亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识(曾军)

Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.
《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》 由亚洲十余知名专家共同合作完成

《亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识》由首都医科大学附属北京 朝阳医院曹彬教授、东南大学附属中大医院邱海波教授、新加坡综合医院Thuan T. Tan 教授等亚洲十余知名专家共同合作完成，责任作者为泰国Visanu Thamlikitkul教授
1h
2h 3-4h 6h 12h
40.58
20.04 12.30 6.87 6.74
9.61
5.71 4.17 2.44 2.77
一项由30例因肺癌等原因行开胸术的患者参加的研究，给予万古霉素1g 静脉滴注，持续1小时，观察不同给药时间组织浓 度：给药后1-2h，所有患者肺组织中万古霉素浓度在4mg/L之上；3h后，多数患者肺组织中万古霉素浓度低于4mg/L； 6h后，1例患者肺组织中未检测到万古霉素；12h后，3例患者肺组织中未检测到万古霉素。 注：本研究中应用的金葡菌敏感性折点为4mg/L，而美国CLSI于2006年降低了万古霉素的MIC折点，金葡菌对万古霉素的 敏感性折点目前为≤2mg/L
《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》重磅出炉， 共同抗击MRSA感染
• 2014年4月，《The Clinical Respiratory Journal》杂志发表了亚洲十余知名专家共同合 作完成的“亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识”
Impact Factor: 2.197
NLM缩写：Clin Respir J
该研究纳入2006-2007年MRSA感染HAP、 VAP或HCAP成人患者163例，收集其临床和 实验室信息，对分离出的MRSA菌株进行万古 霉素MIC测试和异质性耐药分析，主要研究终 点是28天时全因死亡率。
Haque N, et al. Chest. 2010;138:1356-1362.
亟需建立针对MRSA院内肺炎的治疗规范
对万古MIC≤1
剂量受体重调整 监测万古血浆浓度
有效清除MRSA
21
良好的药物组织分布浓度是治疗 MRSA肺炎的重要保证
组织
骨
斯沃®
60%12
替考拉宁
~50-60%8 ~10%9
国内知名专家 曹彬教授、邱海波教授
小结
院内肺炎
最常见的G+菌
感染控制措施 手卫生 接触隔离 主动筛查 环境表面消毒
MRSA
X
X
抗菌药物应用管理 ATS/IDSA指南 英国胸科学会 加拿大HAP与VAP治疗指南 亚洲HAP共识
去定植
院内流行
亚洲MRSA-HAP诊疗共识
11
目 录
亚洲地区MRSA流行现状及共识背景
MRSA院内肺炎患者的万古霉素MIC值多偏高
近50%患者的万古霉素MIC值＞1mg/L
60 51.4 50 41.6 患者比例% 40 30 20 10 0 MIC=2mg/L MIC=1.5mg/L MIC≤1mg/L 7
一项韩国回顾性、队列研究，对79例MRSA院内肺炎成年患者进行分析显示，51.4%患者的万古霉素MIC值≤1mg/L，另外 近50%患者的万古霉素MIC值＞1mg/L。
20
一项全球范围的感染性疾病监测研究，纳入75个国家1265所ICU中共14414例患者，呼吸道感染占63.5%，亚洲地区呼 吸道感染比例更高，占65.6%。 百分比之和不一定等于100，因为患者可存在超过1种感染。
Vincent JL et al. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.
出版国家：England 出版地：Oxford 出版商：Blackwell Publishing 研究领域：呼吸道疾病
《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》旨在为 控制亚洲MRSA肺炎的爆发提供指导
•
专家组基于对亚洲数据的回顾，综合国际 上的相关指南及近年来最新的研究证据， 提出了针对亚洲MRSA肺炎诊疗的共识， 为应对这一重要挑战提供指导
VAP
VAP
VAP
HAP
South 韩国 Korea China 中国
HAP
铜绿假单胞菌 21.9% 肺炎克雷伯菌 15.1% 不动杆菌 13.7% 嗜麦芽窄食单孢菌 8.2% 不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单孢菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌 37.8% 11.8% 8.9% 15.6% 14.2% 9.6% 8.9% 24.6% 16.4% 9.8% 6.6% 25.0% 13.6% 12.5% 5.7% 28.0% 28.0% 20.0% 16.0% 8.2%
M cruciani et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.1996;38:865-869.
万古霉素AUC/MIC ≥400才能达标， 反之需通过增加剂量提高疗效
• • 预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUC/MIC比值，目标是 AUC/MIC≥400 MIC增高，使得需要增高万古霉素剂量
VAP
VAP
台湾 Taiwan
Hong Kong 香港
HAP
HAP
泰国 Thailand
Philippines 菲律宾
VAP
VAP
肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 不动杆菌 大肠埃希菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌
HAP
Malaysia 马来西亚 Singapore 新加坡
Indonesia 印度尼西亚
亚洲地区院内肺炎主要病原菌分离情况
HAP 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌 HAP 27.2% 22.1% 20.2% 13.6% 49.8% 28.6% 17.7% 8.2% 10.0% 5.6% 4.4% 3.3% 21.8% 17.8% 14.9% 9.9% 26.7% 13.3% 6.7% 6.7% 47.7% 26.3% 21.1% 10.5% 30.6% 27.8% 16.7% 13.9% 36.8% 31.6% 28.9% 23.7% HAP 不动杆菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 16.2% 16.0% 15.8% 8.3% 35.7% 28.1% 24.3% 11.9% HAP 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 30.7% 14.3% 10.0% 9.6% 26.6% 15.6% 14.1% 9.4%
唑胺作为MRSA肺炎治疗的一线药物。
Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.
存在MRSA感染危险因素的患者应 经验性抗MRSA治疗
专家共识认为由于微生物学诊断需至少48-72小时，故当存在：
既往MRSA感染/定植史
应用广谱抗G-杆菌治疗无效 MRSA流行的医疗区域 革兰染色见G+球菌聚集
目前国际上使用的院内肺炎指南包括：
• 美国胸科学会（ATS）和美国感染性疾病学会 （IDSA）联合制定的治疗指南
1
•
• •
英国胸科学会制定的治疗指南
加拿大HAP与VAP治疗指南 3 亚洲HAP共识 4
2
针对MRSA所 • 细菌耐药模式不同 致的院内肺炎 • 抗菌药物使用方法不同
1.American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416. 2.Masterton RG,et al. J Antimicrob Chemother.2008 Jul;62(1):5-34. 3.Rotstein C,et al. Can J Infect Dis Med Microbiol.2008 Jan;19(1):19-53. 4.Song JH; Asian Hospital Acquired Pneumonia Working Group. Am J Infect Control.2008 May;36(4 Suppl):S83-92.
Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.
目 录
亚洲地区MRSA流行现状及共识背景
万古霉素治疗MRSA院内肺炎存在局限性
斯沃®治疗MRSA感染的独到之处
MRSA院内肺炎诊疗流程中，将万古霉素 可能治疗失败的因素作为药物选择的分界点
年龄≥65岁；肾功能不全或正在使用肾毒性药 物；万古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA （万古霉素中介金黄色葡萄球菌／异质性金黄色 葡萄球菌）病例是万古霉素治疗失败或无法耐受 万古霉素治疗的高危因素，此时应选用利奈
万古霉素治疗MRSA院内肺炎存在局限性
斯沃®治疗MRSA感染的独到之处
MRSA-HAP的治疗策略
既往MRSA感染/定植史 应用广谱抗G-杆菌治疗无效 MRSA流行的区域 染色见G+球菌聚集 MRSAHAP 48-72h前
利奈唑胺
万古霉素
经验治疗
确诊治疗
13
共识指出，万古霉素治疗MRSA院内肺炎存在局限性
100 达到AUC/MIC >400的可能性 高剂量万古霉素 低剂量万古霉素 75
50
25
P = 0.0402
0 0.25
0.5 1 2 4
MIC (µg/mL)
1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):66-72. 2.Mohr JF, Murray BE Clin Infect Dis. 2007;44:1536-1542.
VAP
VAP
Chung DR,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184 1409–17.
MRSA占金葡菌感染比例 ≥ 50%
香港 中国 菲律宾 韩国 泰国 新加坡 马来西亚 台湾 0 10 20 30 40 50 50 60 70 80 90 100 60 71.4 70 84.8 82.4 80 80
MRSA肺炎共识着眼亚洲地区自身 情况，就MRSA肺炎的流行、诊断 与治疗方案进行详细的阐述，关 注万古霉素应用“局限性”
Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.
万古霉素1g iv (持续1h)，其肺组织浓度 不能持续维持在4mg/L之上12小时
给药后时间(h) 血清浓度平均值(mg/L) 肺组织浓度平均值(mg/kg)
《亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识》 解读
广州医科大学 广州第一人民医院呼吸内科 曾 军
ห้องสมุดไป่ตู้
目 录
亚洲地区MRSA流行现状及共识背景
万古霉素治疗MRSA院内肺炎存在局限性
斯沃®治疗MRSA感染的独到之处
亚洲地区患者感染类型中呼吸道感染显著多见
100
80 65.6 发生率% 60
40 17.8 15.7 15.7 7.2 0 4.5 2.7 5
MRSA占金黄色葡萄球菌比例 %
Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.
万古霉素MIC值与MRSA的关系 使院内肺炎治疗更为复杂
与MIC＜1.5ug/mL相比，万古霉素 MIC≥1.5ug/mL时与MRSA感染病死率显 著相关（P＜0.01）
与MIC = 1.5ug/mL相比，万古霉素 MIC≥2ug/mL时与MRSA感染病死率显 著相关（P＜0.01）
等高危因素时，应及时开始经验性抗MRSA治疗。
Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.
MRSA-HAP的治疗
一线治疗
利奈唑胺
年龄≥65岁 肾功能异常（预计）
》
ZEPHyR研究
万古霉素 年轻 无相关基础疾病
或接受肾毒性药物
对万古MIC≥1.5mg/L VISA或hVISA 肥胖