南京市住院医师规范化培训循证医学

一、循证医学产生的背景

一个极少被人关注的重要问题

医疗防治知识中的谬误

•放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年

•乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥

•Beta胡萝卜素用于预防心脏病

•维他命E用于预防肺癌

在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？

影响治疗后疾病转归的因素

对照研究及混杂问题

随机分组：最简单完美控制混杂的方法

随机对照试验

评估医学干预措施的金标准

布拉福德. 希尔爵士(Bradford A. Hill, 1897-1991)

英国著名医学统计学家

流行病学家

世界第一个随机对照临床试验的设计者

随机对照临床试验的发展和应用

1989年一项震惊整个医学界的研究

无效干预措施典型实例

延误有效干预措施使用的典型实例

这些研究的重要启示

1992年: 循证医学的诞生

二、基本概念

⏹循证医学

Evidence-Based Medicine, EBM

⏹循证保健

Evidence-Based Healthcare, EBHC

⏹循证实践

Evidence-Based Practice, EBP

狭义的循证医学：循证临床实践

循证临床实践√

偱证医学是有意识的、明确的。审慎的、利用现有的最好的临床研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施偱证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验、病人的意见进行临床决策。

循证医学实践的三个组成部分√

证据

医生患者

临床医生

（求新寻证）（生病就医）

最佳证据（科学决策）病人

最佳诊疗效果

循证医学实践示意图

对循证医学的置疑

循证医学中的证据

医学干预效果证据的分级

最佳证据√

最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠、具有临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。

最佳临床证据的特征：√

1. 真实性

2. 重要性

3. 实用性

循证保健----循证宏观医疗卫生决策

EVIDENCE-BASED HEALTHCARE

影响医疗卫生决策的三要素

循证宏观医疗卫生决策---必要性

正确的证据

√广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：

–针对个体病人的循证临床实践

–针对群体的循证宏观决策(循证保健)

二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。

循证医学与知识管理

循证医学的最终目标

三、循证医学实践

循证医学实践的基础√

高素质的临床医生

最佳的研究证据

临床流行病学的基本方法和知识

患者的参与

经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√

1) 美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine）发表的ACPJC附刊；

2) 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine);

3) Cochrane图书馆（Cochrane Library）;

4) 临床证据（Clinical Evidence, A compendium of the best available evidence for effective health care）

循证医学实践的类别√

最佳证据的提供者最佳证据的应用者

证据提供者（doer）证据应用者（user）

确定临床问题+++ +++

任务收集与评价文献正确地应用证据

提供最佳证据

专临床实践+++ +++

业临床流行病学研究

基方法学（DME）+++ +

础临床统计学++ +

与卫生经济学++ +

技社会医学++ +

能计算机技能+++ +

技术力量团队力量个体

提出问题的重要性

⏹将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上（病人角度）

⏹将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上（医生角度）

⏹可以帮助制定高产出的证据收集策略

⏹形成一种有用的、回答问题时可采用的模式

⏹转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰

⏹教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式

⏹回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，认知共振保存下来，有利于使我们成为更好的决策更快的临床医生

⏹“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。

⏹研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。

找准临床问题应具备的条件：

1、对患者的责任心

2、丰富的医学基础知识和临床医学知识

3、一定的人文科学及社会、心理学知识

4、扎实的临床基本技能

5、临床综合分析的思维和判断能力

问题的来源

1、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现

2、病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）

3、临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类

4、鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因

5、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断

6、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症

7、治疗：怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法

8、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病

临床问题的类型√