾脏病、急性肾损伤的临床与基础研究，肾脏病药物治疗，持续性肾脏替代治疗等方面成绩显著。

组织或参与制定肾脏病诊断治疗规范，促进了军内外、国内外的学术交流。

军队肾脏病学总体发展水平取得明显进步，在国内肾脏病领域有明显的特色与优势。

结论　“十二五”期间，应以提高军事卫勤保障能力为目标，平战结合，在战创伤、各种应激性损害所致急性肾损伤的早期防治及综合救治方面进行重点研究；继续保持在慢性肾脏病基础与临床研究方面的优势，争取产生更多的研究成果，为提高我国和我军的肾脏病诊治水平作出更大贡献。

［关键词］　肾脏病学；数据收集；临床医学研究［中图分类号］　Ｒ６９２［文献标志码］　Ａ［文章编号］　０５７７－７４０２（２０１０）０９－１０４９－０４Ｎｅｗ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｅｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｓｐｅｃｔ　ｏｆ　ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ＰＬＡ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｉｒｃｌｅｓＣＨＥＮ　Ｘｉａｎｇ－ｍｅｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｋｉｄｎｅｙ　Ｃｅｎｔｅｒ　ａｎｄ　ＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｏｆ　ＰＬＡ，Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　ＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１００８５３，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ　ｄｕｒｉｎｇｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ“Ｅｌｅｖｅｎｔｈ－Ｆｉｖｅ－Ｙｅａｒ　Ｐｌａｎ”ｉｎ　ＰＬＡ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｉｒｃｌｅｓ，ｔｏ　ｓｅｒｖｅ　ａｓ　ａ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｆｏｒｔｈｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ＰＬＡ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇ　ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ陈香美，医学博士，主任医师，教授，中国工程院院士，博士生导师。