维生素D的合理应用

剂量调整：
(1)如果经治疗4～8周后，iPTH水平没有明显 下降，则每周的剂量增加25％一50％。
(2)一旦iPTH降到目标范围，剂量减少25％～ 50％，根据iPTH水平，不断调整剂量，以最 小的1，25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持 iPTH在目标范围。
常见不良反应：血钙及血磷升高，转移 性钙化。此外，活性维生素D应用不当可使 iPTH过度抑制，则可能导致低动力型骨病发 生。
(4)建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负 荷最低时给药。
经过规范的药物治疗仍不能控制的严重 的SHPT(iPTH持续>800 pg／m1)，并且有顽固 的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者。 以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺 腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除 术或甲状旁腺全切加自体移植术。
量的25％～50％，甚至隔日服用。根据iPTH 水平，不断调整剂量。避免iPTH水平的过度 下降及反跳。
如果iPTH水平没有明显下降，则增加原 来剂量的50％，治疗4～8周后iPTH仍无下降 或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。
2、大剂量间歇疗法(冲击疗法)： 主要适用于中重度SHPT患者。
用法：iPTH 300—500 pg／ml，每次1～2 ug，每周2次，口服或静脉；iPTH 500～1000 pg／ml，每次2-4ug，每周2次，口服或静脉； iPTH>1000 pg／ml，每次4-6ug，每周2次，口 服或静脉。
4.充分透析：增加透析频率和时间有助于磷 的清除。 5.血液灌流有助于磷的清除。
二、调整血钙
应维持血钙在靶目标值范围。对于低血 钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围 者．可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。
透析患者血钙浓度>2．54 mmol／L时应 减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低 钙透析液(1．25 mmol／L或更低)等。
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继发性甲旁亢的治疗原则 一、降低血磷 1. 限制饮食中磷的摄入：进食低磷食物，每
日摄入量控制于800～1000mg以内。
2. 磷结合剂的使用：如碳酸钙、醋酸钙 有高血钙时应停用含钙的磷结合剂，选择 不含钙的磷结合剂，如碳酸司维拉姆、碳 酸镧等（餐中嚼服）。
如上述措施及充分透析仍然有严重的高血 磷[>2．26 nunol／L]，可短期(3-4周)使 用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂， 半年后才能再次使用
三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用
(一)作用机制
1．直接作用：作用于甲状旁腺．降低PTH基 因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制 PTH的合成与分泌。
2．间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血 钙水平，反馈抑制PTH分泌。
（二）适应症 1、 CKD 3、4、5期的患者血浆iPTH超过相 应目标范围时(CKD3期>70 pg／ml，CKD4 期>110 pg／ml，CKD5期>300pg／m1)，需 给予活性维生素D制剂。
(1)严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。 (2)若有血磷升高，首先积极降磷。 (3)如血钙>2．54 mmol／L：
①应减少或停用含钙的磷结合剂：有条件 时使 用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ含钙的磷结合剂
②严重高血钙时应减量或停用活性维生素 D．待血钙恢复正常再重新开始使用
③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙 透析液(1．25 minol／L或更低)透析，透析过 程中应密切监测患者的症状及血压。
维生素D的合理应用
慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患 者常常存在着矿物质代谢的紊乱
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质 代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引 起骨骼的严重损害。而且可以加重钙磷代谢 异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害 及心血管疾病等。
活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利 于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致 的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D 不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合 理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和 钙磷乘积(CaxP)等。
2、活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平 异常，使CaxP<55 mg2／dl2。
3、无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者
（三）使用方法
1、小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患 者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。
用法：0．25 ug，每天1次，口服。
剂量调整： 若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂