MRSA肺炎的诊治

延误正确的抗菌治疗导致病死率上升
早期治疗 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 延误治疗
p=0.05
p<0.01
病死率 (%)
金葡菌菌血症1
1.
呼吸机相关肺炎2
Lodise TP et al, Clin Infect Dis 2003; 36:1418-1423. 2. Iregui MI et al, Chest 2002; 122:262-268.
MRSA感染的分类
• 医疗卫生相关的MRSA感染（HA-MRSA感染）
– 社区发生的HA-MRSA感染（HCA-MRSA）：
在社区内发病，但存在以下医源性感染的危险因素
• 发病时已带有侵入性的器械或装置
• 既往有MRSA感染或定植的历史
• 12个月内有手术、住院 、透析或居住在长期的卫生看护机构的历史
1
A. A. baum baum (58 %) (38 %) K. pn (23 %) P. aeru (20 %) MRSA (5 %) MRSA (18 %) P. aeru (18 %)
2
3
4
5
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
ICU医院感染的主要致病原
EPIC II study：75个国家1265个ICU参加
JAMA. 2009;302(21):2323-2329
HAP致病原：SENTRY 2004-2008
Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–S87
N=31,436
1
Shenzhen
ຫໍສະໝຸດ Baidu
MRSA肺炎的抗感染治疗
南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科 2012.05.12·杭州
MRSA-全球性公共卫生问题
Hajo Grundmann, et al.. Lancet 2006;368:874-85
美国：MRSA感染死亡人数超过AIDS
DeLeo and Chambers JCI 2009 adapted from Klevens et al. JAMA I2007
1990–2000 N=2209
MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA=methicillin-susceptible S. aureus; RR=relative risk. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillinsusceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59; Whitby M, McLaws ML, Berry G. Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Med J Aust. 2001;175:264-267.
2 其中87.8%为ORSA
1.67
1.67
1.34
1.17 1.17 1.17 1.00 0.83 0.83 0.67
其他革兰阴性杆菌
其他革兰氏阳性球菌 其他真菌
16
37 6
2.67
6.18 1.00
MRSA是亚洲（及中国）HAP主要致病菌
排序 韩国 P. aerug (23 %) MRSA (23 %) K. pn (11 %) A. baum (9 %) E. cloa (8 %) 台湾 P. aeru (21 %) A. baum (20 %) MRSA (16 %) K. pn (9 %) E. coli (3.6 %) 泰国 A. baum (28 %) P. aeru (18 %) K. pn (7.7 %) MRSA (7.6 %) E. coli (2.8 %) 马来西亚 A. baum (23 %) P. aeru (17.6 %) MRSA (11.8 %) S. malto (11.8 %) K. pn (5.8 %) 菲利宾* P. aeru (42.1 %) K. pn (26.3 %) A. baum (13.1 %) 印度 巴基斯 坦 中国大 陆 A. baum (29.2%) P. aeru (20.9 %) 金葡菌 (12.9 %) K. pn (9.7 %)
病原菌 菌株数
鲍曼不动杆菌
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌
175
125 77
%病例数 29.22 20.87 12.85 9.68 5.84 4.51 3.34 2.17 1.84
病原菌 醋酸钙不动杆菌 肺炎链球菌 近平滑念珠菌
菌株数 4 3 2
%病例数 0.67 0.50 0.33
肺炎克雷伯菌
白色念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 热带念珠菌 凝固酶阴性葡萄球菌 烟曲霉 其他不动杆菌属 光滑念珠菌 其他肠杆菌属 屎肠球菌 其他假单胞菌属 奇异变形杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 产气肠杆菌
Adapted from European Antimicrobial Resistance Surveillance System [EARSS] interactive database results (2)
ANSORP： MRSA是亚洲地区HAP的主要致病菌
排序 韩国 P. aerug (23 %) MRSA (23 %) K. pn (11 %) A. baum (9 %) E. cloa (8 %) 台湾 P. aeru (21 %) A. baum (20 %) MRSA (16 %) K. pn (9 %) E. coli (3.6 %) 泰国 A. baum (28 %) P. aeru (18 %) K. pn (7.7 %) MRSA (7.6 %) E. coli (2.8 %) 马来西亚 A. baum (23 %) P. aeru (17.6 %) MRSA (11.8 %) S. malto (11.8 %) K. pn (5.8 %) 菲利宾* P. aeru (42.1 %) K. pn (26.3 %) A. baum (13.1 %) 印度 A. baum (38 %) K. pn (23 %) P. aeru (20 %) MRSA (5 %) 巴基斯 坦 A. baum (58 %) MRSA (18 %) P. aeru (18 %)
The Burden of MRSA
• Increased hospitalization
– MRSA infections increase the median length of hospital stay for nosocomial infections (median: 12 days for MRSA versus 4 days for methicillinsusceptible S aureus [MSSA]) and surgical site infections (SSIs) (median: 23 days for MRSA versus 14 days for MSSA) – MRSA infections increase per-patient hospital costs in New York City hospitals by approximately $2500 to $3700 (expressed in 1995 dollars) compared with MSSA – Direct hospital cost from nosocomial MRSA bacteremia is 2.8 times greater than that for MSSA bacteremia – MRSA SSIs increase median hospital cost by approximately $40,000 compared with MSSA infections – Nosocomial MRSA infections are associated with higher mortality compared with MSSA (21% versus 8%) – MRSA SSIs are associated with a higher 90-day mortality rate (20.7% for MRSA versus 6.7% MSSA)
1
2
3
4
5
Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
金黄色葡萄球菌占院内肺炎分离菌株 第二位
一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病菌 的监测结果显示
院内肺炎分离菌株构成比(%)
20% 15%
(%)
14.8%
18/32 22/54
感染死亡率
8/32
8/54
48小时内死亡率
两个Meta分析比较了MRSA和MSSA菌血症 的病死率
50 40 MRSA MSSA
Mortality (%)
36
30
20 10 0
RR=1.42 P<.001 23
29
RR=2.12 P<.001 12
1980–2000 N=3963
• Increased cost
• Increased mortality
Abramson MA, Sexton DJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. Engemann JJ et al. Clin Infect Dis. 2003;36:592-598. Rubin RJ et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 5
MRSA是导致院内肺炎患者死亡的危险因素之一
1997-2003年间，德国 202家ICU病房共8432 例院内肺炎患者 多重对数回归分析患者 死亡危险因素 耐药是导致死亡(更为 严重疾病的替代指标) 抑或不适当或延误治疗 的因素么？
Gastmeier P, et al. ICHE 2007; 28: 466-72
18.6% 16.1% 16.1% 14.4%
10% 5% 0%
8.8%
n=171
铜绿假单胞菌
n=148
金黄色葡萄球菌
n=148
不动杆菌属
n=132
克雷伯菌属
n=81
肠杆菌属
2.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116
中国16家大型教学医院呼吸科HAP致病原分离情况
(599例分离到694株菌,2008-2010)
MRSA感染死亡率明显高于MSSA
与MSSA组相比，MRSA组的死亡率增加31％
60% 50% 56.3%
MRSA感染 MSSA感染
死 亡 率
40% 30% 20% 10% 0%
31.3%
25.0%
40.7%
Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.
MRSA在欧洲的蔓延
Rates of hospital Staphylococcus aureus isolates that are methicillin-resistant, based on samples from inpatient, outpatient, and ICU patients.
58
35 27 20 13 11 10 10 8 7 7 7 6 5 5 4
卡他莫拉菌
克柔念珠菌 流感嗜血杆菌 其他 产碱杆菌 产酸克雷伯杆菌 黄杆菌 黄曲霉 沙门菌 厌氧菌 其他枸橼酸杆菌属 其他克雷伯菌属
2
2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
0.33
0.33 0.33 0.33 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17
– 医院内发生的HA-MRSA感染 • 社区获得的MRSA感染（ CA-MRSA感染） – 社区内发病，且不存在医源性感染的危险因素