用药申请表
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医生： 年 月 日
定点医 医院讨论意见： 疗机 构填报
分管院长意见：
医保办意见：
年
月
日
年
月
日
Hale Waihona Puke Baidu
经办机 构意见 初审人： 年 月 日 复审人： 年 月 日 负责人： 年 月 日
注：1、填表字迹工整，逐项填写 2、医院须确认该参保人员确患此病并符合规定的，医保办方可填写申请表并盖章。 3、按照办理申请表的有关规定，备齐所需资料（诊断证明、出院记录、门诊病历本、 检验报告单等相关材料
六盘水市社会保险门诊特殊病种用药申请表
险种（城镇职工医疗 姓名 基本情况 单位 户籍所在地 就读学校 16岁以 下填写 监护人姓名 监护人身份证号 监护人签字 医院名称 诊断 使用药品名称及用法 级别 联系电话 与参保人员关系 联系电话 、城镇居民医疗 性别 ） 年龄 类别 社会保障号 联系电话
科主任：