MRSA肺炎的防治
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介（以及异质性中介）金葡菌的出现，导致万古霉素MIC升高的菌株不断增多，而万古霉素治疗时 MIC＞1.5mg⁄ml的病死率明显高于MIC＜1.5mg/ml者。 • 因此，监测万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法，有条件应在第4次或第5次给药之 前，测定血药浓度稳定状态下的血药谷浓度。如果临床分离株对万古霉素的MIC≤2mg⁄ml，应根据 临床治疗反应和微生物清除状况决定是否使用万古霉素，反应好可继续使用并严密随访，如果反应差 则应更换其他药物。
• 在治疗第3 天重新评估治疗是否充分。指标包括例如CRP 比值、降钙素原和PaO2/FiO2，客观评估治 疗反应，有助于制定治疗决策。
• 对于MRSA NP，如果患者早期治疗临床有效（即在治疗3 天内脉搏、体温、血压和氧饱和度均有改 善），抗生素治疗应至少持续7-10 天。
• 在患者临床和微生物学反应缓慢或延迟，治疗可延长到14-21 天。如果患者万古霉素治疗无效，应怀 疑VISA（万古霉素MIC在4~8mg/L）或hVISA(异质性万古霉素中介MRSA) 感染并进行相应检测。
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
• 利奈唑胺在死亡率上低于万古霉素组； • 安全性指标两组类似，其中利奈唑胺血小板减少发生率较高，而万古霉素组肾
功能损害发生率较高。
• 一篇13年纳入了9篇研究、4000多位患者的meta分析显示[1]，利奈唑胺和 万古霉素在治疗院内获得性肺炎时死亡率和临床疗效上都没有显著差异。
维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg。 • 我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量的替考拉宁，这是影响其临床疗效
的重要原因。
05 诊疗流程
患者确诊院内肺炎， 送检适量样本检验。
疑似MRSA感染基于： • 初次革兰染色结果 • MRSA感染因素
是否存在万古霉素治疗失败或无法
耐受的高危因素：
• 万古霉素MIC值≥1.5mg/L
• 年龄≥65岁
• 肾功能不全或正使用肾毒性药物
• 肥胖BMI≥30
是
利奈唑胺
否
万古霉素
05 诊疗流程
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
许多临床研究都证明，在MRSA感染治疗方面，利奈唑胺与万古霉素的疗效无明显差异。
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
在支气管镜检查较为方便的医疗机 构，推荐将支气管肺泡灌洗（BAL） 或防污染标本毛刷（PSB）作为补 充的诊断手段，BAL优点是诊断速 度快、花费少且侵袭性小
03 治疗
由于微生物学诊断至少需要48—72h，故当存在： 既往MRSA感染/定植史；应用广谱抗G-杆菌治疗无效；MRSA流行的医疗区域；革兰染 色见G+球菌聚集 等高危因素时，应及时开始经验性抗MRSA治疗。
• 其特点与万古霉素类似，但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量。 • 成人剂量：负荷剂量400mg（或6mg/kg） q12h，静脉用药，连用3个剂量；维持
剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/d。 • 儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg q12h，静脉用药，前3个剂量；
• 另一篇15年纳入了9篇研究、3000多位患者的meta分析显示[2]，利奈唑胺 和万古霉素在治疗怀疑MRSA的肺炎时，利奈唑胺组有更好的临床治愈率。
[1] Kalil A, Klompas M, Haynatzki G, Rupp M. Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2013;3(10): 3e003912. [2] Wang Y, Zou Y, Xie J, et al. Linezolid versus vancomycin for the treatment of suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a systematic review employing meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2015;71:107–15.
其他
替加环素、头孢洛林酯，疗效 不确定。
04 抗菌药物治疗
中国2010年CHINET监测资料显示，MRSA分离株对头孢菌素（头孢唑啉和头孢呋辛）、庆大霉素、 喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙星）、克林霉素及大环内酯类（红霉素）的耐药率为73.4%～87.9%， 而且利福平的耐药率也超过了50%（58.0%），只有复方磺胺甲噁唑（20.9%）和磷霉素（29.5%）的 耐药性较低；没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株。
• CA-MRSA，是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗 机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
• 亚洲国家MRSA感染率高，亚洲大约13％医院获得性肺炎（NP） 病例是由MRSA 所致。 • MRSA占金葡菌感染比例高达84.8%。
04 抗菌药物治疗
• 要求谷浓度达到15~20mg⁄L（AUV/MIC≥400），特别是HAP（含VAP）。 • 美国IDSA制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为15~20mg/kg/次（实际体重），
单次剂量不超过2g，每8到12小时1次；对于严重感染，可给予25~30mg/kg（实际体重）负荷剂量。 • 2012年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分离株，但发生率一直很低，更大的问题是万古霉素中
a single-center, retrospective, cohort study, from May 1, 2011, and August 31, 2014, patients were at least 18 years of age with MRSA and pneumonia.
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
CONTENTS
01 概述
MRSA
炎（HA-MRSA）
社区获得性MRSA肺炎（CA-MRSA） 医院获得性MRSA肺
• HA-MRSA,是指患者入院时不存在、入院48 h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA 肺炎的主要表现形式。包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗护理相关性肺炎（HCAP）。
02 诊断
金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性，确诊金葡菌肺炎需 要有病原学依据。
来自百度文库
疑似NP 患者应该在开始抗 生素治疗之前，对痰标本或 气管内抽吸物进行革兰染色， 作为HAP 或VAP 常规微生 物学诊断方法。如果观察到 革兰阳性球菌，应考虑抗 MRSA 治疗。
采集适当的样品，包括血液、痰、气管 内抽吸物或胸水（如果可获取）进行培 养，作为HAP 或VAP 的常规微生物诊 断方法。 培养阳性应进行MIC值得测定。
07 单药治疗 vs 联合用药
万古霉素与利福平、夫西地酸、磷霉素或氨基糖 苷类抗生素联合治疗已应用于临床，其中以万古 霉素联合利福平的临床疗效更好。
总体来说联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有 待于进一步验证；同时需要考虑利福平耐药问题、 以及重症患者中利福平与其他药物相互作用广，因 此联用需谨慎。
04 抗菌药物治疗
• 具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高。成人剂量： 600mg q12h，静脉或口服。12岁以下儿童剂量为10mg/kg q8h，静脉或口 服，总剂量不超过600 mg/次。利奈唑胺的优点是肺组织浓度高，虽然国外已 经有对其耐药MRSA菌株出现，但敏感度仍高达99%?以上，我国尚未发现耐利 奈唑胺的MRSA 菌株。
04 抗菌药物治疗
目前依然是治疗MRSA感染的 一线治疗药物。较高的抗菌活 性，较低的价格，相对较低的 毒副作用。
万古 霉素
治疗 药物
其特点与万古霉素类似 需要给予负荷剂量 肺组织穿透力有限
替考 拉宁
利奈 唑胺
具有更好的药代动力学特征， 尤其对危重患者，口服生物 利用度高（＞90%）。 肺组织浓度高。
• 在治疗第3 天重新评估治疗是否充分。指标包括例如CRP 比值、降钙素原和PaO2/FiO2，客观评估治 疗反应，有助于制定治疗决策。
• 对于MRSA NP，如果患者早期治疗临床有效（即在治疗3 天内脉搏、体温、血压和氧饱和度均有改 善），抗生素治疗应至少持续7-10 天。
• 在患者临床和微生物学反应缓慢或延迟，治疗可延长到14-21 天。如果患者万古霉素治疗无效，应怀 疑VISA（万古霉素MIC在4~8mg/L）或hVISA(异质性万古霉素中介MRSA) 感染并进行相应检测。
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
• 利奈唑胺在死亡率上低于万古霉素组； • 安全性指标两组类似，其中利奈唑胺血小板减少发生率较高，而万古霉素组肾
功能损害发生率较高。
• 一篇13年纳入了9篇研究、4000多位患者的meta分析显示[1]，利奈唑胺和 万古霉素在治疗院内获得性肺炎时死亡率和临床疗效上都没有显著差异。
维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg。 • 我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量的替考拉宁，这是影响其临床疗效
的重要原因。
05 诊疗流程
患者确诊院内肺炎， 送检适量样本检验。
疑似MRSA感染基于： • 初次革兰染色结果 • MRSA感染因素
是否存在万古霉素治疗失败或无法
耐受的高危因素：
• 万古霉素MIC值≥1.5mg/L
• 年龄≥65岁
• 肾功能不全或正使用肾毒性药物
• 肥胖BMI≥30
是
利奈唑胺
否
万古霉素
05 诊疗流程
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
许多临床研究都证明，在MRSA感染治疗方面，利奈唑胺与万古霉素的疗效无明显差异。
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
在支气管镜检查较为方便的医疗机 构，推荐将支气管肺泡灌洗（BAL） 或防污染标本毛刷（PSB）作为补 充的诊断手段，BAL优点是诊断速 度快、花费少且侵袭性小
03 治疗
由于微生物学诊断至少需要48—72h，故当存在： 既往MRSA感染/定植史；应用广谱抗G-杆菌治疗无效；MRSA流行的医疗区域；革兰染 色见G+球菌聚集 等高危因素时，应及时开始经验性抗MRSA治疗。
• 其特点与万古霉素类似，但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量。 • 成人剂量：负荷剂量400mg（或6mg/kg） q12h，静脉用药，连用3个剂量；维持
剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/d。 • 儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg q12h，静脉用药，前3个剂量；
• 另一篇15年纳入了9篇研究、3000多位患者的meta分析显示[2]，利奈唑胺 和万古霉素在治疗怀疑MRSA的肺炎时，利奈唑胺组有更好的临床治愈率。
[1] Kalil A, Klompas M, Haynatzki G, Rupp M. Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2013;3(10): 3e003912. [2] Wang Y, Zou Y, Xie J, et al. Linezolid versus vancomycin for the treatment of suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a systematic review employing meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2015;71:107–15.
其他
替加环素、头孢洛林酯，疗效 不确定。
04 抗菌药物治疗
中国2010年CHINET监测资料显示，MRSA分离株对头孢菌素（头孢唑啉和头孢呋辛）、庆大霉素、 喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙星）、克林霉素及大环内酯类（红霉素）的耐药率为73.4%～87.9%， 而且利福平的耐药率也超过了50%（58.0%），只有复方磺胺甲噁唑（20.9%）和磷霉素（29.5%）的 耐药性较低；没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株。
• CA-MRSA，是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗 机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
• 亚洲国家MRSA感染率高，亚洲大约13％医院获得性肺炎（NP） 病例是由MRSA 所致。 • MRSA占金葡菌感染比例高达84.8%。
04 抗菌药物治疗
• 要求谷浓度达到15~20mg⁄L（AUV/MIC≥400），特别是HAP（含VAP）。 • 美国IDSA制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为15~20mg/kg/次（实际体重），
单次剂量不超过2g，每8到12小时1次；对于严重感染，可给予25~30mg/kg（实际体重）负荷剂量。 • 2012年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分离株，但发生率一直很低，更大的问题是万古霉素中
a single-center, retrospective, cohort study, from May 1, 2011, and August 31, 2014, patients were at least 18 years of age with MRSA and pneumonia.
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
CONTENTS
01 概述
MRSA
炎（HA-MRSA）
社区获得性MRSA肺炎（CA-MRSA） 医院获得性MRSA肺
• HA-MRSA,是指患者入院时不存在、入院48 h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA 肺炎的主要表现形式。包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗护理相关性肺炎（HCAP）。
02 诊断
金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性，确诊金葡菌肺炎需 要有病原学依据。
来自百度文库
疑似NP 患者应该在开始抗 生素治疗之前，对痰标本或 气管内抽吸物进行革兰染色， 作为HAP 或VAP 常规微生 物学诊断方法。如果观察到 革兰阳性球菌，应考虑抗 MRSA 治疗。
采集适当的样品，包括血液、痰、气管 内抽吸物或胸水（如果可获取）进行培 养，作为HAP 或VAP 的常规微生物诊 断方法。 培养阳性应进行MIC值得测定。
07 单药治疗 vs 联合用药
万古霉素与利福平、夫西地酸、磷霉素或氨基糖 苷类抗生素联合治疗已应用于临床，其中以万古 霉素联合利福平的临床疗效更好。
总体来说联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有 待于进一步验证；同时需要考虑利福平耐药问题、 以及重症患者中利福平与其他药物相互作用广，因 此联用需谨慎。
04 抗菌药物治疗
• 具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高。成人剂量： 600mg q12h，静脉或口服。12岁以下儿童剂量为10mg/kg q8h，静脉或口 服，总剂量不超过600 mg/次。利奈唑胺的优点是肺组织浓度高，虽然国外已 经有对其耐药MRSA菌株出现，但敏感度仍高达99%?以上，我国尚未发现耐利 奈唑胺的MRSA 菌株。
04 抗菌药物治疗
目前依然是治疗MRSA感染的 一线治疗药物。较高的抗菌活 性，较低的价格，相对较低的 毒副作用。
万古 霉素
治疗 药物
其特点与万古霉素类似 需要给予负荷剂量 肺组织穿透力有限
替考 拉宁
利奈 唑胺
具有更好的药代动力学特征， 尤其对危重患者，口服生物 利用度高（＞90%）。 肺组织浓度高。