2013-08-23-上海-MRSA肺炎-40min
MRSA肺炎的防治
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
• 利奈唑胺在死亡率上低于万古霉素组； • 安全性指标两组类似，其中利奈唑胺血小板减少发生率较高，而万古霉素组肾
功能损害发生率较高。
• 一篇13年纳入了9篇研究、4000多位患者的meta分析显示[1]，利奈唑胺和 万古霉素在治疗院内获得性肺炎时死亡率和临床疗效上都没有显著差异。
• CA-MRSA，是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗 机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
• 亚洲国家MRSA感染率高，亚洲大约13％医院获得性肺炎（NP） 病例是由MRSA 所致。 • MRSA占金葡菌感染比例高达84.8%。
CONTENTS
01 概述
MRSA
炎（HA-MRSA）
社区获得性MRSA肺炎（CA-MRSA） 医院获得性MRSA肺
• HA-MRSA,是指患者入院时不存在、入院48 h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA 肺炎的主要表现形式。包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗护理相关性肺炎（HCAP）。
02 诊断
金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性，确诊金葡菌肺炎需 要有病原学依据。
疑似NP 患者应该在开始抗 生素治疗之前，对痰标本或 气管内抽吸物进行革兰染色， 作为HAP 或VAP 常规微生 物学诊断方法。如果观察到 革兰阳性球菌，应考虑抗 MRSA 治疗。
采集适当的样品，包括血液、痰、气管 内抽吸物或胸水（如果可获取）进行培 养，作为HAP 或VAP 的常规微生物诊 断方法。 培养阳性应进行MIC值得测定。
• 在治疗第3 天重新评估治疗是否充分。指标包括例如CRP 比值、降钙素原和PaO2/FiO2，客观评估治 疗反应，有助于制定治疗决策。
1例重症肺炎患者的抗感染治疗与药学监护
1例重症肺炎患者的抗感染治疗与药学监护伍三兰;叶晓芬;蔡映云;韩勇;师少军【摘要】目的：探讨临床药师在重症肺炎患者药物治疗中的作用。
方法临床药师积极参与1例重症肺炎患者抗感染治疗方案的调整及疗效评估，监护药物不良反应，提供用药教育，对重症肺炎患者提供有效药学监护。
结果通过临床药师参与药学监护，及时发现和处理患者药物治疗中潜在的主要问题，提高治疗效果。
结论临床药师参与重症肺炎患者的抗感染治疗，可提高患者药物治疗的有效性和安全性，促进药物的合理使用。
【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P824-826)【关键词】临床药师;肺炎,重症;药学监护【作者】伍三兰;叶晓芬;蔡映云;韩勇;师少军【作者单位】华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022;复旦大学附属中山医院药剂科，上海200032;复旦大学附属中山医院老年病科，上海200032;华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022;华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022【正文语种】中文【中图分类】R951重症肺炎是严重危害人类健康的疾病之一，除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，病死率高，为20%～50%，居感染性疾病死因之首。
重症肺炎的治疗较复杂，通常包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。
研究证明，及早开始抗菌药物治疗是影响重症肺炎预后的最重要因素之一[1]。
因此，对重症肺炎患者积极实施抗菌药物治疗是其救治的核心，在整个治疗过程中采用合理、安全、有效的抗感染治疗方案极为重要。
临床药师作为治疗团队的一员，通过积极地参与重症肺炎患者抗感染治疗方案的设计与实施药学监护，有助于提高重症肺炎患者的治疗效果。
笔者通过1例临床药师参与重症肺炎患者抗感染治疗的药学监护实践展现临床药师在患者药物治疗中的作用。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
• 继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布 为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见 液平面。
• 但HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有 上述表现，在患者病情非常严重、影像 学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌 治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的 可能。
• 对分离出的细菌首先应根据药敏实验鉴 别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 （Methicillin-sensitive • staphylococcus aureus，MSSA）与 MRSA，这一点非常重要，因为对于 MSSA感染敏感的β-内酰胺类抗生素的 疗效可优于万古霉素。
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011 年更新版
• VAP是HAP的特殊形式，是指气管插管 48～72 h后发生的肺炎。
• 医疗机构相关性肺炎 • 医疗护理相关性MRSA （Healthcare 肺炎（HCA-MRSA肺 Associated Pneumonia， 炎）是指在下列人群中 HCAP)：（1）包括本次 发生的肺炎： 感染前90d内因急性病 • （1）近90 d内曾住院≥2 住院治疗，且住院时间 次者；(2)长期居住在护 超过2d者；（2）住在 理院或慢性病护理机构 养老院和康复机构中者； 者；(3)近30 d内接受过 （3）本次感染前30d内 静脉治疗（抗生素、化 接受过静脉抗生素治疗、 疗药物）及伤口处理者； 化疗或伤口护理者；（4） （4）在医院或血液透析 到医院或透析门诊定期 门诊接受透析治疗者 接受血液透析者。
• HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类 耐药，而且对许多其他抗生素耐药。而CAMRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对多数其他 抗生素敏感。
• 需要注意的是，随着时间的推移，CA-MRSA 可获得HA-MRSA的耐药基因，常规抗生素敏 感性试验将难以对二者区别 。
MRSA肺炎诊断与治疗的临床思维
MRSA肺炎诊断与治疗的临床思维MRSA流行病学MRSA首次报告于1961年，随后MRSA分离率逐渐上升，成为医院感染的重要病原体，即医院获得性或医疗照护相关MRSA（HA-MRSA）[1,2]。
尽管近年来中国的分离率有所下降，但大型三甲医院MRSA分离率仍在40%~45%[3]。
90年代末期欧美国家又报告了所谓社区获得性或者社区相关MRSA（CA-MRSA），特点是年轻、没有基础疾病、没有抗生素暴露史，过去一年中没有医疗机构接触史等，发生人群往往是托儿所的儿童、监狱的犯人、吸毒者和美国橄榄球运动员等人群密集且容易发生皮肤受损的人群。
随着现代医学服务模式的发展，社区和医院的概念越来越模糊[4]。
2007年美国临床流行病学研究显示，MRSA感染仍然是以HA-MRSA为主，但可以由出院患者携带并在社区发作（community-onset，CO），同样，CA-MRSA也可以在院内发作（hospital-onset，HO）[5]。
因此，医院住院患者要关注HO-MRSA感染，包括HA-MRSA（危险因素包括抗生素暴露、侵袭性操作、住院、住院时间延长）和CA-MRSA，同样，社区感染者也需要关注CO-MRSA的问题，即包括CA-MRSA，也要关注CO-HA-MRSA。
我国关于社区MRSA研究表明，近年来CA-MRSA分离率有所增加，而且呈现南方高于北方的态势[6]。
MRSA肺炎流行病学与经验治疗众所周知，基于发病场所的肺炎的分类是经验治疗的最佳模式。
2005年美国的一项回顾性研究发现，无论社区肺炎（CAP）还是医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP），都需要关注MRSA感染的风险并及时启动经验治疗MRSA肺炎[7]。
以下将就CAP、HAP和VAP经验治疗中针对MRSA治疗分享学习体会，供同道参考。
1. CAP经验治疗中如何启动抗MRSA治疗？2010年CID发表了由美国急诊网络进行的专项研究，结果表明MRSA占CAP病原学的2.4%，但在重症CAP中，其占比达5%，提示MRSA-CAP并不常见，但可以导致重症肺炎[8]。
肺癌合并MRSA 感染致死性大咯血病例报道1 例
392019.04基础研究肺癌合并MRSA 感染致死性大咯血病例报道1例谢家巍1 罗玉玲2 李雅兰1 陈 丽21暨南大学附属第一医院麻醉科 广东省广州市 510630 2暨南大学附属第一医院呼吸科 广东省广州市 510630【摘 要】肺鳞状细胞癌是恶性程度较高的一种肺癌，以生长迅速，易向周围组织侵犯，较早出现转移为特点。
患者多以咳嗽，咯血症状为主，致命性大咯血罕见。
国内外因肺癌侵犯肺内血管导致致命性大咯血病例鲜有报道。
现就本院呼吸科 1 例此类病例进行报道。
【关键词】肺癌；咯血；感染1 临床资料患者男， 66 岁。
因“咳嗽、咳痰 10 余年，加重伴气促 2 月余，咳血 2 周”于 2017年 12 月 21 日 入 院。
患者 10 余年间反复出现咳嗽、咳痰， 2 月前上述症状加重伴气促在当地医院就诊， 2017 年 10 月外院胸部 CT 提示：右肺门区空洞性病变，局部支气管管壁增厚及可疑软组织影，右肺中叶及下叶支气管扩张（图 1a.1b.）。
予抗感染、解痉平喘等对症治疗后咳嗽咳痰气促症状缓解。
2 周前，患者再次出现气促，咳黄褐色粘液脓痰，痰中带褐色血块。
同时伴有右髋关节疼痛明显，步行时有明显牵拉痛。
为求进一步治疗至我院就诊。
近 2 月体重下降 20kg 。
既往无肿瘤病史。
吸烟 50 余年， 40 支/天，戒烟 2 月余。
入院体格检查：T ： 36.5℃ P ：101次/分 R ：22次/分 Bp ：129/90mmHg 。
神志清楚，自动体位，体型消瘦，桶状胸，胸壁无触痛及压痛，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
入院检查：血常规：白细胞计数WBC:17.20X109/L 、嗜中性粒细胞百分比: 90.60%、血小板计数 PLT: 779.00X109/L ；白蛋白(ALB): 24.8g/L ； 肿瘤指标无异常。
入院胸部 CT 提示:右肺上叶多发空洞、空腔及卫星病灶，考虑为继发型肺结核可能性大；右肺下叶内基底段、左肺舌段炎症并少许纤维灶；纵隔多发淋巴结部分肿大（图 1c.1d.）。
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)解读
临床征象对病原学的提示
MP肺炎特征：
• (1)多见于学龄期儿童； • (2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，
肺部可出现啰音；
• (3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺
实变和肺门淋巴结肿大。
• 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，
临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所 见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。
5．持续高热3~5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺 发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等 基础疾病者； 6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不 张、胸腔积液或短期内病变进展者；
7．拒食或有脱水征者；
8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。
予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、RR和 脉搏血样饱和度。
• 2.因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃 • 3.如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的80%计算，
补液种类为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水比例为4~5:1， 应监测血清电解质。补液速度应24h匀速，控制在5ml/(kg· h) 以下。
病原学
5.MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病 原，在1-5岁儿童中亦不少见。 6.婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染， 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 7.提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合 检测，提高我国儿童CAP病原学诊断、研究水 平，为科学合理使用抗菌药物提供依据。但 即使在发达国家，仍有20%~60%病例病原 不明确。
管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管； 少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。
• 4.胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低
单病种出入院判定标准
三原县新型农村合作医疗单病种定额付费管理判定标准（2010版）目录1、正常分娩 (4)2、剖宫产 (5)3、卵巢肿瘤（良性） (6)4、异位妊娠 (7)5、稽留流产 (8)6、子宫肌瘤 (9)7、前庭大腺囊肿 (10)8、单纯性阑尾炎 (11)9、腹股沟斜疝 (12)10、胃溃疡穿孔 (13)11、输尿管结石（体外碎石） (13)12、膀胱结石 (14)13、肾结石 (15)14、睾丸鞘膜积液 (16)15、精索静脉曲张 (17)16、精索鞘膜积液（囊肿） (18)17、肛瘘 (19)18、痔疮 (20)19、甲状腺肿瘤（良性） (21)20、胆囊息肉 (21)21、慢性结石性胆囊炎 (22)22、前列腺增生 (23)23、乳房肿瘤（良性） (24)24、青光眼 (25)26、上睑下垂 (27)27、单纯性翼状胬肉 (28)28、慢性泪囊炎 (28)29、慢性扁桃体炎 (29)30、鼻息肉摘除术 (30)31、急性肾盂肾炎 (31)32、急性肾小球肾炎 (32)33、急性胆囊炎 (33)34、细菌性痢疾 (34)35、腮腺炎 (35)36、小儿支气管肺炎 (36)37、婴幼儿腹泻 (37)38、小儿急性扁桃体炎 (37)39、急性上呼吸道感染 (38)40、肺炎 (39)41、病毒性肝炎 (40)42、高血压（3级） (41)43、结核性胸膜炎 (42)44、病毒性心肌炎 (43)45、大叶性肺炎 (44)46、肱骨、尺挠骨骨折内固定取出术 (45)47、股骨、胫腓骨骨折内固定取出术 (45)48、急性附件炎 (45)49、急性膀胱炎 (46)50、桡骨下端骨折 (47)51、胫骨干骨折 (47)52、股骨干骨折 (48)53、肱骨干骨折 (49)54、锁骨骨折 (49)55、髌骨骨折 (50)57、慢性上颌窦炎 (51)58、慢性支气管炎急性发作 (52)59、急性胃肠炎 (53)60、小儿支原体肺炎 (53)61、功能性子宫出血 (54)62、混合痔 (55)63、鼻中隔偏曲 (56)64、胫腓骨骨干骨折 (56)65、大隐静脉曲张 (57)66、踝部骨折 (58)67、前臂双骨折 (59)68、胫骨平台骨折 (59)69、直肠息肉 (60)70、肛周脓肿 (61)71、包茎、包皮过长 (62)72、急性气管—支气管炎 (63)三原县新型农村合作医疗单病种定额付费管理判定标准（2010版）1、正常分娩【诊断依据】1、病史：妊娠满足37周至不满42周，感不规则腹痛。
MRSA感染的流行现状和治疗进展
＝、冁融流行现状
在美国每年有近４００，０００例金葡菌感染住院病人：职ｓＡ导致一年大约１９，０００名住院病 人死亡，相当于ＡＩＤＳ、结核病和病毒性肝炎死亡的总数。在带有医疗装置的住院病人中， 长期留置导管者１２周病死率为１７％，而心脏装置则高达３５％；内置医疗装置病人的金葡菌 菌血症其医疗费用是通常医院获得性金葡菌血症病人的２倍。 （一）ＣＡ－ＭＲＳＡ：１９９３年在一例从未接触医疗护理系统的西澳大利亚原著民感染患者分 离到带有特殊遗传成分的脓ＳＡ菌株。１９９７一－１９９９年美国ＣＤＣ报道４例迅速致死的腿ＳＡ感 染患几，染色体基因盒（Ｓｃｃ）ｍｅｃ分型属于Ⅳ型。Ｇｉｌｌｅｔ等报道１９８６Ａ－１９９８年法国１６例 ＰｖＬ阳性的儿童金葡菌肺炎，其中７５％（１２例）表现为流感样疾病，３７．５％在入院４８ｈ内 死亡。有作者收集２００３一－２００４年流感季节美国９个州１７例年轻人的ＣＡＰ，８８％（１５例）为 涨Ｓ矗感染。７ｌ％（１２例）合并流感，２４％（４例）存在ＭＩＲＳＡ感染危险因素，２９％（５例） 死亡；全部ＭＲＳＡ菌株含毒素基因，８５％（１１株）ＰｖＬ阳性，分型均属ＳＣＣｍｅｃＩＶａ。２００３－－。２００４ 年冬季４例成人坏死性肺炎，均无ＨＡ－ＭＲＳＡ危险因素，ＰＶＬ阳性，为ＳＣＣｍｅｃＩＶ型，而ＰＦＧＥ 分型属于ＵＳＡ３００。 ＣＡ－ＭＲＳＡ的流行率存在地理差别。美国最高，２００１～２００２年在亚特兰大、明尼苏达、巴 尔的摩以人口为基础的３个社区监测研究共有１６４７例ＣＡ－ＭＲＳＡ感染，占全部敞ＳＡ分离株的 ８％－－２０％；亚特兰大年疾病发生率为２５。７／１０００００，而巴尔的摩为１８／１０００００，２岁以下幼 儿发病率较高；另有报道亚特兰大全部金葡菌皮肤感染中近三分之二为ＣＡ－ＭＲＳＡ。在英国携 带产ＰＶＬ基因的金葡菌＜２％，而绝大部分为ＭＳＳＡ。但ＣＡ－ＭＲＳＡ已在全球越来越多的国家和 地区出现。迄今斯堪的那维亚国家极少或几乎没有ＨＡ－ＭＲＳＡ，现在却出现了ｃＡ—搬ＳＡ。 （二）ＨＡ－ＭＲＳＡ：虽然脓ｓＡ在１９６１年就被检测到。但是直至８０年代中期才成为医院感
MRSA感染的治疗指南1
MRSA感染的治疗指南——IDSA2011指南简介张士计 2013年整理由美国危重病医学会(SCCM)、美国感染病学会（IDSA）、美国疾病控制预防中心（CDC）医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）等联合制定了《IDSA2011指南》，该指南的目的是为成人及儿科医生治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，提供以证据为基础的指导建议，讨论MRSA导致的不同临床感染情况的处理方案。
该指南未涉及以下内容：健康护理实践中，MRSA感染的预防策略（如主动监测、围手术期预防等），社区暴发流行的处理。
MRSA感染的治疗指南主要内容包含以下几方面：皮肤和软组织感染（SSTI）、复发性SSTI、MRSA菌血症与心内膜炎、MRSA肺炎、MRSA骨关节感染、MRSA中枢神经系统（CNS）感染、联合治疗或辅助治疗的作用、万古霉素剂量调整与监测、万古霉素药敏试验、持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理、MRSA新生儿感染。
在美国侵袭性细菌感染中，MRSA感染的发生率占31.8%，远超其他细菌感染的发生率。
MRSA肺炎MRSA肺炎治疗中，万古霉素与利奈唑胺孰优孰劣呢？万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液及肺组织，利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度。
就院内肺炎的临床治愈率而言，有研究显示两者无显著差异，两者的微生物清除率无差异，MRSA清除率也无差异。
MRSA事后比较亚组分析显示，两者的临床治愈率和存活率有显著差异，但事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论。
此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因其可被肺表面活性物质灭活，但可用于血行感染性肺栓塞。
氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而不推荐使用。
对严重社区获得性肺炎（CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA经验性治疗，如果培养无MRSA生长，则停止经验性治疗，疗程一般为7-21天。
MRSA菌血症和心内膜炎治疗MRSA菌血症和心内膜炎，可用静脉万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6 mg/kg ，每天1次(AI类证据)。
ICU多重耐药菌流行现状与控制方法
2024/4/15
23
• MRSA70年代产生，80～90年代发生增加， 最初在大的教学医院中出现，以后播散至综 合医院和养老院
• 北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使 用限制较严格；采用严格的感染控制方案； 医疗机构中护士与病人的比例更合理
• 接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消 毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病 菌，取得了不同程度的成功
2024/4/15
9
死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA
1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.
2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.
3. The Broo2k0l2y4n/A4/n1t5ibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.
18
ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌 怎么办？
阿米卡星
庆大霉素
氨苄西林+舒巴坦 哌拉西林+他唑巴坦 头孢吡肟
头孢他啶
亚胺培南
环丙沙星
2024/4/15
TMPco
R R R R R R R R R
19
泛耐药的铜绿和鲍曼 在部分ICU中检出率达10％！
2024/4/15
20
对于ICU不断变化的微生物种 类和多重耐药问题，我们正在丧失 武器和能力，今后该怎么办？
2024/4/15
预防传播 合理应用抗菌药物
有效的诊断和治疗 预防感染
25
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
MRSA肺炎的诊治
未来发展趋势及挑战
精准医疗
新药研发
随着精准医疗的发展，未来MRSA肺 炎的诊治将更加个性化。通过基因测 序等技术，可以深入了解患者的基因 组信息，为制定个性化的治疗方案提 供依据。
针对MRSA等耐药菌的新药研发是未 来发展的重要方向。通过研发新型抗 生素、免疫调节剂等药物，有望为 MRSA肺炎的治疗提供更多有效手段 。
临床表现与分型
临床表现
MRSA肺炎患者常表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重者可出现 呼吸衰竭和感染性休克。
分型
根据感染来源不同，MRSA肺炎可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性 肺炎（HAP）；根据病情严重程度可分为轻、中、重三型。
02
诊断方法与标准
实验室检查
01
02
03
细菌培养
治疗手段
治疗MRSA肺炎的主要手段包括药物治疗和非药物治疗。 药物治疗以抗生素为主，根据药敏试验结果选择合适的抗 生素进行治疗；非药物治疗包括氧疗、机械通气、营养支 持等，以改善患者的症状和生活质量。
防治策略
预防MRSA肺炎的关键在于加强医院感染控制，减少医源 性传播。这包括严格执行手卫生、合理使用抗生素、加强 患者隔离和消毒等措施。同时，对于已经感染的患者，应 积极治疗并加强护理，以降低病死率和提高治愈率。
03
治疗原则与策略
抗感染治疗
首选药物
万古霉素、利奈唑胺等，应根据 患者具体情况和病原菌的药敏结
果进行选择。
用药时机
一旦确诊为MRSA肺炎，应尽早开 始抗感染治疗，以降低病死率。
用药疗程
根据病情严重程度和病原菌的清除 情况而定，一般疗程为7-14天。
支持治疗
氧疗
对症治疗
MRSA耐药机制及检测方法
• MRSA，methicillin resistant Staphylococcus aureus（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
1961年在英国由Jevons 首次发现，是引起医院 感染的重要病原菌之一
overview
• MRSA是携带mecA基因、编码低亲和力青霉 素结合蛋白，导致耐甲氧西林、所有头孢菌 素、碳青霉烯类、青霉素类+青霉素抑制剂 抗生素的葡萄球菌
•femC的作用引起谷氨 酰胺合成酶基因glnA
转录和活化及异谷氨
酰胺的酰胺化，其失
活时，糖肽的交叉连 接降低，MRSA对β-内
酰胺酶类抗生素耐药 性降低
femF基因的编码产物 涉及L-赖氨酸与胞壁酰 二肽链的连接，其突变 失活时引起的耐药性的 改变得具体机制还有待 研究。 femD和femE对细菌的 确切作用还未阐明
影响mecA表达的因素
• mecA基因的基本调节基因为mecI和mecR1
mecI基因编码mecI蛋白为抑制因子，当其
结合到mecA基因的启动子上时，抑制mecA基 因地转录，从而不能产生PBP2a
mecR1基因编码mecR1蛋白为诱导因子，
当其接触到诱导剂β-内酰胺类抗生素时被活化， 活化的mecR1蛋白能够去除mecI蛋白对mecA 基因地阻遏作用，使mecA编码产生PBP2a蛋 白
Detection for MRSA
传统方法
药物敏感试验方法 NCCLS推荐使用药 敏纸片法、苯唑西林 (oxacillin)盐琼脂筛 查法、β-内酰胺酶检 测、E-test 试验和试 管双倍稀释法等 缺点：易受培养基成 分影响，较耗时，且 错误应用抗生素会引 起更为严重耐药的耐 药菌株的出现
MALDI- TOF MS细菌指纹图谱法
社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎临床特点及个案的病原体全基因组序列分析
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成人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎研究进展
南华大学附属第二医院
MRSA致感染性胸腔积液
• MRSA 的发生率为 12%~19% 不等。
• 金黄色葡萄球菌的占比为 19%（55/396）。
• 在所有回收的金黄色葡萄球菌菌株中，有 40% 的 菌株为 MRSA。 • MRSA 分离株在HAP高达 71%；而在CAP占比只 有 21%。 南华大学附属第二医院
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南华大学附属第二医院 总分≤1 分与 MRSA 的感染率＜10% 相关； 而总分≥6 分时，患者的 MRSA 感染率将＞30%。
HA-MRSA 肺炎
• 又称为医院获得性 MRSA 肺炎。 • 是指患者人院时不存在、入院 48h 后发 生的由 MRSA 引起的肺实质炎症，是我 国 MRSA 肺炎的主要表现形式。 • VAP 是 HAP 的特殊形式，是指气管插 管 48 ～72 h 后发生的肺炎。
南华大学附属第二医院
CA-MRSA胸部放射学改变
• 31% 的患者有肺多叶受累。
• 25% 的人有弥漫性斑片状浸润。
• 43.7% 的病例存在肺部空洞或坏死。 • 共有 36 例患者死于肺炎并发症，且这些死亡均发生在入 院后的 72 小时内。 • 有关金黄色葡萄球菌肺炎胸腔积液或积脓发病率的数据很 少。
南华大学附属第二医院
一、MRSA 与MASA肺炎
• MRSA已成为医院获得性肺炎的的一个主要病因：
MASA菌株所致感染的增加
机械通气支持的大量使用（尤其是慢性病患者的大量使用） • CA- MRSA 肺炎常继发于流感样疾病，且多见于年轻患者，但其 发病率近年也在上升。
对 MRSA 肺炎保持高度警惕，以及尽早使用适当的抗生素是成 功治疗此类疾病的关键因素。
MRSA肺炎的诊治与预防
临床表现与诊断依据
临床表现：发热、 咳嗽、呼吸困难 等
诊断依据：根据 临床表现、实验 室检查和影像学 检查综合判断
鉴别诊断：与其 他肺炎进行鉴别
并发症：如脓胸 、肺脓肿等
MRSA肺炎的诊治
抗生素治疗原则
根据药敏结果选 择敏感抗生素
早期、足量、联 合用药
疗程要长，一般 不少于2-3周
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意药物的不良 反应和相互作用
家庭环境改善建议
保持室内空 气流通，避 免拥挤和潮
湿
定期清洁和 消毒家庭环 境，包括家 具、地面和
物品表面
避免使用地 毯、窗帘等 容易滋生细
菌的物品
保持个人卫 生，勤洗手、 洗脸、洗澡
等
避免与他人 共用餐具、 毛巾等个人
物品
如有需要， 可采取隔离 措施，如使 用空气净化
器等
总结与展望
当前存在的问题与挑战
MRSA肺炎的诊治与预防
汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
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目录
CONTENTS
1 单击添加目录项标题
2 MRSA肺炎概述
3 MRSA肺炎的诊治
4 预防MRSA肺炎的策略
5 MRSA肺炎的护理与康复指 导
6 总结与展望
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MRSA肺炎概述
MRSA肺炎定义
MRSA肺炎是指 由耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌 （MRSA）引起 的肺炎
预防MRSA肺炎的策略
加强手卫生管理
定义：手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称 目的：降低医院感染的风险 方法：使用肥皂水、洗手液等清洁剂彻底清洗双手及腕部，注意指甲缝、指尖等易忽略部位 注意事项：保持手部干燥，避免使用不洁净的毛巾等擦拭手部
重症监护病房的MRSA
重症监护病房的MRSA引言概述：重症监护病房（ICU）是医院中专门用于治疗重症患者的特殊病房。
然而，ICU中的患者往往面临着多种感染风险，其中包括了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。
MRSA是一种耐药性强的细菌，对抗生素的治疗具有挑战性。
本文将详细介绍重症监护病房中MRSA的相关内容。
一、MRSA的定义和特点1.1 MRSA的定义MRSA是一种金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）的耐甲氧西林菌株。
它产生了一种名为PBP2a的蛋白质，使其对甲氧西林等β-内酰胺类抗生素具有抗药性。
1.2 MRSA的传播途径MRSA主要通过直接接触感染者的皮肤或者被感染者使用过的物品传播。
此外，医疗机构中的设备和环境也可能成为MRSA的传播途径。
1.3 MRSA的临床表现MRSA感染可以引起多种疾病，包括皮肤感染、呼吸道感染、血液感染等。
患者往往浮现发热、红肿、疼痛等症状。
二、重症监护病房中的MRSA感染风险2.1 高危人群重症监护病房中的患者通常具有免疫力低下、长期使用抗生素、使用呼吸机等特点，这些因素增加了感染MRSA的风险。
2.2 医疗机构环境重症监护病房中的设备和环境可能存在MRSA的传播风险。
例如，呼吸机、导尿管等医疗器械可能被感染，从而引起MRSA感染。
2.3 医护人员的角色医护人员在重症监护病房中起着关键的作用。
如果医护人员没有正确的手卫生习惯或者穿戴不当，他们可能成为MRSA的携带者，并将其传播给患者。
三、预防和控制措施3.1 患者筛查重症监护病房应该对入住患者进行MRSA筛查，以及时发现携带者并采取相应的预防措施。
3.2 严格的手卫生医护人员应该时刻保持良好的手卫生习惯，包括正确的手洗步骤和使用合适的消毒剂。
3.3 设备和环境清洁重症监护病房中的设备和环境应该定期进行彻底清洁和消毒，以减少MRSA 的传播风险。
四、治疗和管理4.1 抗生素的选择对于MRSA感染，抗生素的选择应该根据药敏试验结果来确定。
ca-mrsa标准
ca-mrsa标准
CA-MRSA，全称为社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是一种常见的病菌。
要了解其标准，可以从以下几个方面展开：
1. 定义：CA-MRSA肺炎，又称为社区获得性MRSA肺炎，主要针对的是在门诊或入院48小时内分离出MRSA菌株的肺炎患者。
这类患者在过去一年内没有住院、外科手术、透析、入住家庭病房、使用护理设施等经历，并且无持续性留置导管或经皮进入身体的医疗装置。
2. 易患因素：一些特定人群可能更容易感染CA-MRSA，包括身体密切接触体育运动项目的运动员、注射毒品者、男性同性恋者、服兵役者、居住在教养院、民居或避难所中的人群以及家畜、宠物饲养者及养猪的农户。
3. 临床特征：CA-MRSA的细菌耐药性和临床特征与以往的HA-MRSA有明显不同。
在美国，分子生物学鉴定为USA300和USA400型即可判断为CA-MRSA感染。
以上内容仅供参考，如有需要，可以查阅相关文献或咨询医生获取准确和全面的信息。
2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。
如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，58位国内知名专家共同发起，邀请全国165 位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。
共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。
1概述1.1定义及临床常见类型多重耐药菌（multi-drugresistanee bacteria, MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（extensivedrugresistanee, XDR和全耐药（pan-drugresistanee, PDR。
临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE、产超广谱B内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR- PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB等。
1.2 流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。
CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA 检出率在2008年之前持续上升,最高达73.6%,随后开始下降,20 1 0年为51.7%, 2013年为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌20 1 0年检出率分别为0.6%、3.6%, 2013年分别为0.2%、3.0%;产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3% 43.6%, 2013年分别为54.0% 31.8%; XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA和XDR鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2010年检出率分别为 1.7%、21.4%, 2013年分别为2.0%、14.6%。
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Outbreak in Detroit, Mich • 2/3 of patients were IVDU
IVDU=intravenous drug users.
Naimi T S et al. JAMA. 2003;290:2976-2984. Zetola N et al. Lancet Infect Dis . 2005;5:275-286. Levine DP et al. Ann Intern Med. 1982;97:330-338. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52:793-795.
Epidemiology of MRSA CAP
Remains an uncommon cause of CAP
CDC surveillance study of invasive MRSA1
~0.74/100,000
Prison and jail populations 2003
EMERGEncy ID NET Study Group (12 U.S. ERs) 2
19,3
3,3 1,9 0,2 0,4 11,1 1,5 11,7 49,8
25,9
4,0 4,9 1,4 2,7 7,5 1,9 10,9 43,8
21,7
5,1 7,9 7,6 7,5 2 1,3 5,1 41,5
C A-MRSA 爆发于不同 人群 第一个MRSA 菌株出现
青霉素上市
MMWR 报告4 儿童中出现没有“ 例健康儿童死于 经典”危险因素的 MRSA 感染 MRS 感染 C A-MRSA 成为 SSTI 的主要原因
for MRSA is recommended for severe CAP defined by:
ICU admission Necrotizing or cavitary infiltrates Empyema
Discontinue empiric Rx if
do not grow MRSA
Most Invasive MRSA Infections Are Healthcare Associated
Most Invasive HA-MRSA Infections are Community-Onset
合理使用抗MRSA药物
Epidemiology of MRSA
healthcare
H-MRSA
在美国侵袭性 MRSA 导致18,650 死亡
流感流行后 坏死性肺炎
金葡菌肺炎?
MRSA肺炎?
1
Community–Acquired MRSA
In contrast to the rise in nosocomial MRSA from 1990 to the present, growing awareness of community-acquired MRSA has occurred through published reports of MRSA outbreaks for which traditional risk factors were not identified.
•A prospective cohort of adults with SSTI between 2009.01~ 2010.08 at 4 hospitals in Beijing •501 SSTI patients were enrolled -Cutaneous abscess (40.7%); impetigo (6.8%); cellulitis (4.8%) •S. aureus accounted for 32.7% (164/501) -5 isolates (5/164, 3.0%) were CA-MRSA -most dominant ST was ST398 (17.6%)
H-MRSA 感染危险因素: 年龄>65岁， 严重基础疾病， 伤口 广谱抗生素使用， 住院时间延长， 多次住院 侵袭性操作（气管插管、切开/ 植入血管导管）
Байду номын сангаас
HA-MRSA
Terminology of MRSA
Klev ens et al JAMA 2007;298:1763-71
医院获得性M RSA (hospital-acquired M RSA) 医疗保健相关M RSA (Healthcare-associated M RSA)
糖肽类/利奈唑胺 Acquired Onset
27%
community
14% 86%
14%
86% 59%
H-MRSA in community -patients with risk factors -contact with patients with risk factors True community-MRSA
Gillet Y et al. Lancet. 2002;359:753-759. CDC. Morb Mortal Wkly Rep . 1999;48:707-710.
Klevens JAMA 2007; 298: 1763-1771; 2Moran CID 2012; 54:1126-33
Approach to Empiric Therapy: CAP
Children • w/o identifiable risk factors 1980 Mid 1990s 1998 - Athletes/sports teams 1999 - Native Americans Late 1990s 2000
Necrotizing pneumonia, United States and Europe
2
Community-acquired pneumonia in Europe*
Empiric treatment
Characterization of Community Acquired Staphylococcus aureus Associated with Skin and Soft Tissue Infection in Beijing: High Prevalence of PVL+ ST398
MRSA肺炎诊治的临床思维
The Changing Spectrum of Pneumonia CAP, HCAP, HAP
Consider HCAP in individuals meeting any one of the followings:
Hospitalization for ≥ 2 days in an acute-care facility within 90 days of infection Residence in a nursing home or long-term care facility Antibiotic therapy, chemotherapy, or wound care within 30 days of current infection Hemodialysis treatment at hospital or clinic Home infusion therapy or home wound care Family member with MDR pathogens
CAPa
Pneumonia Morbidity & Mortality
陈
佰
义
HCAPb
Risk of MDR Pathogens
HAPc/VAPd
中国医科大学第一医院感染病科/辽宁省感染性疾病医疗中心 中国医科大学第一医院感染管理办公室/辽宁省医院感染管理质控中心
All patients meeting these criteria should also be considered at risk for infection with atypical and/or MDR organisms
2
Epidemiology of MRSA Pneumonia
Retrospective cohort study of pts with PNA admitted to 59 US hospitals 2002-2003
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CAP HCAP HAP VAP
CA-MRSA
社区获得性M RSA (community-acquired) 社区相关性M RSA (community-associated)
CO-MRSA (community-onset)
社区发作MRSA:CA-MRSA/HA-MRSA 在社区发作
-no healthcare-associated risk factors -with PVL genes
Community Associated Healthcare Associated
Community Associated Healthcare Associated Hospital Onset Community Onset
•Reservoires -hospitals -LTCFs •5 genetic backgrouds
美国MRSA的历史-History of MRSA in U.S.
‘59
‘98 ‘99 ‘04 ‘05
Organism Studies, n
Community 9
Hospital 23
ICU 13
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae Legionella spp Staphylococcus aureus GNB Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Viruses No Pathogen identified