NICU脑出血患者并发医院获得性肺炎临床特点分析_骆飞

NICU脑出血患者并发医院获得性肺炎临床特点分析骆飞1，黎燕群2（赣州市人民医院1．神经外科；2．呼吸内科，江西赣州341000）摘要：目的：探讨NICU脑出血患者并发医院获得性肺炎的易感因素、病原学及防治方法。

方法：对42例NICU 脑出血并发医院获得性肺炎患者的临床资料进行分析总结。

结果：NICU脑出血患者医院获得性肺炎的几率较高，占28．57%。

高龄、机械通气、气管切开、常患有多种基础疾病是医院获得性肺炎的常见危险因素。

痰培养显示病原体以革兰氏阴性菌为主。

结论：脑出血患者院内获得性肺炎是多种因素相互作用的结果，检测病原体，正确使用抗生素，有利于减少医院获得性肺炎的发生，降低病死率。

关键词：NCIU；脑出血；医院获得性肺炎；病原学；药敏中图分类号：R651．1文献标志码：A文章编号：1001－5779（2012）06－0887－02随着生活水平的提高，脑出血的发病率逐年升高，且在脑血管疾病中，脑出血是一种病死率最高的疾病，占43% 51%［1］，严重危害人类健康。

医院获得性肺炎是高血压脑出血患者最常见的并发症和死亡原因之一，其发生常常影响病情与预后［2］。

因此控制和预防此类患者医院获得性肺炎极其重要，本文通过回顾分析我院神经外科重症监护病房（NICU）2011年8月 2012年7月收治的脑出血病例医院获得性肺炎的病原学分布及药敏情况，探讨NICU脑出血患者医院获得性肺部感染的特点及其防治对策。

1资料与方法1．1一般资料选择2011年8月 2012年7月入住我院神经外科重症监护病房脑出血患者147例。

其中住院期间发生医院获得性肺炎患者42例，占28．57%，男31例，女11例，平均年龄（62．3ʃ10．6）岁。

医院获得性肺炎临床诊断标准：符合下述两条之一：（1）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：①发热；②白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高；③X线显示肺部有炎性浸润性病变。

（2）慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变［3］。

1．2方法1．2．1标本采集与处理常规晨间留痰或采用一次性无菌吸痰管从气管插管或气管切开内吸痰取痰标本，所有标本通过镜检筛选。

痰液标本行常规革兰染色，将痰标本中每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个和中性粒细胞大于25个者为合格痰标本，争取标本在10min内送实验室。

将合格的痰标本接种于培养基，从人工气道吸引采集下呼吸道分泌物分离出的病原菌浓度大于或等于10cfu/mL，细菌学诊断应该为连续2次分离出相同的病原菌。

1．2．2仪器情况法国梅里埃公司半自动细菌鉴定药敏分析仪。

1．2．3药敏试验的质量控制以大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853作为质控菌株进行药敏试验的质控。

2结果2．1脑出血并发医院获得性肺炎患者临床特点发生医院获得性肺炎的42例患者中，男31例，女11例，平均年龄（62．3ʃ10．6）岁。

其中高血压脑出血患者22例，颅内动脉瘤破裂出血11例，颅内动静脉畸形出血6例，其他原因引起的脑出血3例。

行气管插管或气管切开机械通气患者24例，合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础慢性疾病的患者36例。

2．2菌株分布情况发生医院获得性肺炎的42例患者中，共检出病原菌85株，主要病原菌依次为铜绿假单胞菌占24．7%（21株），鲍曼不动杆菌占16．4%（14株），肺炎克雷伯杆菌占14．1%（12株），大肠埃希菌占9．4%（8株），嗜麦芽寡养单胞菌占9．4%（8株），其他G－杆菌占4．8%（4株，包括粘质沙雷氏菌、短黄杆菌、木糖氧化无色杆菌、脑膜黄杆菌各1株），金黄色葡萄球菌占11．7%（10株，其中有3株为MRSA），可以看出G－杆菌占总数的83．5%，而G+球菌只占16．5%，主要是金黄色葡萄球菌，且其中有3例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

2．3药物敏感性结果鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌表现多重耐药，除嗜麦芽寡养单胞菌，常见革兰氏阴性杆菌均对亚胺培南最敏感，铜绿假单孢菌对阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦和头孢他啶的敏感性较高，嗜麦芽寡养单胞菌对头孢他啶、左氧氟沙星敏感性较高；金黄色葡萄球菌（包括3例MRSA）对利奈唑胺和万古霉素均敏感，对利福平、氯霉素、复方新诺明、氨基糖苷类的敏感率也较高。

3讨论肺部感染是脑出血患者最常见的并发症之一，严重的肺部感染可直接导致患者死亡。

由于脑出血后医院获得性肺炎的发生，延长了患者的住院时间，影响了预后，增加了脑出血的病死率［5］。

本组资料显示我院神经外科重症监护病房脑出血并发肺部感染发生率为28．57%，与文献报道相似［5］，远高于卫生部规定的三级甲等医院的院内感染率（10%），显—788—第32卷第6期赣南医学院学报Vol．32NO．6 2012年12月JOURNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVERSITY DEC．2012示NICU脑出血患者易于合并院内肺部感染。

本组研究中，发生医院获得性肺炎的患者平均年龄（62．3ʃ10．6）岁，有36例患者合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基础慢性疾病，占85．7%。

其中24名患者实施了气管插管或气管切开侵入性操作，气管插管及气管切开后由于支气管和外环境直接联系，打破了鼻腔和咽部等黏膜免疫屏障，不能湿润吸入的气流，使呼吸道过分干燥，容易导致细菌入侵［6］，发生院内感染。

Johanson等［7］发现，口咽部G－菌的定植率与基础疾病的严重程度呈线性关系。

老年人呼吸系统解剖上屏障功能削弱，加之患有严重的基础疾病或处于疾病的严重状态，如糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病、低蛋白血症、长期服用糖皮质激素等都可引起防御机制的破坏及免疫功能的降低，增加了病原菌繁殖和入侵的机会，更易发生院内感染。

本组研究结果显示，在我院神经外科急重症监护病房医院获得性肺炎患者病原菌中，占优势的是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和嗜麦芽寡养单胞菌等种属组成的G－杆菌，G+球菌主要是金黄色葡萄球菌，与文献报道相符［8－9］。

随着广谱抗菌药物、第3代头孢菌素及β-内酰胺酶抑制剂合剂的应用，大量耐药菌株的出现已日益受到人们的重视。

本组研究发现，多数G－杆菌对无酶抑制剂的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南都表现出多重耐药。

而对碳青霉烯类、氨基糖苷类以及加入酶抑制剂的哌拉西林/他唑巴坦敏感率明显提高。

尤其是对碳青霉烯类敏感性极高，其中鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南100%敏感，铜绿假单胞菌的敏感性也达90．5%，大肠埃希菌为87．5%（其中12．5%表现为中介）。

嗜麦芽寡养单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，在本组研究中发现对头孢他啶、左氧氟沙星的敏感性较高。

因此，NICU严重肺部感染者，建议碳青霉烯类、头孢菌素类、加酶抑制剂的抗菌药物如哌拉西林/他唑巴坦，宜与氨基糖苷类抗菌或喹喏酮类药物联合使用。

此外，由于碳青霉烯类、第3代头孢菌素的大量应用可抑制G－杆菌，使G+球菌过度生长。

随着呼吸机应用时间的增加，G+菌过度生长更为严重，其多重耐药性金黄色葡萄球菌（MRsA）检出率随之升高。

本组检出的10株金黄色葡萄球菌中就有3株MRSA。

药敏结果显示，所检出的金黄色葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素敏感率达100%，也可根据药敏结果选择利福平、氯霉素、复方新诺明、氨基糖苷类等，并可联合用药。

因此，根据药敏试验合理选用抗菌药物，动态监测抗生素耐药情况对患者积极有效的治疗至关重要。

总之，神经外科重症监护病房脑出血患者是医院感染的高危人群，严格加强对医院感染的监控和管理是预防措施的重中之重，必须针对主要的危险因素及薄弱环节采取针对性措施［10］。

在严格落实各项医院感染控制制度，尽量避免或减少侵入性操作，严格无菌操作，做好相关用品与器具的消毒灭菌工作的基础上，需积极治疗原发病，同时控制慢性基础疾病，加强病情观察，预防并发症，防止医院感染的发生；并发肺部感染早期应尽快获得病原学诊断及药物敏感试验结果，合理选择有效的抗菌药物进行治疗，健全合理使用抗生素的规章制度，既要有效治疗，又要预防，有针对性的选择抗生素，不宜盲目、频繁更换，减少耐药菌株的出现，从而有效控制医院感染，保证医疗质量。

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