90份死亡病历中护理记录存在的问题与对策

记 录不一致 ， 护理 记录的 内容 与实际病 情不一致 。如① 医生 记 录病人既往 病史有 高血压病史 过敏史 ，而护 理记录 均无 。 ② 医生 记录胸 腔穿刺液 为黄色液体 ７ ０ ｌ 理记录胸腔穿 ０ ｍ ，护
刺液 为血性液体 ５ ０ 。 ０ ｍｌ ２１ 关键词句 不一致 ．． ２ 由于护士人 员 紧张 ，管床较 多 ， 护
和反思 。
１ 资 料 来 源 和 标 准
理 任务重 ， 护 理病历 书写处 于被 动应付 状况 ， 使 凭感觉 和机 械程 序记录 。如一 个病人 出现多个死 亡时间 ， 医护记 录 同一
病人的死亡时间最多的相差 ５ ，成为医疗护理的纠纷隐 天
ｄ
患。 ２２ 缺乏 动 态 观 察 记 录 ． 护 士专业理论基础 不扎实 ， 写表 书
的改变 ， 护理学 面临着新 的挑战 和前 所未有 的发展机 遇 。许
我 国开始 了对专科护士 的培 养 ，如造 口护理 、Ｃ ＩＵ护理等 ， 并 成立 了相关 的学会 以作为培 养基地 ， 国 Ｃ Ｓ的体制剐刚进 我 Ｎ
入萌芽 阶段 ， 中国发展 Ｃ Ｓ势在必行 。 管 ， 国现有 的 Ｃ Ｓ Ｎ 尽 美 Ｎ
２ 存在 的主要问题
２１ 医疗 护 理 记 录 不 一 致 ．
２１１ 收集资料 不一 致 ．．
主要是 医 患双方 在 收集 病人 资料
过程 中信 息来源 的误差 而产生 的Ｉ ， 】 。护士收集 和填写 资料时
缺乏 系统性 和完 整性 ，病 人 人院 只简单询 问病 人 目前 的情
况 ， 有 系 统 全 面 的 收 集 病 人 的 资 料 ， 成 护 理 记 录 与 医 生 没 造
况记 录既开始进食 。 ②血管 活性 药物ｆ 如硝普纳 、 多巴胺 、 酚妥 拉 明 、 酸甘油 等１ 用 时无起始滴 数 ， 硝 使 无血压 变化 过程的监 测 ，随病 情的加快 和减慢均 无用药量 和滴 数 的准确数值 ， 不
能客观反 映病人病情发生发 展与诊疗护理过程 。 ２３ 药物名称剂量错误 ． 护 士法制观念淡 薄 ， 护理行为的 对 法律性 缺乏足够 的认识 ， 没有把护 理行为 同纠纷 中有 效的法
事 Ｃ Ｓ的 工 作 。 Ｎ 从 目前 来 看 ， 着 社 会 、 济 的 发 展 以 及 人 们 健 康 需 求 随 经
在价值 已得到患者 、 医师 、 士长及护 士的一致肯定 ， 护 中国只 有通过 护理各界人 士共 同努 力 ，大力发 展高等护 理教育 ， 培
养我 国 Ｃ Ｓ 护理 的专业价值 才能得到 真正的体现 。２０ 年 Ｎ， ０１
多研究表 明 ，Ｎ 在 提高护理质 量 ， 进患者 的满 意度 ， ＣＳ 增 降低
医疗 费用 。促 进科学 的研 究及应用 等方面具 有卓著 的成效 ，
于是 越来越多的 国家 开始采用 这一制度 。同时 ， 护士 的角色
培养与教 育模式非 常成熟 ， 但是它仍 在不断 地进行 改善 。因 此， 构建 和继续完 善 Ｃ Ｓ制度 、 Ｎ 培养 临床 护理专家仍是 ２ 世 １
关 键 词 ：护理 记 录 ； 问题 ； 策 对
国家卫生 部组织开展 的“ 医院管理 年” 活动 向纵深发 展 ， 围绕 “ 以病人 为 中心 ， 以质 量为核 心 ” 一重 要 目标 ， 医院 这 各 精心 部署 ， 周密安排 ， 力求抓 出成效 。护 理病历 书写质量 ， 直
接关 系到 护理安 全 ， 理病历 是 医院重要 的档 案资料 ， 护 特别
是《 医疗事故 处理条例 》 实施 以来 ， 护理病历 作为客 观病历 在
医疗事故处理 中起 到重要作用 。笔者在 “ 医院管理年 ” 督查 过 程 中， 发现一些 医院 的护 理病历 书写 质量存在 的问题 比较 突 出，现选 出 ９ ０份死 亡病 历 中护 理记 录存 在 的问题进行 总结
） ）
律保护 结合起来［ ２ １ 。在药物名称 上书写 不规范 ， 随意简 写 、 造
字 ， 雷 尼 替 丁 写 成 雷 尼 ； 米 替 丁写 成 西 米 ； 氟 沙 星 写 成 如 西 氧
有保 健士或 助产 士或护 士资格 ， 临床 工作 ５年 以上 ， 定专 特
认证 、 养和教育 体制 。曹青云在 １９ 培 ９ ８年第 ５期 的《 护理学 杂志 》 上发表 了题 为 “ 医院设立 专家 门诊 的探 讨 ” 一文 ， 首次
取得 特定护理专 科领域所 规定 的学分 ； ５年后 资格 更新 。ｆ１ ５ 需具有大 专或大专 以上文 凭 的注册 护士 ， 国内或 国外 其他 在 医院 的专科 进修学 习一段时间 ； 或者 是有多年 工作经验 的老
护士 经过 国内或 国外 的高等 院校 的进修 学 习之 后就 可 以从
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９ 份死亡病历中护理记录存在的问题与对策 ０
湖南省株洲市一 医院
摘要
谭瑾瑜
何岳梅
分析 了“ 医院管理年” 督查 中 ９ 死亡病历护理记 录存在 的问题及其原 因， 为加强护士培训医
’
护沟通 ， 确保 医护记录一致 ， 保证 临床护士编制等能提 高护理 文书书写质量 ， 实现 “ 医院管理年” 活动的 目标 。
１１ 资料来 源 ． １ 检查 标准 ． ２
定” 求。 要
２０ 在 １ ０６年 ８家地市级二级 医院 “ 医院管理 根 据 “ 南省 护理 文书 书写规 范及 管理规 湖
达 能力差 ， 对病人所 实施 的护 理措施及效果 观察情 况重点未
年” 督查 中抽查死亡病历 ９ 。 ０份
具体 反映 出来 。如① 胃肠道 手术病人 ， 后肠蠕 动恢复情 无术
阐明了设立 护理专家 门诊 的必要性 。随后 ， 有关 国外 Ｃ Ｓ的 Ｎ 发展介 绍也 陆续 地 出现在各 大杂 志上 ，人们 开始 深入探 讨 Ｃ Ｓ在我 国建立 的必要性 ， Ｎ 并做 了一些尝试 。国外 Ｃ Ｓ的存 Ｎ
科领域临 床工作 ３年 以上 ；护理系 大学 研究 生硕 士课程 ， 并