真菌感染-讲义

患 者 比 例
(%)
Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.
念珠菌感染的预后--高死亡率
49家美国医院开展的为期3年的医院内血液感染的监测研究
50% 40% 40%
Mortality(%)
30% 20% 10% 0% 念珠菌血症
继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次
实验室检查手段有限，并有时效性？ 结果的评判困难，难以确定病原性 危险因素＋临床表现＋影像学＋实验室检查
重症患者IFI的诊治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
Hospital locations of 621 proven (n=115) or probable (n=506) cases
ICU
15% 6% Haematological wards 63% 4% 12%
Immunological units Infectious disease wards Miscellaneous wards (including Internal medicine/ Respiratory units)
重症患者侵袭性真菌感染
诊断和治疗指南
（中华医学会重症医学分会）
杨
毅
东南大学医学院附属中大医院ICU
内容提要
ICU真菌感染的特点
临床诊断
抗真菌治疗
Pat at risk of developing IFD
Haematological malignancy Allogeneic HSCT
ICU
Liver
Apparent outbreaks of infection have been
reported, raising the possibility of horizontal transmission

Average of 39% of surgical ICU staff were found to carry Candida species Infection control measures may be valuable
推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患 者应该进行抗真菌药物预防 治疗。(A级)
推荐意见4：对于ICU中无免疫功能抑制的 患者一般不进行抗真菌药物预 防治疗。(C级)
靶向预防治疗对于粒缺、移植的患者意义重大
Rex JH, Clinical Infectious Diseases.2001;32:1191-200.
再次移植、行胆囊-空肠造口、术中输血>40u、 Cr>2mg/dl、移植后3天内出现真菌 定植;
② 心脏移植有高危IA因素的
再手术、CMV感染、移植后透析、之前2月有 IA史
③ 其他器官
如：胰腺（有研究指出，预防性应用Flu400mg，7天，感染率10%降至6%且移植 物存活率增加，患者生存率提高）
层流（LAF）。 需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展
医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流 行状况。
推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进 行原发病治疗，尽可能保护并早
期恢复解剖生理屏障。(E级)
推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对 ICU环境的监控(E级)
重症患者IFI的靶向预防
例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用 时间，早日转化为肠内营养等。
加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设 隔离病房。
重症患者IFI的一般预防
严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视 制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。


在医院消除所有环境来源，对病房、仪器等进行定
期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。 加强病房的通风，高效粒子空气过滤器（HEPA）和
ICU mortality
Pats with malignancy
Pats without malignancy
Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170: 621
ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常
利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得
正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
内容提要
ICU真菌感染的特点
临床诊断
抗真菌治疗
Defining invasive fungal disease
GM 、G试验 以及真菌特异DNA的PCR
预防性抗真菌治疗
Study Selection: RCT using azoles as antifungal prophylaxis vs.placebo were included in the study (in high-risk surgical ICU pats )
The prophylactic use of azoles in high-risk surgical ICU pats is associated with a reduction of fungal infections, But not in all-cause mortality
• 1. SEC 1996-1998 Yeast fungi (candida): 91.4% C albicans 40% C tropicalis 60% Mould fungi: 5.9% • 2. PUMCH 1950-1990 Biopsy: Yeast fungi :15% Mould fungi: 85% A prospective multicenter study in 435 non-neutropenic pats New occurrence of invasive mycosis Fungal colonization: 64%
• Crit Care Med 2006; 34:1216–1224
经验性治疗
对象: 拟诊IFI的患者
争论多、难掌握、很重要
高危, 临床表现, 但没有真菌感染证据 一旦IFI，病情危重和高死亡率, 经验治疗地位重要
存在高危因素的病人在进入危险期时开始
长时间、严重的粒缺
持续不明原因的发热，广谱抗生素无效或起初有效但
预防性抗真菌治疗
• 一般不主张预防性抗真菌治疗
• 预防性抗真菌治疗盲目性大、费用高，增加耐药性
• 但具有IFI危险因素的ICU重患可应考虑
–具有高危因素的器官移植的危重患者 –接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者 –具有高危因素的粒细胞缺乏患者 –高危的HIV患者
体现靶向预防治疗价值的患者
1.HIV感染，伴有念珠菌定植 2.有高危因素的粒缺患者 ① 因急性髓性白血病接受正规化疗; ② 异基因或高危自体骨髓移植者： ③ 在接受免疫抑制治疗的肿瘤患者，为避免感染复发而进行预防是必 要的 3.实体器官移植 ① 肝移植伴有2个以上危险因素
Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170: 621
Crude Mortality for Invasive Aspergillosis
86%
90 80 70
(109/127)
100%
(38/38)
80%
(71/89)
69%
48%
60
50 40 30
20
10 0 Overall Predicted M by SAPS II ICU mortality Predicted M by SAPS II
3-7d后再发热
侵袭性真菌感染不能被排除
抢先治疗
对象: 临床诊断IFI的患者
高危患者连续监测: 每周2次胸部摄片、CT 扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现 阳性结果，立即开始抗真菌治疗 药物选择可参考所检测到的真菌种类而定 治疗应足量、足疗程，以免复发
抢先治疗
意义: 尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致的抗真 菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加 前提: 临床医生的警觉性及实验室诊断技术进步
HIV
Invasive fungal disease
Lung
Transplant CGD Heart
Burns
Renal
The main players
Huh. You guys get all the attention
Hi Bud! Hi pal!
From Donnelly JP
真菌感染菌株
Host factor Clinical feature
Mycology
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标 准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
诊断的三个层次
确诊
临床诊断
拟诊
确
1、深部组织感染
诊
2、真菌血症
25%
菌(非真菌)血症
Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA, Jones RN, Wenzel RP Clin Infect Dis 1999;29:239-244.
Epidemiology of Invasive Aspergillosis
Prospective Survey in France (1994-1999)
7%
Microbiological or
histopatholoBaidu Nhomakorabeaic evidence of infection with Aspergillus: 6.9%
Aspergillus fumigatus: 96% Aspergillus niger: 3 isolate Aspergillus flavus: 1 isolate
治疗面临的困境
When？
我们应该在何时
开始治疗?
What？
菌种？药物？
最好扼杀在摇篮中
内容提要
ICU真菌感染的特点
临床诊断
抗真菌治疗
重症患者IFI的一般预防


积极进行原发病治疗
尽可能保护解剖生理屏障 减少不必要的侵入性操作 已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创
操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整
Candida species 56% Aspergillus 4%

Intensive Care Med, 1997, 23,317
Pathogenesis invasive Candida infections
Most systemic infections with Candida albicans are caused by endogenous organisms via translocation from the gastrointestinal tract or by sequential spread from other body sites
3、导管相关性真菌血症
对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度 5cm）半定量培养菌落>15CFU/mL,或定量培养菌落计数＞ 102 CFU/mL且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部 位的感染可确诊。
诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆 合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查
From 34th ICAAC, Orlando, Florida
ICU患者念珠菌血症的高危因素
10年(1990-2000)的回顾性荟萃分析
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 中心静脉导管 机械通气 既往细菌感染 高真菌定植系数
92.1% 72.5% 70.6% 45.6%
Overall crude mortality = 63% (375/598)
Adapted from Cornet M et al.
Invasive Aspergillosis in Critically Ill Pats without Malignancy
1,850 pats in a medical ICU 127例确诊/临床诊断曲霉菌病