免费孕前检查知情同意书
免费孕前优生健康检查登记表
娠 结
分娩医院
分娩方式 顺产○剖腹产○
局 胎 次 1○ 2○ 胎 数
单○ 双○ 多○
新生儿性别 男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生 无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠 年 月
村（社区） 编号： 身份证号码
联系电话 注：持此通知单可在本区
孕育史 无□ 有□ 怀孕 次 活产 次 死胎 次 死产 次
足月 次 早产 次 自流 次 人流 次
现有子女 个
妇科炎症□ 不孕不育□
男方：腮腺炎□ 睾丸炎□ 附睾炎□ 精索静脉曲张□ 不孕不育□
出生缺陷儿 无□ 有□
5、夫妻是否近亲结婚 否□ 是□
6、家族史
女方：地中海贫血□ 白化病□ 蚕豆病（G-6-PD 缺乏征）□ 血友病□
工作台
水
门 ││
细菌室
推拉门 （生物安全框）
无菌间
附件 5
姓 名 性别 配偶姓名
免费孕前优生健康检查登记表
家庭住址
医学建议
是否高 是否病残 危人群 儿父母
检查日期
妊娠结果
联系电话
- 14 -
- 15 -
详见孕前高危风险因素医学指导记录表。
医师签名：
年月日
-7-
粘贴检查单
-8-
粘贴随访单
-9-
妊娠结局随访表
编号：
姓名：
年龄： 住址：
电话：
末次月经
预产期
妊娠结束日期 年 月 日
足月活产○ 自然流产○
治疗性引产○
胎死宫内○ 低出生体重○ 早产○
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。
目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。
2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。
3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。
4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。
因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。
5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。
经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。
谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。
产前检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检
查一样，不是一种万能的检查；
2、超声是一种影像学检查方法，不能直接检查胎儿。
各种畸形是不同时期出现，
部分畸形是胎儿出生后才表现，尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检查出所有畸形，超声诊断意见不等于病理；
3、超声检查受被检查者各种因素影响包括孕妇腹壁脂肪厚度、孕周或部位可能
无法显示或显示不清，超声影像也不可能将胎儿的所有结构显示出来；
4、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超
声所显示，胎儿畸形和胚胎正常发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大；
5、产前检查的3个重点时间段是孕10~14周、18~24周、32~36周。
我们建议
您整个妊娠的3个重要时间段内进行3次超声波检查，系统检查的时间为22~26周，我们真诚的建议您在22~26周最好选择系统胎儿超声检查，请您不要错过；
6、胎儿超声心动图检查仅能检查出胎儿较明显的先心病，胎儿时期房间隔及室
间隔缺损，部分大血管畸形不能完全诊断，四维胎儿照片不能作为诊断依据；
7、尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有胎儿畸形，即诊
断符合率不可能达到100%，作为超声医生会尽最大的努力认真对待每一位孕妇，检查好胎儿的每一个部位，超声没有发现异常不代表胎儿正常；
8、超声检查意见仅供临床参考；
9、接受检查者，家属对以上各种情况表示理解，请签字！
受检查者姓名：联系电话或地址：。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
孕妇血清筛查知情同意书（五篇材料）
孕妇血清筛查知情同意书（五篇材料）第一篇：孕妇血清筛查知情同意书孕妇血清筛查知情同意书唐氏综合征(Down's Syndrome)又称“先天愚型”，该患者的细胞内有47 条染色体(比正常人多出一条第21 号染色体)。
唐氏综合征的发生率约占出生儿的1/700。
产前筛查的目的是尽量早的发现可能存在的问题以进行早期干预。
三联筛查是通过三个母体血清指标进行筛查。
研究表明其发生率随孕妇年龄的增大而增加，到35 岁时可增高到1/385 左右。
但近年来，随着部分电子产品的广泛使用和生活环境中的致畸因子增多，在低龄孕妇中的发生率有上升趋势。
所以开展唐氏综合征产前筛查不仅是给35 岁以上高龄产妇以羊水穿刺以外的一个可选的检查，同时也给35 岁以下产妇以一定的保护，其适用对象是所有孕妇。
唐氏综合征患者没有治愈的方法，需要亲人及社会的终生照顾，给家人造成精神上和经济上的长期负担。
为了减少唐氏综合征婴儿的出生，进行此项筛查可检出70%左右的唐氏综合征。
但此检测项目只是筛查测试，不是确诊测试，如筛查结果是“高危”表明孕妇发生该检测项目概率比较大，属于高危人群，需要根据医嘱采取进一步的确诊检查。
筛查结果是“阴性”表明孕妇怀唐氏综合征或者神经管缺陷胎儿的概率比较小，但并非等于零，属于低危人群。
虽然该测试存在假阳性和假阴性的结果，但我们会尽最大努力把这项工作做好。
如果拿到高危报告，请勿惊慌失措，本筛查结果不是确诊报告。
请先核对筛查报告上信息是否正确。
在仔细听取你院医师的详细介绍与说明，并认真阅读了上述内容后，我已经理解了测试的性质、预期目的、局限性和必要性，并愿意接受此项检测。
申请医师____________孕妇____________联系电话日期____________孕妇血清筛查申请单以下内容对检测非常重要，请各位医生填写完整，谢谢！姓名_________门诊号/病历号__________出生年月_________ 单胎/多胎____是否是胰岛素依赖性糖尿病____孕次____产次____相关疾病孕产史_______________________ 相关疾病家族史(包括)配偶___________________________________ 采血日期____________体重______KG末次月经日期____________月经规律(28-30 天)是否B 超日期____________BPD/CRL 长度________mm家庭地址_____________________________ 联系电话_____________ 申请日期____________申请医师____________(以上信息按照“唐氏筛查”界面的输入顺序排序，方便输入，粗体字部分为筛查必须录入部分，非粗体字不一定要录入电脑。
产前诊断知情同意书
产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。
但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。
存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
2.多数情况下，穿刺术较安全。
少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。
如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。
3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。
4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。
孕期保健知情同意书
高里卫生院免费孕期医学保健服务知情告知书尊敬的女士：您好，根据国家公共卫生服务项目要求，由您所在地乡镇卫生院（高里卫生院）为您提供免费的孕产期保健服务。
现将有关事项告知如下，望能得到您的理解、支持和配合。
从2011年1月1日起，高里卫生院免费为您提供孕期医学保健服务，包括以下项目：1.五次孕期保健常规产检（包括称体重，测量身高、骨盆、血压、腹围和子宫底高度，手测胎位等基础孕检服务），孕期保健咨询，营养指导，建卡建册和档案管理等服务。
5次免费检查的规定时间是：孕13周前、孕16周、孕26-28周、孕32-36周和孕38-40周，根据您的孕期，应该在年月，年月，年月，年月，年月到高里卫生院接受免费保健服务。
2.免费孕期医学保健服务是卫生部指定的孕期保健最基本的筛查项目。
我国卫生部要求农村孕妇必须完成5次产前检查次数，才能享受国家规定的孕产妇住院分娩补助350元。
3.接受免费保健服务应携带您的二代身份证、准生证和山东省妇幼社区新农合信息卡。
由于医学科学具有不确定性和无限性，而医学技术具有有限性，在筛查中存在统计学允许的假阳性或假阴性的发生率。
如果筛查时发现有阳性时，医生会根据具体情况建议您复查或进一步检查确诊（如进行糖耐量试验或彩色B超检查），以便为您提供更确切的服务。
如需复查或进一步确诊检查的费用由申请者自付。
、高里卫生院为按照国家规定提供免费孕期保健，新购进彩超、生化等先进医疗检查设备，将热情为您服务。
本人已清楚孕期检查的重要性和国家的有关规定，同意进行免费孕期检查。
孕妇签字：经治医生签字：年月日年月日各位准妈妈：关爱自己就是最好的关爱宝宝，请及时进行产前检查；关爱自己就是最好的关爱宝宝，请到正规医院分娩；关爱自己就是最好的关爱宝宝，请按时免疫接种。
产前筛查知情同意书
产前筛查知情同意书孕妇姓名体重B超检测日期、胎龄出生日期民族末次月经日期家庭住址：联系电话：胰岛素依赖型糖尿病：□是□否吸烟：□是□否经优生咨询，根据孕妇要求，经治医师建议于年月日取血，进行唐氏综合征产前筛查，该检查是一种无明显创伤性的检查，但鉴于当今医学技术水平的限制和孕妇个体特异性或有些已知和无法预见的原因，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意情况下，本检查仍有如下局限性：1.目前的产前筛查是在孕中期14－20周进行AFP＋hCG双联检测，结合孕妇年龄、胎龄、体重等进行综合风险评估的一种检查方法，而不是确诊的检查方法。
2.产前筛查的目标疾病是唐氏综合征，检出率在65－85％。
报告单上的18三体和开放性神经管缺陷（NTD）等信息仅作参考。
3.低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。
产前筛查出的高风险孕妇，请到遗传咨询门诊接受遗传咨询，了解或接受进一步的确诊检查。
医务人员将采取必要的预防措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的情况。
医患双方的共识：1.医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2.孕妇方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险性、必要性和出现医疗风险情况的后果；对其中的疑问已得到经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的检查方案，并且承诺提供筛查相关的真实信息。
3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
孕妇本人意见：是否愿意参加该项筛查？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日送检医院经治医师签字：年月日XXX医院。
孕期保健知情同意书
净潭卫生院免费孕期医学保健服务知情告知书尊敬的女士：您好，根据国家公共卫生服务项目要求，由您所在地乡镇卫生院（净潭卫生院）为您提供免费的孕产期保健服务。
现将有关事项告知如下，望能得到您的理解、支持和配合。
净潭卫生院免费为您提供孕期医学保健服务，包括以下项目：1、免费测量身高、体重、免费化验室检查（包括肝功能五项、肾功能3项、血常规、尿常规、血糖、乙肝、艾滋病、梅毒、血型、B超），孕期保健咨询，营养指导，建卡建册和档案管理等服务。
2、五次孕期保健常规产检（包括称体重，测量身高、骨盆、血压、腹围和子宫底高度，手测胎位等基础孕检服务）。
免费检查的规定时间是：孕12周前、孕16周-20周、孕21-24周、孕25-36周和孕37-40周，到净潭卫生院接受免费保健服务。
根据您的末次月经，您免费服务时间如下：2.免费孕期医学保健服务是卫生部指定的孕期保健最基本的筛查项目。
我国卫生部要求农村孕妇必须完成5次产前检查次数，才能享受国家规定的孕产妇住院分娩补助300元。
3.接受免费保健服务应携带您的二代身份证、孕产妇保健手册和新农合信息卡。
由于医学科学具有不确定性和无限性，而医学技术具有有限性，在筛查中存在统计学允许的假阳性或假阴性的发生率。
如果筛查时发现有阳性时，医生会根据具体情况建议您复查或进一步检查确诊，以便为您提供更确切的服务。
如需复查或进一步确诊检查的费用由申请者自付。
净潭卫生院为按照国家规定提供免费孕期保健，新购进彩超、生化等先进医疗检查设备，将热情为您服务。
本人已清楚孕期检查的重要性和国家的有关规定，同意进行免费孕期检查。
孕妇签字：经治医生签字：年月日年月日各位准妈妈：关爱自己就是最好的关爱宝宝，请及时进行产前检查；。
自愿婚检知情同意书
自愿婚检知情同意书
免费婚检工作是政府提高妇女儿童健康水平惠民工程项目之一，推行免费婚前健康检查，对提高出生人口素质，构建幸福家庭、促进社会的可持续发展有着重大意义。
为进一步规范检查程序，做好知情选择工作，现就有关免费婚检事项告知如下：
1、我中心目前开展的免费婚检内容包括：病史询问、体格检查、血尿常规、肝功能、女性白带常规检查、HBsAg检测、TP抗体检测、HIV抗体检测，以及婚前健康状况的评估优生优育指导。
2、此项检查虽为免费项目，但不带强制性，凡在崇川区婚姻登记处领证的新婚对象均可享受免费婚检，自愿做此项目时须签订知情同意书。
3、医生询问病史时，请如实、准确回答，不得隐瞒病史、家族史。
填写本人联系电话（移动电话）及现住址必须准确、详细。
4、本次婚检仅对本次体检负责，检查结果仅告知当事人，为切实保障你们的知情权和隐私权，建议体检对象一周内来中心了解体检结果。
男女双方中，患有疾病或异常情况（特别是传染性疾病）的一方，有责任将病情及时如实告知对方，并及时采取防治措施。
5、对婚检结果的告知，请您选择
①在一周内由我中心告知本人。
②如有异常情况，在一周内由我中心告知本人。
③出具婚前医学检查证明
④其他，请注明
受检人签字医生签字
年月日年月日。
产前筛查知情同意书模板
产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
最新版孕妇产前检查知情同意书
最新版孕妇产前检查知情同意书本文件为最新版的孕妇产前检查知情同意书，以确保您充分了解并同意进行产前检查。
请在签署前仔细阅读以下内容：一、目的本检查旨在评估孕妇的健康状况，包括妊娠期间的风险和潜在问题，以确保孕妇和胎儿的安全和健康。
二、检查内容产前检查包括但不限于以下项目：1.妇科检查：包括阴道分泌物检查、宫颈抹片检查等；2.实验室检查：包括血液检查、尿液检查、血型鉴定、感染性疾病筛查等；3.超声波检查：包括早期孕妇超声波检查、胎儿结构超声波检查等；4.胎心监测：通过胎心监护仪检测胎儿的心跳情况；5.产前遗传咨询：根据家族史和孕妇的个人情况进行遗传风险评估和咨询；6.高风险孕妇特殊检查：对于高龄孕妇、合并疾病的孕妇等，可能需要进一步的特殊检查。
三、检查风险产前检查过程中，可能会有以下风险和不适：1.身体不适：例如轻微的不适、头晕、呕吐等；2.不适宜性：根据具体情况，可能会有特定检查项目不适用或无法执行的情况；3.虚假阴性或阴性误差：虽然进行了产前检查，但无法百分之百确保孕妇和胎儿的健康。
四、知情同意1.我已仔细阅读并理解了本文档中所列的产前检查内容、目的和风险；2.我确保提供的信息是真实有效的，并会全程配合医生的诊疗；3.我同意告知医生我的病史、不适情况和家族遗传情况等与产前检查相关的信息；4.我同意进行产前检查，并理解检查结果将用于医生评估孕妇和胎儿的健康状况。
请您在下方签署，表示您已充分阅读、理解和同意以上内容：甲方（孕妇）签名：_______________ 日期：_______________乙方（医生）签名：_______________ 日期：_______________。
孕妇X线、CT检查知情同意书
XXXXXX 医院
孕妇X线或CT检查知情同意书
孕妇姓名：住院号：妊娠月份：
申请医生：申请科室：申请日期：
申请检查方式：CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片
温馨提示：
孕妇因疾病需要行CT肺部三维（双肺）/ DR成人胸片检查，结合病情，考虑此检查利大于弊，告知本项检查具有一定的X 射线辐射。
如受检者同意接受本次检查，应承担此项检查可能带来的不良后果，我们将采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。
谈话医师签字：
医师已向我（们）患方充分说明了检查的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于X线检查各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）愿意选择检查。
孕妇本人签字：
孕妇家属签字：与孕妇关系：。
产前超声检查知情同意书（5篇材料）
产前超声检查知情同意书（5篇材料）第一篇：产前超声检查知情同意书中国医师协会超声医师分会推荐《产前超声检查知情同意书》内容请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。
1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。
超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。
临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。
2、产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6 周 NT 超声检查）、中晚孕期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。
3、目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的3 次超声检查时机是11～13+6 周NT超声检查、18～24 周Ⅱ级及Ⅲ级产科超声检查、32～36 周Ⅱ级产科超声检查，请您不要错过。
4、“围生医学”是70 年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。
特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。
超声对胎儿的更多观察也是 21 世纪才推广的新技术，通过Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。
但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。
这就是超声检查的局限性。
5、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。
通用产前超声检查知情同意书
通用产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
1.胎儿超声检查是一种辅助检查，具有一定的局限性。
2.胎儿超声检查受胎儿胎龄、胎儿体位、羊水、胎儿活动等多种因素的影响，有的器官及部位可以显示不清。
3.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，胎儿畸形也是一个动态形成的过程，每次的超声检查结果只能反应胎儿当时的生长发育情况。
4.尽管超声能发现胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即胎儿畸形的诊断符合率不可能达到100％。
如果孕妇及家属对此表示理解并愿意接受检查，请签署产前超声检查知情同意书。
《国家免费孕前优生健康检查项目试点技术服务规范》附件4：免费孕前优生健康检查知情同意书
附件4
免费孕前优生健康检查知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。
经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日
妻子日期年月日
服务人员签名：日期年月日
1。
10.3孕妇X线检查知情同意书
10.3孕妇X线检查知情同意书第一篇：10.3 孕妇X线检查知情同意书孕妇X线检查知情同意书申请医生：申请科室：申请日期：申请检查方式：受检者姓名：妊娠大小（月份）：提示：本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。
受检者本人签字：受检者亲属签字：与受检者关系：****年**月**日第二篇：孕妇及胎儿磁共振检查知情同意书彭州市人民医院孕妇、新生儿及胎儿磁共振检查知情同意书（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面欠缺。
目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿及孕妇有不利影响。
另外检查时间较长，很多时候超过30分钟，检查时噪音分贝较大，此外长时间检查有诸多不可预计意外，如发生，院方会积极应对，若造成不良后果孕妇及其家属须理解并承担。
（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。
磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。
（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。
（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。
每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。
（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。
（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。
（7）磁共振检查注意事项详见我院MR检查申请单，请注意阅读。
产前筛查知情同意书制度
产前筛查知情同意书制度
1、产前筛查知情同意书包括：地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。
经孕妇慎重考虑签名后方可进行筛查。
(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。
)
2、签订知情同意书前医方必须履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。
3、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。
4、依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，善待病人。
5、医患双方签订同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。
若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。
6、产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。
产前筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。
二○一二年二月一日。
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免费孕前优生健康检查
知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康，您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策，计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建设在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影响学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况，由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需要定期接受孕期检查和保健。
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。
经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期：年月日妻子日期：年月日服务人员签名：日期：年月日.....................................国家免费孕前优生健康检查项目专用
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