张家港特种设备人员复审申请样表

特种设备作业人员复审申请表

注：“持证期间其它重要情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员持证期间其它重要情况证明

本单位张××等 1 人（附人员清单）持证期间的有关情况证明如下:

1、中断持证作业项目时间

□未超过6个月（特种设备焊接）

□未超过1年(除特种设备焊接以外的其它作业项目)；

√

2、无违章作业等不良记录；

3、身体健康，能继续从事持证作业项目。

情况属实，特此证明。

单位地址：福州市五四路××号

单位组织机构代码: 5653**42X

联系人：林××

联系电话：139069*****

单位公章：

2013 年 8 月 5 日