肝癌外科治疗规范PPT医学课件

通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列
21世纪是肝脏外科的“世纪”
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肝癌外科治疗的地位
外科治疗是早期肝癌患者首选的治疗方法 外科治疗方式（包括手术切除、肝移植）是唯一能
使患者获得长期治愈的手段 外科技术和诊断的发展使越来越多的早期肝癌患者
得到及时治疗
肝癌外科治疗至关重要
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腹腔镜肝切除术的适应证
孤立性癌灶，<5cm，位于2～6肝段 腹腔镜肝切除术的优点：创伤小、失血量和手术死亡率低。 对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔镜肝切除术表现
较好
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肝切除术的适应证之四
姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：
3～5个多发肿瘤，超越半肝范围者，多处局限性切除 肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿
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姑息性肝切除术适应证——合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓
门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除
• 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除 • 癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展将危及患者生命 • 癌栓形成的时间较短，尚未发生机化
如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓 癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同
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肝切除术的适应证之二
根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：
单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形 成，受肿瘤破坏的肝组织<30%，或受肿瘤破坏的肝组织 >30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达到标准肝体积的 50%以上
多发性肿瘤，结节＜3个，且局限在肝脏的一段或一叶内
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肝切除术的适应证之三
肝癌外科治疗现状
然而，我们的现状是：
肝切除适应证不统一 肝移植标准不统一 肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识 ……
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第一部分
背景
第二部分
原发性肝癌诊疗规范之外科治疗
第三部分
原发性肝ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ外科治疗进展 7
原发性肝癌诊疗规范之外科治疗
肝切除术
基本原则 方法分类 适应证 改进手术技术 防止术后转移复发 手术禁忌证
肝移植术
选择标准 术后复发的预防 肝移植和肝切除的选择
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手术治疗的基本原则
彻底性
• 最大限度地完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤
安全性
• 最大限度地保留正常肝组织 • 术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移
的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点 • 在术前应对肝功能储备进行全面评价
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满足什么条件的中晚期HCC可以手术？
时连同该段门静脉分支一并切除
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姑息性肝切除术适应证——合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓 术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后
，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、 冷冻或射频治疗等 合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌 栓，同时切除肝肿瘤
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姑息性肝切除术适应证——合并胆管癌栓
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第一部分
背景
第二部分
原发性肝癌诊疗规范之外科治疗
第三部分
原发性肝癌外科治疗进展 2
外科手术是肝癌最重要的根治手段
国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段 外科手术开启了肝癌局部治疗的先河
Carl Langenbuch (1846-1901)
1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一 例肝切除术
我国肝癌外科治疗发展的三个阶段
20世纪70年代
20世纪90年代 成熟
20世纪50年代初期 开始
分清了肝脏内部 的管道系统
成长
AFP的发现提高了肝 癌的早诊率。阐明临 床型肝癌和亚临床型 肝癌, 提出“早诊断、 早治疗”的观念,小肝 癌的手术治疗取得了 辉煌成就
微创外科技术, 丰富 了外科的内涵，适应 证把握和安全性得到 了进一步保障
性增大达到标准肝体积的50%以上 肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性
增大达到标准肝体积的50%以上 肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术
后治疗 周围脏器受侵犯者一并切除
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肝切除术的适应证之四
姑息性肝切除还涉及以下几种情况：
肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓 、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况 均有其对应手术治疗适应证 下面将各自的适应证一一呈现
1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的 恶性肿瘤
1899年，William报告3例成功的肝切除术病例
1911年， Wendel报告切除肝右叶肿瘤
1. Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.
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2. YM Jiang. J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.
无肝 门淋 巴结 转移
无肝 外转 移
Ⅲ级标准
在Ⅱ级标准 基础上, 增 加术后随访 结果的阴性
条件
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肝切除术的适应证之一
患者的基本条件
主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝 脏功能可以充分代偿。具体包括： 一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变 Child-Pugh A级，或B级经短期护肝治疗后恢复到A级 肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内，一般认为ICG15 ＜14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的 界限 无不可切除的肝外转移性肿瘤
何谓中晚期HCC？直径＞10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静 脉癌栓或伴胆管癌栓。
只有小部分中晚期HCC适于手术
满足下列条件的中晚期HCC可考虑手术
Child-Pugh* A级 HVPG**＜12mmHg ICG15*＜20% 余肝体积须占标准肝体积的40%以上
* Child-Pugh评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能 评估方法
** BCLC学组提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度
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肝切除术方法分类
肝切除术
姑息性切除
根治性切除
（根据手术完善程度）
Ⅰ级标准
完整切 除肉眼 所见肿 瘤, 切缘 无残癌
肿瘤 数目 ≤2个
Ⅱ级标准
(在Ⅰ级标准基础上增加 4项条件)
无门脉主干及 一级分支、总 肝管及一级分 支、肝静脉主 干及下腔静脉 癌栓