医保付费改革方案设计
深化医疗服务价格改革试点方案
深化医疗服务价格改革试点方案深化医疗服务价格改革是推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展的重要举措。
为加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构，现制定本方案。
一、总体要求（一）指导思想。
坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，坚持公立医疗机构公益属性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。
（二）总体思路。
规范管理医疗服务价格项目，建立符合价格规律的计价单元体系。
统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力，调控医疗服务价格总体水平。
探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定医疗服务价格。
建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。
强化大数据和信息化支撑作用，加强公立医疗机构价格监测评估考核，确保价格机制稳定运行。
坚持系统观念，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应。
（三）改革目标。
通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。
到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。
二、建立目标导向的价格项目管理机制（四）制定价格项目编制规范。
按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。
2023-智慧医保支付平台总体设计方案V1-1
智慧医保支付平台总体设计方案V1智慧医保支付平台是一项大型综合性医保支付平台，其具有智能化、信息化、高效化等特点。
其主要目的是满足医保支付的各种需求，通过数据平台打通支付、核算、结算等环节，实现高效、快捷、准确的支付结算体系。
下面，本文将详细阐述智慧医保支付平台总体设计方案V1。
第一步：需求分析智慧医保支付平台总体设计方案V1的制定需要在深入了解用户需求的基础上进行。
因此，在这个阶段，开发人员需要与医疗机构进行合作，收集相关信息，明确用户需求，包括医保支付、结算流程、数据汇总等方方面面。
根据信息收集结果，开发人员可模拟用户行为，针对实际操作制定出全面可行的设计方案。
第二步：平台架构设计智慧医保支付平台为了实现科学的运营管理，需要进行适当的平台架构设计。
开发人员应该在信息分层、数据存储、逻辑分离等方面进行科学合理的设计，确保整个平台的稳定性和高效性。
平台架构设计应该可以实现医保支付业务领域内数据的高速流动，从而提高用户的工作效率和体验。
第三步：技术选型为保障平台的高效运转，开发人员需要选择合适的技术路线。
技术选型应该根据平台的实际需求和技术实力进行选择，例如开发语言、数据库、开发框架等等。
在选择技术路线时，开发人员应该清晰地了解技术方案的稳定性、可靠性和兼容性等要素。
第四步：数据处理数据是智慧医保支付平台的一个重要组成部分，主要涉及数据分类、存储、提取、分析等。
首先，开发人员应该架构好数据分类能力，包括数据的采集、清洗、转变和归文件等。
其次，像数据可视化等，需要了解如何将数据转化为有用的信息，以支撑医保支付的业务开展。
最后，开发人员应该根据数据需求设计一套合理的数据处理策略，确保数据管理的快捷高效。
第五步：安全保障智慧医保支付平台涉及到大量的用户和机构信息和数据，因此，在平台开发中安全保障是极其重要的一环。
开发人员应该设计安全性高、稳定可靠的系统核心，建立完善的权限管理机制，保证平台数据的稳定性和安全性，避免数据泄露和安全问题等。
医保制度改革研讨方案
医保制度改革研讨方案1. 背景与目标1.1 背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，关系到国计民生。
近年来，我国医疗保险制度在覆盖面、保障水平、管理效率等方面取得了显著成果，但也面临着一些挑战，如医疗费用上涨、基金平衡压力增大、医疗服务利用不均衡等问题。
为了解决上述问题，我国政府提出了一系列医保制度改革措施，本研讨方案旨在深入研究这些措施，为我国医保制度改革提供参考。
1.2 目标本研讨方案的目标是：- 分析我国当前医保制度存在的问题；- 研究医保制度改革的主要措施；- 对改革措施的效果进行评估；- 提出完善医保制度改革的建议。
2. 我国医保制度存在的问题2.1 医疗费用上涨医疗费用上涨是当前医保制度面临的一大挑战。
近年来，药品、医疗服务价格不断攀升，导致医保基金支出压力增大。
2.2 基金平衡压力增大随着人口老龄化、医疗费用上涨等因素的影响，医保基金平衡压力逐渐增大。
一方面，医保基金收入增长速度相对较慢；另一方面，医疗需求持续扩大，导致医保基金支出不断增加。
2.3 医疗服务利用不均衡当前，我国医疗服务利用存在一定程度的失衡。
部分医疗资源丰富的地区，医疗服务利用较高；而部分医疗资源匮乏的地区，医疗服务利用较低。
这导致了医保基金在不同地区的使用效率存在较大差异。
2.4 管理效率有待提高医保管理效率是影响医保制度运行的重要因素。
目前，我国医保管理过程中存在一些问题，如信息共享不畅、管理手段单一等，影响了医保制度的运行效率。
3. 医保制度改革的主要措施3.1 深化医疗保障制度改革- 完善医保待遇政策，实现医保基金合理分配；- 推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格；- 加强医保基金监管，防范医保欺诈行为。
3.2 推进医疗资源均衡发展- 优化医疗资源配置，提高医疗服务能力；- 推进分级诊疗制度，引导医疗资源合理流动；- 加强基层医疗服务体系建设，提升基层医疗服务水平。
3.3 提高医保管理效率- 推进医保信息化建设，实现医保数据共享；- 创新医保管理手段，提高医保基金使用效率；- 加强医保人才队伍建设，提高医保管理水平。
2023年DIP支付方式改革三年行动方案
2023年DIP支付方式改革三年行动方案为持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，根据中共省委省人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、省医疗保障局≪DRG∕DIP支付方式改革三年行动计划》要求，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）为主的多元复合医保支付方式，健全医保支付结算的激励与约束机制，激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，更好地保障参保群众基本医疗权益。
二、工作目标从2022年起全面启动区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）支付方式改革工作，2024年底，实现全市7个县（市、区）及市本级DIP付费方式全覆盖。
2025年，形成全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的覆盖所有开展住院服务定点医疗机构的医保支付新机制。
三、工作任务按照DlP支付方式改革总体工作思路，聚焦“打基础、建机制、抓扩面、推协同”四个方面，明确工作目标、强化改革基础、建立工作机制、促进协同发展，全面高质量完成DIP支付方式改革任务。
（一）实现四个全面覆盖1.统筹地区全面覆盖。
自2022年起，统筹区内7个县（市、区）和市本级全面启动DIP付费改革。
2.医疗机构全面覆盖。
2022年底前实现开展付费改革符合条件的定点医疗机构覆盖比例不低于40%,2023年底前不低于70%,2024年底前实现全面覆盖。
3.病种全面覆盖。
2022年底前实现开展付费改革定点医疗机构病种覆盖比例不低于70%,2023年底前不低于80%,2024年底前实现定点医疗机构DIP付费病种全面覆盖（原则上达到90%）o4.医保基金全面覆盖。
2022年底前实现DIP付费医保基金支出占全市住院医保基金支出达到30%,2023年底前不低于50%,2024年底前达到70%。
医保支付改革实施方案
医保支付改革实施方案随着我国医疗水平的不断提高和人民生活水平的不断提高，医疗保障制度也在不断完善。
医保支付改革作为医疗保障制度的重要组成部分，对于提高医疗服务的质量和效率，保障人民群众的基本医疗需求具有重要意义。
为了更好地推进医保支付改革，制定和实施科学合理的实施方案显得尤为重要。
一、改革目标。
医保支付改革的根本目标是要建立起符合国情、可持续发展的医保支付制度，提高医疗服务的质量和效率，降低医疗费用负担，保障人民群众的基本医疗需求。
二、改革内容。
1.建立多元化的医保支付方式。
医保支付方式应该多元化，包括按病种付费、按人头付费、按病人自付费用的比例等多种方式，以满足不同医疗机构和不同病种的需求，提高医疗服务的适应性和灵活性。
2.优化医保支付标准。
应当根据不同地区、不同医疗机构的实际情况，合理确定医保支付标准，确保医疗服务的质量和效率，同时降低医疗费用负担。
3.完善医保支付监管机制。
建立健全的医保支付监管机制，加强对医保资金的监督和管理，防止医保资金的滥用和浪费，保障医保资金的安全和有效使用。
4.加强信息化建设。
推进医保支付信息化建设，建立起完善的医保支付信息平台，实现医保支付的实时监控和数据分析，提高医保支付的透明度和效率。
三、改革措施。
1.加强政策引导。
政府应当加强对医保支付改革的政策引导，出台相关政策和措施，引导医疗机构和医务人员积极参与医保支付改革，推动医保支付改革的顺利实施。
2.加强宣传教育。
加强对医保支付改革的宣传教育工作，提高人民群众对医保支付改革的认识和理解，增强人民群众对医保支付改革的支持和配合。
3.建立健全激励机制。
建立健全医保支付改革的激励机制，对于积极参与医保支付改革、取得显著成效的医疗机构和医务人员给予适当的奖励和荣誉，激发他们的工作积极性和创造性。
四、改革效果。
经过医保支付改革的实施，可以有效提高医疗服务的质量和效率，降低医疗费用负担，保障人民群众的基本医疗需求。
同时，也可以促进医疗机构的健康发展，推动我国医疗卫生事业的全面发展。
先诊疗后付费实施方案
先诊疗后付费实施方案第1篇先诊疗后付费实施方案一、方案背景为响应国家关于深化医疗保障制度改革的号召，优化医疗服务流程，提高患者就医体验，本方案提出在医疗机构实施“先诊疗后付费”的服务模式。
此模式旨在减轻患者经济压力，简化缴费流程，提升医疗服务效率。
二、目标原则1. 目标：实现患者就诊流程的便捷化、人性化，降低患者就医负担，提高医疗服务质量和效率。
2. 原则：- 合法合规：确保方案的实施符合国家相关法律法规要求。
- 公平公正：保障所有患者享有平等的医疗权益，不得因经济状况差异影响诊疗效果。
- 信息安全：严格保护患者隐私，确保信息安全。
三、实施内容1. 诊疗流程优化：- 患者就诊时，通过身份证等有效证件进行身份识别，建立个人诊疗账户。
- 患者在接受诊疗服务前，无需预先缴纳费用，可先行完成诊疗活动。
2. 费用结算机制：- 诊疗结束后，系统自动汇总患者发生的医疗费用。
- 患者可根据个人意愿选择现场缴费、在线支付或与医保系统直接结算。
3. 信用体系建设：- 建立患者信用评价体系，根据信用等级给予相应的诊疗后付费额度。
- 对信用良好的患者，可适当提高付费额度，享受更多便利服务。
4. 风险控制措施：- 设立专门的风险评估机制，对患者的付费能力和信用等级进行评估。
- 对于信用等级较低或存在违约记录的患者，实施预缴费制度。
四、实施步骤1. 前期准备：- 对医疗机构的相关人员进行业务培训，确保熟悉先诊疗后付费的操作流程。
- 完善医疗信息系统，确保能够支持新的诊疗流程。
2. 宣传推广：- 通过多种渠道向公众宣传先诊疗后付费政策，提高患者的认知度和接受度。
- 对患者进行引导，使其了解操作流程及权益保障。
3. 实施启动：- 选择具备条件的医疗机构作为试点，逐步推广至其他机构。
- 对试点过程中出现的问题进行总结，及时调整完善方案。
4. 评估优化：- 定期对方案的实施效果进行评估，收集患者和医疗机构的反馈。
- 根据评估结果，不断优化流程，提高服务质量。
DIP支付实施方案
****医院DIP付费改革实施方案为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发(2020 J 5号）和《国家医保局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点工作方案的通知》（医保办发(2020 J 45 号）以及河北省医疗保障局《关于进一步推进河北省基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀医保发【2020】9号）等文件精神，进一步深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，推进桉病种分值付费(DIP), 探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的DIP付费体系，结合我院实际，特制定如下实施方案。
一、总体要求（一）指导思想坚持以患者为中心，把按病种分值付费和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。
坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。
坚持尊重医疗规律，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。
（二）基本原则从2022年开始，逐步建立以保证医疗质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DIP付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用，建立医院、科室自我约束机制和风险贵任意识，有效控制医疗费用不合理增长，确保医保基金可持续、健康发展。
（三）完善制度建设，建立机制及配套设施，强化科室协调根据上级医疗保障部门编制的按病种分值付费病种分值表和定点医疗机构权重系数，完善病案管理，临床路径管理，成本核算管理，绩效考核制度等，建立各科室间沟通协商及问题处理机制，并完善支付相关政策和办法，促进我院分级诊疗政策的落实。
二、主要工作（一）开展前期准备工作。
对现有软件设备检查，为DIP付费做好设施准备，精心组织，聘请专家来院，对本院相关人员，开展DIP基础知识的普及培训以及DIP 编码、病案管理、病案首页质量管理等业务培训。
（二）完善分组规则。
严格执行国家统一确定的DIP分组规则、病例信息采集、权重测算等标准。
医保支付方式改革
影响高费病人留治：在支付方式设计和测算中要对费 用较高的重症疑难病人做离群值技术处理。
影响新技术应用：医院开展新技术应用采取申报制，
暂实行按项目付费。
影响分级医疗：对医院收治费用较低轻病人的负面影
响通过方案设计做技术处理。
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谢 谢！
13、职工居民医保支付改革相关政策
（人社部发〔2011〕63号）
基本原则：
1、保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科 学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 的谈判协商机制和风险分担机制。
3、加强管理。针对不同付费方式特点，完善监督考核办 法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。 4、因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不 断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
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4、按床日付费
概念：住院病种分类分组，各类或各组付费标准 根据历史数据，按住院费用前期高，后期低的规 律，分段测算确定床日付费标准。 优点：可实现对所有住院病人的全覆盖；
对整个住院费用有全面的控制作用。 疾病分类分组简单，管理相对简单易行。 缺点：付费标准测算虽然不难，但工作量较大。 可能出现延长住院日或未愈出院 。 与临床路径结合不直接，可能影响质量。
以科学发展观为指导。 逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参 合人员受益水平、确保基金安全高效运行的 新农合费用支付制度。 将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构 综合改革和县级公立医院改革、破除以药补 医机制的重要手段，实现管理创新和激励机 制转换。
12、新农合支付改革相关政策
（卫生部、发改委、财政部，卫农卫发[2012]28号）
淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见
淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见文章属性•【制定机关】淄博市人民政府办公厅•【公布日期】2016.12.28•【字号】淄政办发〔2016〕15号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见淄政办发〔2016〕15号各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：为切实保障参保人员合法权益，有效规范医疗服务行为，科学控制医疗费用增长，促进医疗机构健康发展，根据国家、省深化医药卫生体制改革的有关精神，结合我市实际，经市政府同意，现就进一步推进我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下合称基本医疗保险）付费方式改革提出以下实施意见。
一、总体要求基本医疗保险基金实行统收统支，建立健全以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs），形成总额预算管理下的复合式付费方式，保障基本医疗保险制度健康可持续发展。
工作中，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，根据医疗保险基金规模，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
遵循公开透明原则，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制，完善付费标准动态调整机制。
进一步加强医保监管，实现医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员。
不断完善监督考核办法，针对不同付费方式特点，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。
明确市及区县政府责任，超支由市及区县政府分别负担。
二、主要内容（一）科学编制统筹基金支出预算实施方案市医疗保险经办机构根据市人大核准的基本医疗保险基金收支预算，科学编制统筹基金支出预算实施方案。
职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险统筹基金预算单独核算、单独编制。
中医医保结算试点建设方案
中医医保结算试点建设方案背景介绍：在当前医疗保健领域，中医药日益受到广大患者的关注和需求。
为了满足患者对中医药服务的需求，提高医疗保障水平，医院决定在医院内设立“中医日间病房”，开展中医药治疗和康复服务。
同时为了方便患者报销医疗费用，建立与医保部门的结算机制是必不可少的。
目标：为患者提供优质的中医药治疗和康复服务。
确立与医保部门的结算机制，方便患者报销医疗费用。
推动中医药的发展和应用，提高患者对中医药的认可度和接受度。
实施计划：此试点建设方案分为以下几个步骤：步骤一：申请与协商医院向当地医保部门提出试点申请，明确试点目标、范围和时间。
进行与医保部门的协商，明确试点期间的费用结算标准、管理规范等。
步骤二：中医日间病房的建设针对中医日间病房的功能和服务需求，进行科学规划和设计。
确定中医日间病房的设备设施和人员配置，包括中医医生、护士、中医药师等。
按照相关法律法规和医院规范，完成环境卫生、设备安全等方面的建设。
步骤三：试点运营招聘和培训中医医生、护士和中医药师，确保人员具备专业知识和技能。
制定中医日间病房的运营管理规范，包括患者接待、诊疗流程、医疗记录等。
开展中医药治疗和康复服务，为患者提供个性化的中医药治疗方案。
步骤四：结算与报销与医保部门建立信息对接机制，确保医疗费用结算的顺利进行。
中医日间病房运营期间，确保所有的医疗费用记录和资料齐全、准确，并按照规定报送给医保部门。
加强与医保部门的沟通和协调，解决结算过程中的问题和困难。
资金保障：xx医院将通过内部调剂和相关政府支持，确保中医日间病房的建设和运营所需的资金。
针对患者的医疗费用报销，将与医保部门协商并争取相应的报销比例和资金补贴。
评估与总结：在试点期结束后，xx医院将对中医日间病房的试点运营进行全面评估，总结经验和不足，并提出改进意见和建议。
根据试点效果和评估结果，进一步完善和优化中医日间病房的服务模式和管理机制。
通过以上步骤的实施，xx医院能够顺利建立起与医保部门的结算机制，为患者提供优质的中医药治疗和康复服务，并推动中医药的发展和应用。
医保调整方案
2.坚持优化结构，合理配置医疗资源，提高医保基金使用效益。
3.坚持分类管理，根据不同人群的医疗保障需求，实施差异化医保政策。
4.坚持可持续发展，确保医保基金安全稳定运行。
三、调整内容
1.参保范围
（1）扩大参保范围，将符合条件的各类人群纳入医保体系。
本方案自发布之日起实施，原有医保政策与本方案不一致的，以本方案为准。如遇国家政策调整，按照国家政策执行。各部门要根据本方案要求，结合实际情况，制定具体实施细则。
第2篇
医保调整方案
一、引言
医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，关系到人民群众的健康福祉和国家的长远发展。为响应国家关于深化医疗保障制度改革的号召，提高医疗保障水平，依据国家相关法律法规及政策，结合本地区实际，特制定本医保调整方案。
三、调整内容
1.参保范围与对象
-扩大参保范围，涵盖更多非正规就业人群，如自雇人员、灵活就业者等。
-明确特殊人群参保政策，保障军人、老年人、儿童、残疾人等群体的医疗保障权益。
2.缴费机制
-调整职工基本医疗保险单位和个人缴费比例，确保基金平衡。
-探索建立与居民收入挂钩的动态缴费机制，合理确定居民医保个人缴费标准。
6.宣传培训阶段：对医保政策调整进行广泛宣传和培训。
7.正式实施阶段：按照调整后的医保政策，全面开展医疗保障工作。
五、保障措施
1.加强组织领导，成立医保调整工作领导小组，统筹协调各方力量，确保调整工作顺利进行。
2.明确责任分工，各相关部门要按照职责分工，密切配合，共同推进医保调整工作。
3.加强政策宣传，通过多种渠道，广泛宣传医保政策调整的目的、意义和具体措施，提高人民群众的政策知晓度。
《DRGs付费国家试点工作方案》-解读
试点目标
在国家统一指导下，用3年左右的时间在30个左右（有意向的每省1个）的城市开展DRG付费
试点。
制定一组标 准
要基于临床实际和大数据制定包括DRG分组、病例信息采集、费 率权重测算在内的技术标准，实现付费制度框架全国基本统一；
要调整完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方 面的政策措施，确保改革顺利推进；
指导思想与原则
把人民健康放在优先发展的战略地位， 以提高医保基金使用绩效为核心，不断 提升医保科学化、精细化、信息化、规 范化管理服务水平，逐步建立健全具有 中国特色的DRG付费体系。推进医疗费 用和医疗质量“双控制”，解决医保支付 管理发展不平衡不充分的问题，增进人 民群众健康福祉，不断推进监控中国建
办公室
办公室承担DRG付费国家试点工作组日常工作，负责设计DRG付费政策， 制定DRG付费国家试点经办规程及相关配套标准文件，指导试点城市医保 经办部门与试点医院开展具体付费。协调各相关部门、工作小组和试点城 市，定期向DRG付费国家试点工作组汇报进展，做好国际交流、试点宣传 工作等。
同财政部、国家卫生健康委、国家中 市模拟运行，模拟运行期间，按 条件的试点城市启动DRG实际付
医药局成立DRG付给国家试点工作组，月收集各地数据，不断修正和完 费。提出完善DRG付费体系和下
确定试点城市。完成国家DRG分组规 善DRG分组规范和标准。组织开
一步推广方案。
范框架及相关基础标准。制定试点城 展模拟运行督导和评估，具备条
《DRGs付费国家试点工作方案》 解读
制作日期： 2021年3月3日
概述
• DRGs 作为医保按支付方式控费的有效手段，将促进医院精细化管理 水平提升，必将对医院信息化提出更高要求。
DRGDIP支付方式改革三年行动计划实施方案
DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案为深入贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，现就贯彻落实国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,加快推进DRG/DIP支付方式改革覆盖全城，制定本实施方案。
一、工作目标坚持以人民健康为中心,全面推进DRG/DIP付费方式改革工作,推动医保高质量发展。
到2025年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保全覆盖，全面建立更加管用高效的医保支付新机制。
二、组织领导为切实加强对DRG/DIP付费改革三年行动的组织领导，成立DRG/DIP付费改革三年行动领导小组，主要负责改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等，适时组织召开领导小组会议，推动改革进程按计划落实到位；待遇保障处主要负责指导抓好DRG/DIP改革与门诊统筹政策及其他待遇保障政策的对接;价格招采处主要负责指导抓好DRG/DIP改革与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进；规划财务处主要负责指导抓好DRG/DIP改革信息系统建设相关工作，协调相关第三方公司为开展数据分析、基础分组、系统建设等服务；监管处主要负责指导完善与DRG/DIP改革相配套的监管机制，加大日常监管力度；医疗生育保险服务中心主要负责完善经办流程规范，推进本级的改革工作，并指导经办机构建立经办流程体系、监测评估体系及协商谈判机制，组织示范医院评选，制定和完善区域总额预算及分配方法。
要成立相对应的领导机构和推进机构，具体落实相关工作。
三、具体工作任务按照〃一年启动、两年扩面、三年深化〃的思路，抓好四个方面的具体改革任务：（一）实现四个全面覆盖1 .统筹地区全面覆盖。
2023年启动DRG/DIP改革，实现DRG/DIP 支付方式统筹地区全覆盖。
2 .医疗机构全面覆盖。
启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖,每年进度应分别不低于40%、30%、30%o3 .病种全面覆盖（原则上达到90%）o按照每年进度分别不低于70%、80%、90%的安排，分三年实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖。
医疗费用控制整改措施
医疗费用控制整改措施xx年xx月xx日CATALOGUE 目录•引言•医疗费用控制现状及问题•整改措施方案设计•整改措施实施及效果评估•结论与展望•参考文献01引言随着经济发展和人民生活水平的提高，医疗费用不断上涨，给家庭和社会带来沉重负担。
医疗费用控制成为当前医疗体系改革的重点，也是社会关注的焦点。
背景介绍通过对医疗费用控制整改措施的研究，探索降低医疗费用的途径和方法。
为政府和医疗机构提供参考，推动医疗体系改革，提高医疗服务水平，减轻患者负担。
目的和意义1研究方法23收集相关政策法规、文献资料等，对医疗费用控制整改措施进行分析和研究。
通过实地调查、访谈等方式，了解医疗机构和患者对医疗费用控制的看法和建议。
利用统计学方法，对数据进行处理和分析，为研究结果提供数据支持。
02医疗费用控制现状及问题03患者负担加重医疗费用的上涨导致患者自付比例不断提高，给患者带来了较重的经济压力。
医疗费用控制现状01医疗费用持续上涨受多种因素影响，医疗费用逐年攀升，给患者和医疗机构带来较大的经济负担。
02费用结构不合理医疗费用结构不够合理，检查、药品等费用占据较大比例，而护理、诊疗等费用相对较低。
医疗资源配置不均城乡之间、地区之间的医疗资源分布不均，导致部分地区医疗资源过剩，而部分地区则相对匮乏。
存在的主要问题医疗服务质量参差不齐不同医疗机构和医生的医疗服务水平存在差异，导致患者难以获得高质量的医疗服务。
医保制度不完善医保制度存在一些缺陷，如报销比例不高、覆盖范围有限等，导致患者仍需承担较大的经济负担。
随着人口老龄化程度的加深，医疗需求不断增加，医疗费用也随之上涨。
人口老龄化新技术的不断涌现和应用，使得医疗费用不断攀升。
医疗技术进步经济发展水平的高低直接影响着人们的收入水平和医疗费用的支付能力。
经济发展水平影响医疗费用控制的因素03整改措施方案设计针对主要问题的整改措施针对过度医疗问题加强医疗监管，完善医疗制度，防止医生过度治疗。
2024年单病种定额付费方案(2篇)
2024年单病种定额付费方案____年单病种定额付费方案引言：随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，我国医疗保障制度也需要不断的进行改革和完善。
单病种定额付费方案在我国医疗保障制度中扮演着重要的角色。
本文将探讨____年针对单病种定额付费的方案，主要包括制度设计、费用定额的制定、政策实施和预期效果等方面的内容。
一、制度设计1. 确定适用范围：____年单病种定额付费方案适用于一些常见的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
这些疾病具有高发病率和治疗成本高的特点，因此采取单病种定额付费方案能够有效控制医疗费用的增长。
2. 制定费用定额：针对每种疾病，政府应在充分参考临床实践和医学研究的基础上，制定相应的费用定额。
费用定额应包括疾病的诊断、治疗、康复以及药品使用等方面的费用，并且应根据不同地区的医疗资源情况进行适当调整。
3. 完善医疗服务体系：为了保证单病种定额付费方案的顺利实施，需要进一步完善医疗服务体系。
包括提高基层医疗机构的服务能力，建立健全转诊制度，加强医患沟通等。
同时，政府还需要加大对医疗服务的监管和监督力度，确保医疗机构按照规定的收费标准提供服务。
二、费用定额的制定费用定额的制定需要充分考虑疾病的特点、医疗技术的进步以及医疗资源的分布等因素。
具体的制定过程可以包括以下几个步骤：1. 收集和分析数据：政府可以委托专业机构对相关数据进行收集和分析，包括患者的诊断和治疗情况、医疗费用的构成以及医疗资源的分布情况等。
通过对这些数据的深入分析，政府可以更加准确地了解各种疾病的治疗成本。
2. 参考国际经验：在制定费用定额的过程中，可以参考其他国家或地区的相关经验，特别是一些医保制度相对成熟的国家。
这些国家或地区的经验可以为我国的制度设计提供有益的借鉴。
3. 专家论证和公众参与：政府可以邀请相关专家对费用定额进行论证和评估，确保所制定的定额合理、科学。
同时，公众的意见也应充分听取，以便更好地体现民意和社会公平。
基本医保支付方式改革技术方案学习PPT课件
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
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重点要点
解决方案
参与支付方式改革业务要点
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数据标化-强化数据标化与大数据分析-基础
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第三方谈判协商
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医保改革继续实施方案
医保改革继续实施方案根据国家医保改革的方向和目标，进一步推进医保改革的相关实施方案如下：一、优化医保支付方式和机制1. 推进按病种付费、按人头付费等多元化支付方式，减少按项目付费的比例。
2. 调整医保支付标准，适度提高基本医保报销比例，进一步扩大药品和医疗服务项目的报销范围。
二、加强医保定点医疗机构管理1. 完善医保诊疗合理性审查机制，建立定期抽查和风险提示机制，及时发现和纠正医疗服务过度检查、过度治疗等问题。
2. 加强对定点医疗机构的评价和监管，依法严厉打击医保欺诈行为。
三、推进医保信息化建设1. 加快医保信息系统建设，实现基本医保和医疗机构的信息互联互通，提高医保服务效率和质量。
2. 推动建立医保数据共享机制，实现医保数据与其他相关部门数据的共享和协同，提升医保管理的准确性和实时性。
四、加强医保资金监管和动态调整1. 强化医保资金监管，建立完善的财务审计和风险评估制度，确保医保资金使用的合规性和效益性。
2. 根据医保实际支出情况和财政承受能力，动态调整医保筹资比例和个人缴费比例。
五、推动跨地区医保联网和结算互认1. 推进各地医保信息系统联网，实现跨地区医保卡的互认和结算便利化，提高跨地区就医的便利性和医疗费用结算的高效性。
2. 加强省级统筹，统一规范跨省异地就医医保规定，促进医保资源的合理调配和利用。
六、加强医保宣传和普及工作1. 加大医保政策宣传力度，提升群众参保意识和维权意识。
2. 加强对各级医疗机构和社区医疗服务站的培训和指导，提高医保政策执行的规范性和准确性。
七、深化医保改革的顶层设计1. 强化医改顶层设计，在医保制度改革中协调好各项政策、措施的衔接和配套。
2. 加强与相关部门的协调合作，形成合力，推动医保改革取得更加明显的效果。
以上为医保改革的进一步实施方案，旨在提高医疗保障水平、优化医疗服务供给，实现医保制度的可持续发展和公平合理管理。
深化医疗保障改革实施方案
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完善基本医疗保险制度
强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障 功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病 和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险 、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补 充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险 产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策， 研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健 康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高 健康保障服务能力。
完善基本医疗保险制度
完善基本医疗保险制度。坚持和完 善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险 制度和政策体系，职工和城乡居民分类 保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、 分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、 医保目录，规范医保支付政策确定办法。 逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险 统筹基金支付范围，改革职工基本医疗 保险个人账户，建立健全门诊共济保障 机制。
（1）完善筹资分 担和调整机制
（2）巩固提高 统筹层次
（3）加强基金预 算管理和风险预警
1）完善筹资分担和调整机制
就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人 员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济 社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵 活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴 费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、 政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老 龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医 疗救助筹资渠道。
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完善基本医疗保险制度
完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫 情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健 全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直 接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索 建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性 免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减 轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和 公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付 比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
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二、支付方式改革设计
（一）实行医疗费用总额控制
把医疗费用(总收入)增长率列入政府对公立医 院院长的考核评价指标。即医保定点医院医疗费 用总收入增长率作为院长年薪制考核办法的考核 指标之一，要求公立医院医疗费用总收入年增长 率控制在8%以内，增长率>12%，此项不得分， 增长率>15%，取消该院院长的当年年薪薪酬。
2020
医保付费改革方案设计
（一）改革背景--职工医保异地安置分布
2007年以来职工医保异地安置住院人次与基金支出变化情况
30%
20%
11.72%
10%
9.66%
异地安置人次占比
14.28% 14.25% 14.17% 12.12% 9.18% 10.71% 10.33% 10.17%
异地安置基金占比 21.12% 22.33%
18.27%
11.57% 12.52% 13.53%
0%
2007年 2008年 2009年 do2ci0n1/s0u年ndae_m2e0n1g1年 2012年 2013年 2014年
（二）组建成立市医在全国率 先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医 保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该 中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县(市) 设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一 执行落实。
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（三）建立住院周转金制度和药品配送企业 结算款预付制度
为方便群众住院就医，减轻配送企业的财务费用 负担。从医保基金中拨付医院一个季度的住院周转 金，打破原来患者要全额预缴住院费用的规定。目 前，患者只要预缴500、1000元就可住院就医，出 院时按医保政策即时结算。
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（二）单病种付费制度
根据《三明市医改领导小组关于进一步完善三明市住 院患者单病种付费工作的通知》（明医改组〔2019〕3号 ）文，从2019年4月1日起实行新的单病种付费政策，调 整后的单病种付费标准在不同等级医院执行不同的标准， 并实行中西医同价。同一病种，在二级医院的定额费用比 三级医院下降10%，在二级医院的自付比例比三级医院减 少10%。将符合条件的民营医院纳入单病种付费。同时严 格控制医疗机构单病种的变异率，三级医院确定病种的变 异率不得超过20%，二级医院确定病种的变异率不得超过 15%。单病种付费遵循“知情”原则，第一诊断符合单病 种付费病种的参保住院患者均应纳入单病种付费管理。
三、医保联动改革设计
（一）医疗服务价格调整与医保支付政 策相衍接
破除“以药养医”，建立公立医院补偿机制，实 行药品零差率销售改革，合理调整医疗服务价格，医疗 服务价格调整与医保支付政策相衍接。
2019年2月1日调整医疗服务价格80项。 2019年6月1日调整医疗服务价格392项。 2019年6月1日调整医疗服务价格4318项。
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（二）构建谈判机制
积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、 药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服 务价格和药品费用的制约作用。
我中心与定点医疗机构就单病种付费进行谈判， 确定30个单病种付费价格，提高单病种付费结算的 执行比例。
积极探索药品、耗材与供应商进行谈判 ，降低药 品、耗材采购体格，控制医疗费用不合理增长。
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（三）住院次均限额付费制度
住院次均限额付费制度：从2019年1月1日起，根 据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距， 分别核定各家医院的次均住院总费用、次均门诊总费用 定额标准，并纳入公立医院考核评价指标。超过定额标 准的部分,基金不予支付，低于定额标准的部分按60% 奖励给医院。
负责制”，实行医保经办机构
集中采购配送，缩短药品供应
企业的药品回款时间，我市最
短缩小至23天。
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限价药品目录的形成。依据全市公立医院各
自临床用药需求上报的医院用药目录，由市药采办 汇总成限价药品采购目录。将限价药品采购目录发 给药品配送企业，配送企业积极同药品生产企业议 价，报价材料一式二份（密封），一份报市医改办 ，一份报市纪检监察部门。通过竞价，同一药品通 用名下的低价品规入围限价药品目录，确定采购 1832个品规。同时，实行备案采购和价格调节机制 ，允许医疗机构自行采购低于采购价10%的药品。
从医保基金中预付一个月的药品结算款给药品配 送企业，减轻药品配送企业的财务负担。
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（四）限价目录药品采购与结算
在省级招标采购的基础上，按照“为用而采、
去除灰色、价格真实”的原则，采用了全市范围内
医疗机构用药限价采购的办法，并严格执行“一品
两 “规两票”制、”和“药品采购院长
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（四）实现医保基金的市级统筹
城镇职工基本医疗保险2019年实行全市统筹，城乡居民 按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统 一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求， 2019年5月份实行市级统筹，同年6月份实行城乡一体化， 进一步调整和完善了城乡居民医保市级统筹实施方案，明确 了全市不论城镇户籍、农村户籍的居民均参加城乡居民基本 医疗保险。2019年3月，我市下发《三明市委 市政府关于 进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》(明委发［2019 ］3号)规定自2019年4月1日起我市城镇职工医保、城乡居 民医保执行统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准 ，实现“三统一”。
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三明市医疗保障基金管理中心服务大厅
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（三）市医管中心主要职责
1、药品限价采购与结算。 2、医疗服务价格谈判与确定。 3、“两定点”机构的审核与结算。 4、负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、 支付和管理，编制会计和统计报表。 5、负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协 调及补充医疗保险的招、投标和日常监管。 6、负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管 理工作。
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（四）按床日限额付费制度
精神科住院病人，住院长间长，费用相 对固定，根据医院等级和医疗水平的差距，分 别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限 额付费标准。根据精神科住院病人的实际床日 数支付医保基金，超过限额部分医保基金不予 支付。
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