脑出血并发症

脑出血并发症 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
1.近期并发症：
①术后再出血：进一步加重神经功能缺损，可致昏迷不醒，随时危及生命。

②术后脑水肿：一般3-5天脑水肿达高峰，持续两周甚至更长，随时颅内高压急剧增高，致脑疝形成、神经功能缺损更严重，甚至危及生命。

③应激性溃疡，可出现消化道出血，胃肠功能紊乱、甚至出现胃肠道麻痹，肠梗阻、肠道感染等。

亦可出现多器官功能不全，危及生命。

④感染：可出现肺部、泌尿系、皮肤、肠道等处的感染，感染加重可能无法控制，出现感染性休克、败血症等，危及生命，感染可迁延不愈延长病程。

⑤继发性癫痫：随时可能因脑出血后神经细胞异常放电，脑功能紊乱，出现癫痫发作，发作时可致气道痉挛、痰堵、窒息等风险。

⑥电解质及酸碱平衡紊乱，脑出血后可致抗利尿激素分泌失调，出现中枢性低钠或高钠血症，脑耗盐综合征，严重时可致脑桥中央髓鞘溶解症。

⑦中枢性高热：脑出血可致体温调节中枢受损，出现中枢性高热，术后血肿吸收、感染等因素亦可引起发热。

⑧脑出血后可出现脑心综合征，心功能失代偿，出现心衰，或并发急性心肌梗死、猝死、心律失常等，严重时危及生命。

⑨脑出血后，神经功能可出现缺损，出血周围的脑细胞可因水肿压迫、或相对缺血出现严重的神经功能缺损，亦可出现脑梗死，加重病情，危及生命。

⑩术后卧床，随时可能出现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞、脑栓塞等，一旦出现，随时危及生命。

2.远期并发症：
①脑出血后可遗留不同程度的后遗症，神经功能缺损，可表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍或失语、吞咽障碍可致误吸及呛咳，肢体痉挛畸形、共济失调等
②术后脑积水、脑脊液漏、脑脊液循环障碍，严重时可能需再次行脑室腹腔引流、脑室外引流等手术。

③可出现血管性痴呆、卒中后抑郁、精神障碍、睡眠障碍、血管性头痛等，严重影响生活质量。

④脑出血后期康复期时间较长，仍可能出现脑出血再发，或再发其它部位脑出血。

⑤脑出血恢复期仍可能随时出现继发性癫痫。

一.1 脑疝脑出血后由于严重的脑水肿和颅内压增高，易形成脑疝。

护理人员要密切观察病情变化：①意识的改变：意识障碍由浅入深说明病情加重;②瞳孔：瞳孔的观察对判断脑疝的形成具有特别的意义，如脑疝早期病人意识障碍进行性加重，瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝，出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安等，如一侧瞳孔散大固定，对光反应消失，表示脑疝形成;③生命体征：脑疝代偿期出现典型的Cushing征[1]表现为体温、血压升高，脉搏浅慢，呼吸深慢。

脑疝衰竭期表现为体温、血压下降，脉搏细速不规则，潮式呼吸或叹息样呼吸，最后呼吸、心跳骤停。

护理人员要严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医生，给予及时正确的处理，避免病情进一步加重。

医院内感染主要是呼吸道感染和泌尿系感染，以呼吸道最常见，是引起脑出血患者死亡的主要原因之一[2]。

大多患者意识障碍，长期卧床，体质虚弱，抵抗力低下，甚至咳嗽吞咽反射消失，口腔内分泌物、呕吐物易吸入呼吸道引起吸入性肺炎。

我们坚持每天开窗通风，保持病室空气清新，严格限制探视人员，严格消毒隔离。

对清醒病人鼓励有效咳嗽，深呼吸，自行排痰。

痰液黏稠不易咳出者，给予雾化吸入后拍背排痰。

昏迷病人头偏向一侧，加强翻身拍背，及时吸尽呕吐物、分泌物。

选用柔软的吸痰管并严格无菌操作，插管时动作轻柔，每次吸
痰时间不超过15 s。

同时加强口腔护理及气道护理，张口呼吸者口唇用盐水纱布覆盖，保持吸入空气湿润。

对鼻饲病人防止胃内容物反流，鼻饲速度不宜过快，量每次不超过200 mL，以免引起呕吐。

每天肺部听诊，观察痰液的颜色、量，必要时做细菌培养，选用敏感抗生素。

对尿失禁、尿潴留的病人，在严格无菌操作下留置导尿，保持尿管通畅，每日膀胱冲洗2次，每日更换尿袋。

引流管定时开放，以利膀胱功能恢复。

尿道口每日用%碘伏擦洗2次，保持外阴清洁干燥。

应激性溃疡是脑出血常见严重并发症之一，多发生于2～14 d内，它直接影响疾病的发展和转归。

多由于脑出血引起胃酸大量分泌，加之禁食，使胃黏膜急性受损，出现糜烂、溃疡出血。

护理要注意观察患者的意识、面色、肢体温度及生命体征变化，观察呕吐物和大便的性质改变。

置胃管者，鼻饲前抽吸胃液，观察胃液的颜色、量和性质。

出现原因不明的腹胀、肠鸣音亢进，应警惕消化道出血的可能，及早通知医生，做相应的处理。

及早应用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂，保护胃黏膜。

昏迷病人及早留置胃管，给予牛奶等温凉无刺激偏碱性的食物以缓冲胃酸，减少对胃黏膜的刺激。

电解质紊乱清醒、吞咽无障碍者可进流质饮食，昏迷、吞咽障碍者给予鼻饲，给予营养丰富易消化的流质食物。

同时静脉补充营养、水分和电解质。

严密监测出入水量，及时测定血清钠、钾、氯等生化指标。

积极纠正水电解质及酸碱平衡失调。

压疮脑出血患者大多昏迷、瘫痪、失语、无自理能力，尿失禁，躯体运动、感觉障碍，局部血液循环差等原因极易发生褥疮，因此，我们采取以下护理措施：①勤翻身：鼓励和协助患者经常更换体位，避免局部长期受压，1～2 h翻身1次，并建立翻身登记卡。

翻身时注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。

②勤换洗：每天用热毛巾擦洗受压部位1次。

大小便后，出汗及分泌物多时及时擦洗干净，保持皮肤清洁干燥，避免受潮湿刺激。

③勤按摩：对易发生褥疮的部位，避免受压时间过长，并用50%酒精进行按摩，增加局部血液循环。

④勤整理：保持床单平整，无褶皱、不潮湿。

⑤注意营养的供给：在病情允许的情况下，给予高蛋白高维生素易消化饮食，提高机体抵抗力。

同时，注意观察皮肤有无红、肿、热、麻木或有硬块，及时做相应的处理，避免进一步发展。

也可用气圈、软垫垫高受压部位，促进局部血液循环。

中枢性高热中枢性高热系丘脑下部体温调节中枢受损所致，临床表现为持续高热，体温多在39℃以上，不伴寒战，单纯药物降温效果不佳。

我科采用药物降温同时配合物理降温，如头部置冰帽、冰袋，体表大血管处置小冰袋，温水、酒精擦浴等，效果满意。

头部降温宜及早进行，以降低脑细胞耗氧量，增加脑细胞对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，降低颅内压，有利于脑细胞功能的恢复。

物理降温时注意保护好胸腹部及足底，防止冻伤及诱发心律失常。

降温过程中严密观察病情变化。

二预防并发症的护理
2.2.1 维持有效的呼吸功能、预防肺部并发症
保持室内空气新鲜，每日通风2次，室温保持在18℃～20℃，相对湿度在60%～70%之间。

头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止舌后坠及痰液阻塞呼吸道，必要时吸痰。

每2～4h为病人翻身扣背1次，使痰块脱落，便于咳出。

翻身时应避免头部震动，拍背顺序由下向上，由外向内，动作宜轻柔，防止坠积性肺炎的发生。

痰液黏稠者可每日雾化吸入2次，以降低分泌物的黏稠度，痰液较多者必要时用吸痰器吸出，吸痰时动作要轻柔，以免损伤鼻咽及气管的粘膜，要严格执行无菌操作原则。

2.2.2泌尿系统感染的预防及护理
对于尿失禁、尿潴留的病人，应在严格无菌操作下留置导尿，保持尿管通畅，每日用‰呋喃西林液冲洗膀胱2次，每日更换尿袋，引流管应定时开放，以利于膀胱功能恢复。

每日清洗外阴、肛门1～2次，鼓励患者多饮水，以增加尿量，预防泌尿系感染。

2.2.3降血压的护理
脑出血患者大多有病史，临床上常用5%葡萄糖注射液500ml，加入硝普纳50mg缓慢静滴，一般滴速6～11滴/min，由于患者敏感程度不同，要随时根据血压情况进行调节，也可用卡托普利25mg，心痛定10mg，每8小时口服1次，以防止血压升高引起再次出血。

2.2.4 的预防及护理
由于卧床、进食量减少、肠蠕动减弱以及神经系统反应迟钝等因素，多数病人均有大便干结，甚至几天无大便。

神志清楚者鼓励其多吃粗纤维食物，保证3天排便1次，可预防性地每晚口服果导片，增加肠蠕动，如大便秘结，可用开塞露软化大便，以免腹压增高而造成颅内压增高再次发生出血。

必要时，可使用小剂量不保留灌肠，忌高压灌肠。

2.2.5 褥疮的预防及护理
脑出血患者大多数因昏迷、瘫痪、失语、无自理能力，应勤翻身、勤按摩受压部位皮肤，必要时用气圈、海绵垫抬高受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤，保持床铺整洁、干燥，无碎屑，冬天禁用热水袋。

2.2.6 消化道出血的预防及护理
消化道出血是脑出血常见的并发症之一，应严密观察生命体征的变化，特别是血压的变化，预防出血性休克。

出血伴剧烈呕吐者应禁食至出血控制为止，必要时口服去甲肾上腺素;少量出血禁食8～24h，并配合静脉营养酌情给予高蛋白、高维生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏碱性低温流质，以缓冲胃酸，减少对胃黏膜的刺激。

2.2.7炎症的预防及护理
口腔护理是预防口腔炎、呼吸道感染、肺炎的关键所在。

每日2次口腔护理，口唇干燥者可涂以润滑油;口腔溃疡者可涂龙胆紫;张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，及时清除口腔分泌物。

2.2.8心理护理
脑出血患者常因肢体瘫痪、语言障碍、失禁等而产生痛苦、绝望、焦虑等心理，对治疗缺乏信心，应尊重患者的人格，态度和蔼、语言亲切，耐心地患者及家属的解释工作，帮助患者调节心里情绪，维持患者家庭和谐、社会融洽，让患者体会到互相信任所带来的愉快情绪，使患者保持积极乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。