建设工程安全监督备案现场勘验表
建筑施工现场安全监督备案表
备案编号
备案日期
中标编号
项目卡号
工程名称
工程地址
工程造价
结构层数
建筑面积
基础类型
及深度
脚手架种类
及架体高度
建设单位
现场代表
姓名
电话
监理单位
项目总监
姓名
电话
施工单位
安全生产许可证书号
姓名
安全生产能力考核证书号
电话
安
全
员
姓名
安全生产能力考核
证书号
项目经理
安全工程师
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ开工日期
竣工日期
经办人
联系电话
备
注
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。
联系电话：86251721、86695898
施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
序号
材料名称
份数
备注
1
给水管线
2
排水
污水管线
雨水管线
雨污合流管线
3
燃气
煤气管线
液化气管线
天然气管线
4
工业
乙炔管线
石油管线
5
热力
蒸汽管线
热水管线
6
电力
供电管线
路灯管线
电车管线
交通信号管线
7
电信
电话管线
广播管线
有线电视管线
光纤管线
其他
他
查明资料情况：
建设单位（公章）
现场代表： 年 月 日
资料交接情况：
施工单位（公章）
项目经理： 年 月 日
建设工程安全监督安全文明施工现场查勘表(DOC 13页)
建设工程安全监督安全文明施工现场查勘表(DOC 13页)编号：穗建安监查建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工程名称：监督站（公章）：查勘日期：广州市建设工程安全监督站制表(第三版)现场查勘表说明一、制表依据及查勘内容㈠本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建委“穗建筑[2004]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知》而编制。
㈡查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。
查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专业站可灵活掌握)。
㈢现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能相隔太长（不宜超过10个工作日）,否则应重新查勘。
㈣本版的现场查勘表从2006年10月16日开始使用，以前的版本同时停止使用。
二、填表须知㈠本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。
㈡由建设方负责填写“工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由查勘人员填写。
㈢有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应及时报告。
㈣建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。
㈤本表的编号由8位阿拉伯数字组成（查勘人员填写）， 1、2位为年份，3、4位为月份，5、6位为日子，7、8位为当天查勘工地的次序。
例如：“穗建安监查05081502”，表示2005年8月15日市安监站当天查勘的第二个工地。
㈥本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位），安监站存档一份。
三、表中栏目内容释义或检查方法凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅。
建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格按照《河南省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）河南省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号河南省建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表等表格—住建厅.
建设工程施工安全监督备案表
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
责令限期整改通知书
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
施工安全监督备案现场勘验表
办公室
（高度不小于2.5m）
防 火
（现场设置消防通道、消防水源，配备消防器材和灭火措施）
卫生与防疫
（现场配备常用药品或急救器材）
防尘防噪
（对裸露土方应采用密目网
覆盖等方式）
车辆冲洗设施
应急救援
（现场配备必要的应急救援器材）
监控设施
项目经理（签字）：
勘验意见：
年 月 日
监督员（签字）：
注：此表由监督机构填写。
施工安全监督备案现场勘验表
工 程 名 称
工程造价（万元）
工 程 地 址
工程结构类型
建 筑 面 积（㎡）
层数
计划开竣工日期Βιβλιοθήκη 施工总承包单位资质等级
施工的职工人数
安全许可证编号
标 牌
（七牌三图）
大 门
（有企业标志，设置门卫）
围档封闭
（高度主干道不小于2.5m施工现场不小于1.8m）
职工宿舍
（高度不小于2.5m，通道宽度不小于0.9m，人均使用面积不小于2m2，有消防器材）
“三通一平”，道路硬化
（面积＞8000m2或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化）
食 堂
（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点＞30m或进行有效隔离）
材料堆放
（分类放置，合理有序）
厕 所
（水冲或移动式）
现场保洁
（有固定垃圾存放点，有专人清扫，有污水、泥浆排放网络）
淋浴室
（能满足现场职工使用）
建设工程施工现场勘验表
建设工程施工现场勘验表
年月日
序号
项目名称
建设
单位
施工
单位
监理
单位
工程形
象
进度
结
构层
数
基坑
深度
1
大门（宽≥6m，高≥4m，门柱不小于800*800门
头部位有企业标志、项目名称，设置门卫，建立门卫值
守制度，出口处混凝土硬化，有冲洗设施，杜绝出入车
辆带出泥土。
自查结
果
勘验结
果
2
标牌（概况、安全纪律、文明管理、消防管理、三
清六好、十项措施、佩戴安全帽，重大危险源公示牌，
各方责任主体公示牌，施工现场平面布置图、安全标志
图、排污管网图）标牌应规范、整齐、统一。
3
围挡（一般路1.8主干路2.5m，连续设置、坚固稳
定、整洁美观）。
4
施工现场的主要道路、作业场地必须进行硬化处理，
施工现场应平坦、整洁，施工道路应坚实、平整、畅通，
两侧设有排水设施。
5材料放置场地硬化，有排水，材料堆放整齐稳固，
1
5
1
基坑支护方案（是否需专家论证）
6
建设单位监理单位施工单位自查负责
人
勘验意
见：
勘验人负责人
备注：1、施工单位按此表内容进行自查，并填写此表（自查结果），各方责任主体签字、盖章后，
报安监站勘验。
2、安监站收到勘验表后，在两个工作日内到现场进行勘验（遇节假日顺延）。
3、第一次勘验不合格，现场一次性书面告知整改，待整改完毕后进行第二次勘验。
4、本表依据GB50720-2011及JGJ/T188-2009制定。
建筑工程安全监督备案表
备案编号：接收资料时间：建筑工程安全监督备案表工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：填报日期：年月日山东省住房和城乡建设厅制工程概况建设、监理与勘察设计单位安全管理人员登记表施工单位安全管理人员登记表说明：一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：1、1万平方米以下的工程不少于1人；2、1万～5万平方米的工程不少于2人；3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
（二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：1、5000万元以下的工程不少于1人；2、5000万～1亿元的工程不少于2人；3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
（三）当配备1名时，应为综合类专职安全员；当配备2名级以上时，应至少配备1名机械类专职安全员。
二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。
（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人～200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。
建筑施工特种作业人员登记表注：1、特种作业人员证书必须在有效期内；2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理；3、本表可加页。
6建筑施工特种作业人员登记表注：1、特种作业人员证书必须在有效期内；2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理；3、本表可加页。
7建筑施工特种作业人员登记表注：1、特种作业人员证书必须在有效期内；2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理；3、本表可加页。
建设工程施工安全条件现场勘验表
2
3
4
5
6
施工现场临时用 电、现场文明施工 实有单项得分之和： 环境和卫生情况 2、应有单项分之和： （现场打分） 实有单项分之和 3、分值= ×100= 应有单项得分之和 监督机构机构评价组成员：
评价组负责人： 年 月 日
注：此表一式四份，建设、监理、施工单位、监督机构各持一份。
建设工程施工安全条件现场勘验表
工程名称: 序号 1 审查项目名称 建设单位是否已按要求与施工单位签订了安全文 明费用协议, 安全文明施工措施费是否已交至财政指 定账户. 施工单位是否已制定建设工程项目安全责任制 度:施工安全教育培训制度、 安全生产交底制度和操作 规程，是否已签订文明施工责任书，是否已确定施工 现场安全管理人员。 施工单位是否已结合了结构特点编制了有针对性 的保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案，并 按规定程序审批完毕。 经专家论证的危险性较大的分布分项工程专项施 工方案是否经专家论证审查合格。 施工单位是否为工程项目制定了重大危险点源监 控措施和安全事故应急救援预案。 施工单位是否已依法为从业人员办理意外伤害保 险。 1、各单项得分率：各单项均不少于单项应得分 70％□，各单项均不少 于单项应得分 60％□，各单项得分少于单项应得分 60％□。 监督编号: 审查结论
现场勘验备案表
一批废旧物资转让（中华人民共和国满洲里出入境边防检查站）
转让方
意向受让方
我方已按照公告要求，指派专人带领意向受让方完成标的勘验工作，并对意向受让方的勘验工作给予了全面的支持和配合。
我方已对转让标的进行了实地勘验工作。我方在此郑重承诺：对标的数量、质量、范围等现状充分了解并予以确认，同时已做好勘验记录工作。因标的瑕疵产生的相关后果由我方自行承担。
转让方（签字）:
意向受让方（签字/盖章）:
本备案表一式三份，内蒙古产权交易中心有限责任公司（简称“交易中心”）、转让方、意向受让方各执一份。
现场勘验备案表.docx
现场勘验确认表
项目编号项目名称
09WZ20190292 1台采煤机转让（标的7）转让方意向受让方
我方已按照公告要求，将转让标的范围、边界进行明显标识，并指派专人带领意向受让方完成勘验工作，对意向受让方的勘验工作给予了全面的支持和配合。
我方已对转让标的进行了实地勘验工作。
我方在此郑重承诺：对标的数量、质量、范围等现状充分了解并予以确认，同时已做好勘验记录工作。
因标的瑕疵产生的相关后果由我方自行承担。
转让方（签字）：意向受让方（签字）：
年月日
本备案表一式三份，内蒙古产权交易中心有限责任公司（简称“交易中心”）、转让方、意向受让方各执一份。
最新建筑施工安全监督备案现场勘验表
施工的职工人数
120
安全许可证编号
冀JZ安许证字（2005）002485 2/2
标牌
（七牌三图）
完整
大门
（有企业标志，设置门卫）
符合要求
围挡封闭
（高度主干道不小于2.5m施工现场2.5m，通道宽度不小于0.9m，人均使用面积不小于2㎡，有消防器材）
符合要求
“三通一平”，道路硬化（面积>8000㎡或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化）
符合要求
食堂
（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点>30m或进行有效隔离）
符合要求
材料堆放
（分类放置，合理有序）
符合要求
厕所
（水冲或移动式）
符合要求
现场保洁
（有固定垃圾存放点，有专人清扫，有污水，泥浆排放网络）
建筑施工安全监督备案现场勘验表
建筑施工安全监督备案现场勘验表
工程名称
恒祥·龙泽城五期
工程造价(万元)
8635.98
工程地址
卢龙县永平大街北、自强路东
工程结构类型
砖混及剪力墙
建筑面积（㎡）
62786.76
层数
计划开峻工日期
20170501~20190129
施工总承包单位
秦皇岛市恒胜建设集团有限公司
资质等级
76层数计划开峻工日2017050120190129施工总承包单位秦皇岛市恒胜建设集团有限公司资质等级施工的职工人数120安全许可证编号冀jz00248522标牌完整大门有企业标志设置门卫符合要围挡封闭高度主干道不小于25m施工现场不小于18m完好职工宿舍高度不小于25m通道宽度不小于09m人均使用面积不小于2防器材符合要三通一平道路硬化面积8000或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化符合要求食堂有卫生许可证炊事人员持健康证上岗距厕所垃圾存放点30m或进行有效隔离符合要材料堆放分类放置合符合要求厕所符合要理有序水冲或移动式现场保洁有固定垃圾存放点有专人清扫有污水泥浆排放网符合要求淋浴室能满足现场职工使安全标志符合要求办公室高度不小于25m符合要防火现场设置消防通道消防水源配备消防器材和灭火措配备齐全卫生与防疫现场配备常用药品或急救器材配备齐防尘防噪对裸露土方应采用密目网覆盖等方式符合要求水冲设施符合要应急救援现场配备必要配备齐全监控设施配备齐项目经理签字
安全报监现场踏勘情况一览表
序号 踏勘内容 市区主干道周围不得低于2.5米 1 施工围挡 一般路段周围不得低于1.8米 是否设置 围墙材料必须坚固、稳定、整洁、美观 围墙必须沿工地四周连续设置 2 3 4 五牌二图是否设置 公告牌、职工合法权益告知牌是否设置 企业标志、项目名称是否到位 门卫室、办公室是否设置 宿舍、食堂是否设置 5 临时设施 厕所是否设置 是否到位 淋浴室是否设置 会议室（娱乐室）是否设置 6 7 施工现场主干道是否硬化处理 施工临时用电总配电房是否设置
序号踏勘内容现场踏勘情况备注施工围挡是否设置围墙材料必须坚固稳定整洁美观围墙必须沿工地四周连续设置门卫室办公室是否设置宿舍食堂是否设置临时设施厕所是否设置是否到位淋浴室是否设置会议室娱乐室是否设置施工临时用电总配电房是否设置应整改说明的问题安全监督评价意见施工单位代表建设单位代表监理单位代表安全监督人员明光市工程安全报监现场踏勘情况一览表市区主干道周围不得低于表
现场踏勘情况 备注
应整改说明的问题 安全监督评价意见 施工单位代表 监理单位代表 建设单位代表 安全监督人员
建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格按照《河南省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）河南省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
附件1 XXX安备字（20XX）第号河南省建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省住房和城乡建设厅监制二○年月日填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
建设工程施工现场勘验表
10
厕所（水冲式，设置隔板，蹲位不低于人数的1/25，厕所地面必须硬化，便池镶贴瓷砖，门窗要齐全。厕所室内净高不低于2.5m，设置洗手盆）。
11
淋浴室（冬季有热水能满足现场职工使用）
12
装配式活动房屋应具有产品合格证，并符合相关规定要求。宿舍、办公用房建筑构件的燃烧性能等级为A级,当采用夹芯板材时，其芯材的燃烧性能等级为A级。
13
应在生活区、办公区、作业区设置饮水桶或饮水器，供应符合卫生要求的饮用水。
14
防火（现场设置消防通道、消防水泵,配备消防器材和灭火设施）。
15
其他安全防护(场外防护通道,外电防护)
16
基坑支护方案(是否需专家论证）
自查负责人
建设单位
监理单位
施工单位
勘验意见：
勘验人
负责人
备注：1、施工单位按此表内容进行自查,并填写此表（自查结果），各方责任主体签字、盖章后，
报安监站勘验。
2、安监站收到勘验表后,在两个工作日内到现场进行勘验（遇节假日顺延）。
3、第一次勘验不合格，现场一次性书面告知整改，待整改完毕后进行第二次勘验。
4、本表依据GB50720—2011及JGJ/T188-2009制定。
7
办公室（净高不小于2。5m悬挂安全生产、文明施工管理制度和组织机构图、施工总平面布置图、施工进度表等，会议室的面积应不小于30m2）
8
职工宿舍（必须设置可开启式窗户，外开门，室内净高不小于2.5m，通道宽度不小于1.0m，人均使用面积不小于2。5m2,有消防器材，单间不超过16人,严禁通铺）。