IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读

IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读

医院获得性感染的重要病原菌。1961 年在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延。据美国疾病控制与预防中心2003 年统计，每年大约数十万人因为感染MRSA 而住院治疗，引起院内感染的金黄色葡萄球菌MRSA 的分离率高达80 % 以上。

MRSA 目前已成为医院内感染重要的革兰氏阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药的MRSA 。近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性M RSA ，并且流行范围不断扩大。我国是MRSA 感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。事实上，如何面对耐药细菌，甚至是"超级细菌"的挑战，已经成为全球公共卫生领域面临的共同难题。2011 年1 月美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA ) 发布了MRSA感染的治疗指南(以下简称指南) ，就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见，以便指导临床更加合理用药。本文将对照该指南中的具体细节做一解读。

一、成人皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections ,SSTIs) 的治疗

近年来皮肤软组织MRSA 感染的发生率明显上升。对于有服肿形成的皮肤软组织感染，切开引流仍然是最主要的治疗手段。抗生素治疗推荐用于严重、复杂、难以控制的感染。由于美国化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中最常见的致病微生物为MRSA ，比例高达59% ，而自-溶血性链球菌的比例仅为2 .6 % ;而非化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中，自-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌的分离率则很高，因此在抗生素选择方面，二者有着明显的区别。我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头抱菌素敏感，62 .6% 对复方磺胶甲略略(SMZ TMP)敏感。对于重症感染的患者，除了外科干预以及广谱抗生素应用以外，应行经验性抗MRSA 治疗。成人SSTIs 感染的抗生素治疗中，近期研发的药物在治疗效果上并未发现比万古霉素更有优势。成人SSTIs 的治疗疗程一般为7 -14 天，还应根据患者对治疗的具体反应进行相应调整。

指南推荐意见:

1.对于大多数皮肤服肿来说，切开引流是首要且有效的治疗措施，并且不需要使用抗生素(A- II ) o

2. 抗生素治疗推荐用于以下情况下的服肿: 严重或范围较大(如涉及多个部位的感染) j 与蜂窝织炎相关的全身症状和体征快速进展，或出现并发症或免疫抑制，高龄;难以引流部位的服肿(如脸、手和外阴部) ;伴发感染性静脉炎，单纯切开引流效果不佳者(A -m ) 。

3. 对于化服性蜂窝织炎的门诊患者(如伴有服性引流液或渗出液的蜂窝织炎) ，在等待培养结果时，建议给予经验性的覆盖CA-MRSA 治疗，无须覆盖萨溶血性链球菌(A- II ) 。疗程5 -10 天，并应根据患者对治疗的反应来进行个体化调整。

4. 对于非化服性蜂窝织炎的门诊患者，建议行经验性抗日-溶血性链球菌治疗(A- II ) 。对白·内酌胶类抗生素治疗无效和有全身感染症状的患者，建议经验性覆盖CA-MRSA 。疗程同化服性蜂窝织炎。

5 . 对于需要经验性覆盖CA- MRSA 的皮肤软组织感染的患者，可选择的口服抗生素有:克林霉素(A -II ) ，SMZ-TMP(A- II ) ，四环素类(多西环素或米诺环素) (A- II )和利奈哗胶(A- II ) 。如需同时覆盖自-溶血性链球菌和CA - MRSA ，则建议选择: 单独应用克林霉素( AII) ; SMZ-TMP 或四环素类其中一种联合自- 内酷胶类(如阿莫西林)(A- II ) j 单独使用利奈瞠胶(A- II ) 。

6 . 利福平作为SSη的单药或者是辅助性治疗均不推荐(A -m ) 。

7 . 对于复杂性SSTl 的住院患者(即有深部的软组织感染，外科/创伤伤口感染，大服肿，蜂窝织炎，感染性溃殇和烧伤感染) ，除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗MRSA ，药物选择如下: 静脉滴注万古霉素( A- 1 ) j 口服或静脉滴注利奈瞠胶600mg ，每天2 次(A- 1 ) ; 达托霉素每次4mg/屿，每天1 次静脉注射(A- 1 ) ;特拉万星1 0 mg/ kg ，每天1 次静脉注射(A- 1 )以及克林霉素600mg 静脉注射或者口服，每日3次(A- m ) 。对于非化服性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用自-内酷胶类抗生素(如头抱瞠琳) ，如临床反应不佳，则调整为对M RSA 敏感的抗生素(A - II) ，疗程建议为7 -1 4 天。

8 . 对于接受抗生素治疗的患者，有严重的局部感染或全身中毒症状，对于初始治疗元明显反应和MRSA 菌株爆发流行可能的患者，建议进行服肿服液和其他化服性SSTIs 分泌物培养。儿科治疗方案:

9 . 对于轻微皮肤感染(如腺癌病)和继发感染性皮肤损伤(如湿痊，溃痛或撕裂伤)的患儿，用2% 莫匹罗星软膏涂于患处(A -m ) 。

10. 四环素类不能用于8 岁以下的儿童(A- II ) 。

1 1.对于社区获得性皮肤软组织感染的住院患儿，建议使用万古霉素( A- II ) 。对于病情稳定，无进展性菌血症或血管内感染的患儿，若克林霉素耐药率低(例如<10%) ，可每6-

8 小时静脉滴注10 - 13mg/ (kg . d) 克林霉素[给药量40mg/ (kg . d) ] 。如果是非耐药菌株，可改用口服药物(A- II ) 。也可以口服或静脉注射利奈瞠膀，推荐剂量为:12 岁以上患儿，每日2 次每次600mg ，1 2 岁以下患儿，每8 小时1 次，每次1 0 mg/ kg( A- II ) 。皮肤软组织感染的病原菌分离的地区差异较大，据2006 年数据显示我国不同地区CAMRSA分离率各异，我国台湾地区达40.5% ，香港地区8.4% ，大陆地区仅6.9% 。在美国皮肤软组织蜂窝织炎的病原菌分离中50% 以上是CA-MRSA ，而我国大陆地区CA-MRSA 分离率很低，病原菌主要由金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和β溶血性链球菌等组成，如果分离到MRSA 则大部分是HA-MRSA 。

ANSORP 药敏数据显示亚洲地区CA-MRSA 耐药率对克林霉素高达9 1. 6% ，环丙沙星为52.59毛，红霉素为84.1 % ，四环素69.3% ,SMZ-TMP 31. 3% ，利福平5.3% ;对糖肤类抗生素没有出现耐药;MDR 的CA-MRSA 高达73. 1 % 0 CHINET 2011 药敏资料显示我国大陆地区MRSA 耐药率对克林霉素高达67.5% ，环丙沙星为88 . 2% ，红霉素为85.3% ，头抱哗琳90. 6% ,SMZ-TMP 20. 1 % ，利福平57.2% ，磷霉素29.6% ，氨节西林/舒巴坦7 1. 9%; 凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林( MRCNS) 的发生率高达74.6% ，后者耐药率对克林霉素高达44.7% ，环丙沙星为58.6% ，红霉素为86.6% ，头抱瞠琳40 . 4% ，SMZ-TM时5.2% ，利福平1 1. 1% ，磷霉素24.5% ，氨节西林舒巴坦24.0% ; MSSA 药敏显示青霉素的耐药率为90. 7 % ,红霉素48.7% ，克林霉素25.5% ，对一、二、三代头抱菌素、磷霉素和氟喳诺酣类耐药率均较低。A 组自-溶血性链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率分别为9 1. 5% 和90.1% ;B 、C 和G组对红霉素和克林霉素的耐药率均在50% 以上;它们对头子包映辛、头抱曲松和左氧氟沙星等无耐药或耐药率很低。

对于局限性皮肤软组织感染例如沛肿，切开引流是主要治疗措施，需不需要应用药物治疗目前尚有争议。最近研究显示SMZ-TMP 与安慰剂对照组比较两组治愈率差异无统计学意义，但抗生素治疗可以阻止局限性皮肤软组织感染扩散。对于化服性蜂窝织炎的门诊患者除局部切开引流外，需要给予口服或静脉应用抗菌药物治疗。如上所述我国大陆地区皮肤软组织感染致病菌与欧美国家差异较大，且多药耐药菌比例较高，因此指南中涉及药物推荐应持谨慎态度，要根据当地的流行病学资料选择敏感抗菌药物进行经验性治疗。另一方面要及时送检化服性分泌物，对初始治疗反应较差的患者，及时更换对HA-MRSA 和MRCNS 敏感的抗生素。

另外，达托霉素对复杂皮肤软组感染在中国大陆没有应用适应证，如确需应用按超适应