活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)

专家协作组：
ｐｇ／ｍｌ，每次１～２ Ｉｘｇ，每周２次，
５００～１０００
ｐｇ／ｍｌ，每次２－４斗ｇ，每周２次，Ｅｌ
服；ｉＰＴＨ＞１０００ ｐｇ／ｍｌ，每次４－６斗ｇ，每周２次，口服。 剂量调整： （１）如果经治疗４～８周后，ｉＰＴＨ水平没有明显下降，
参与《共识》讨论的专家：北京大学第一医院（王海燕）； 上海华山医院（林善锬）；北京中日友好医院（谌贻璞）； 上海仁济医院（钱家麒）；北京协和医院（李学旺）；广州南 方医院（侯凡凡）；上海长征医院（梅长林）；上海华山医院 （顾勇）；江苏省人民医院（王笑云）；北京大学第一医院 （王梅）；上海瑞金医院（汪关煜） 参与《共识》修订的专家：北京大学第一医院（王海燕）； 北京中日友好医院（谌贻璞）；上海仁济医院（钱家麒）；上 海长征医院（梅长林）；北京大学第一医院（王梅）；上海瑞 金医院（汪关煜）；四川省人民医院（王莉）
１．常见不良反应：血钙及血磷升高。此外，活性维生 素Ｄ应用不当可使ｉＰＴＨ过度抑制．则可能导致动力缺失
型骨病发生。 ２．对策：
（１）严密监测血Ｃａ、Ｐ、ｉＰＴＨ及钙磷乘积水平。 （２）若有血磷升高，首先积极降磷。
（３）如血钙＞２．５４ ｍｍｏｌ／Ｌ（１０．２ ｍｇ／ｍ１）：
２５％～５０％，甚至隔日服用。并根据ｉＰＴＨ水平，不断逐渐调
结合剂。然后改用其它制剂。 ３．充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。
围时（ＣＫＤ３期＞７０ ｐｇ／ｍｌ，ＣＫＤ４期＞１１０ ｐｇ／ｍｌ，ＣＫＤ５期＞
３００
ｐｇ／ｍ１），需给予活性维生素Ｄ制剂。
万方数据
表２应用活性维生素Ｄ时血ｉＰＴＨ、钙、磷的监测
月内至少每月测定１次，以后可改为每３个月测１次：
则每周１，２５（Ｏｒｉ）∞，的剂量增加２５％一５０％。
（２）一旦ｉＰＴＨ降到目标范围，１，２５（ｏＨ）＇Ｄ，剂量减少
２５％～５０％，并根据ｉＰＴＨ水平，不断调整１，２５（ＯＨ）籼剂
量。最终选择最小的１，２５（ＯＨ）＇Ｄ，剂量间断或持续给药， 维持ｉＰＴＨ在目标范围。 （四）应用活性维生素Ｄ治疗时血ｉＰＴＨ、钙、磷水平的 监测 １．ＣＫＤ３、４期患者：（１）血钙、磷：在最初治疗的３个
一、ＣＫＤ患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺 激素（ｉｔ，ｍ）水平的目标值
根据ＣＫＤ的不同分期，要求血ｉＰＴＨ及钙、磷水平维 持在目标值范围。钙磷乘积应＜５５ ｍ９２／ｄｌＺ（４．５２ ｍｍｏｌ２／Ｌ２）。
患者血钙浓度＞２．５４ ｍｍｏｌ／Ｌ（１０．２ ｍｇ／ｄ１）时应采取措施，
如减少或停用含钙制剂及活性维生素Ｄ、使用低钙透析液
ＣＫＤ３期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包
括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（ｉＰＴＨ）水
平。 继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＴ）是矿物质代谢紊乱 的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害。而
且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系
统损害及心血管疾病等。 ・血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙＝血清总钙＋Ｏ，８ｘ（４一血清 白蛋白浓度ｇ／ｄ１）；巧期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的 低限为佳
万方数据
反馈抑制ＰＴＨ分泌。
（２）有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可 选择不含钙的磷结合剂，如Ｒｅｎａｇｅｌ（Ｓｅｖｅｌａｍｅｒ ＨＣＬ），碳酸
镧等。
（３）如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷［＞
２．２６
（二）适应证
１．ＣＫＤ
ｎｕｎｏｌ／Ｌ（７ ｍｇ／ｄ１）］，可短期（３－４周）使用含铝的磷
３、４、５期的患者．血浆ｉＰＴＨ超过相应目标范
活性维生素Ｄ是治疗ＳＨＰＴ的重要药物，不仅有利于
继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于ＳＨＰＴ所致的全
身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素Ｄ不加监 测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性
维生素Ｄ，并严格监测血ｉＰＴＨ、钙、磷和钙磷乘积（ＣａｘＰ） 等。 （－－）调整血钙
ＣＫＤ各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于 低血钙伴有低钙症状或ｉＰＴＨ高于目标值范围者．可补充 钙剂或使用活性维生素Ｄ制剂。同时须防止高血钙。透析
（２）如果ｉＰＴＨ水平没有明显下降，则增加原来剂量 的５０％，治疗４～８周后ｉＶＩＴＩ仍无下降或达到目标范围，
可试用大剂量间歇疗法。
２．大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度
ＳＨＰ＿ｒ患者。 用法：ｉＰＴＨ 口服；ｉＰＴＨ
３００—５００
的症状及血压。 （４）建议活性维生素Ｄ子夜间睡眠前肠道钙负荷最 低时给药。
・临ｙ－－Ａｅ用药指南・
活性维生素Ｄ在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 （修订版）
《活性维生素Ｄ的合理应用》专家协作组
慢性肾脏病（ＣＫＤ），特别是肾功能不全患者常常存在
表１
ＣＫＤ不同时期ｉＶＩＴＩ及血钙、磷水平的目标范围
着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包 括骨病及心血管疾病。根据Ｋ／ＤＯＱＩ指南的建议，从
（２）血清ｉＰＴＨ：在最初治疗的６个月内至少每月测定１ 次，以后可改为每３个月测１次。
２．ＣＫＤ５期患者：（１）血钙、磷：在最初治疗的１～３个 月内至少每２周测定１次，以后可改为每个月测１次： （２）血清ｉＰＴＨ：在治疗的前３个月内至少每月测定１次
（最好每２周测定１次），当达到目标范围后，可每３个月
３．无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
（三）活性维生素Ｄ使用方一ｃｔ羟维生素Ｄ，。下面就１，２５（ＯＨ），Ｄ，的应用方法推荐 如下。 １．小剂量持续疗法：主要适用于轻度ＳＨＰＴ患者或中 重度ＳＨＰＴ患者维持治疗阶段。 用法：０．２５ ｔｘｇ，每天１次，口服。 剂量调整： （１）若能使ｉＰＴＨ降低至目标范围，可减少原剂量的
测１次。见表２。
２．活性维生素Ｄ治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使
ＣａｘＰ＜５５ ｍｇａ／ｄｌ！。
３．在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维 生素Ｄ冲击治疗或体内血钙、磷、ｉＰＴＨ变化大时．应根据
病情相应增加血钙、磷和ｉＰＴＨ的监测频率。及时调整治 疗。 （五）应用活性维生素Ｄ常见的不良反应及其对策
（１）含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中
服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由 含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过１５００ ｍｇ／ｄ．包含 饮食在内的总钙摄人量应低于２０００ ｍｇ／ｄ）。
１．直接作用：作用于甲状旁腺．降低唧基因的转
录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制ＰＴＨ的合成与分泌。 ２．间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，
（ｉＰＴＨ持续＞８００ ｐｇ／ｍ１），并且有顽固的高钙血症和（或）
高磷血症，对治疗抵抗者。以及经同位素或超声检查证实 存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除 术或甲状旁腺全切加自体移植术。 三、继发性甲旁亢时活性维生素Ｄ的合理应用
（一）作用机制
２．磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血 磷在靶目标范围者。
（１．２５ ｍｍｏｌ／Ｌ或更低）等。 （三）活性维生素Ｄ的应用
应根据ｉＰＴＨ水平，合理应用活性维生素Ｄ。在应用过
二、继发性甲旁亢的治疗原则 （一）降低血磷 １．限制饮食中磷的摄人：每日摄入量控制于８００～
１０００ ｍｇ以内。
程中密切监测ｉＰＴＨ、钙、磷水平，调整药物剂量。 （四）经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的ＳＨＰＴ
整剂量。避免ｉｔｒｌＴ－Ｉ水平的过度下降及反跳，直至以最小 剂量维持ｉＰＴＨ在目标值范围。
①应减少或停用含钙的磷结合剂：有条件时使用不含
钙的磷结合剂：
②严重高血钙时应减量或停用活性维生素Ｄ．待血钙 恢复正常再重新开始使用： ③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液
（１．２５ ｍｉｎｏｌ／Ｌ或更低）透析，透析过程中应密切监测患者