亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识 翻译

亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识

摘要:院内肺炎(NP)是包括医院获得或保健机构有关或呼吸机有关的肺炎，是亚洲国家最常见的院内感染之一，死亡率18.7%~40.8%。亚洲MRSA感染的风险较高，大约13%的院内肺炎是由MRSA引起。关于MRSA所致院内肺炎的理想化诊疗模式正在逐步被完善，但困扰的是，有相当一部分比例的院内肺炎是由于对万古霉素低敏感而不使用这一主要的治疗药物所导致。亚洲共识根据亚洲的数据监测等，提出了关于MRSA所致院内肺炎的诊断、抗菌治疗和预防策略提出了全球指南和最新的科学研究。

说明

院内肺炎(NP)，包括医院获得（HAP）或保健机构有关(HCAP)或呼吸机有关的肺炎(VAP)，通常与耐药菌如MRSA有关（1-3）。亚洲MRSA感染率较高，使金葡菌的治疗更加棘手。在一份10个亚洲国家的研究中，30天的院内感染的死亡率在18.7%和40.8%之间，其中MRSA占到了82.1%（4）。

几个国家及地区都已有了院内肺炎的综合指南，如美国、英国、加拿大、亚洲（5-8）。MRSA 是亚洲致院内肺炎的重要致病菌，本文由Asian Consensus Taskforce on MRSA Nosocomial Pneumonia（ACT-MRSA NP）撰写，将对MRSA所致院内肺炎的亚洲诊疗共识进行阐述，根据亚洲地区的独特之处，提供对这一成人特殊类型的院内肺炎的诊疗指南。

方法学

这一共识的专家成员在亚洲碰面及交流关于MRSA所致肺炎的数据。这个成员小组出台了一份关于会议所需共识条例的大纲，并且将此划分任务交由不同的工作小组进行进一步的研究。每一工作小组的成员都要搜索文献形成此部分草稿，交由另一工作小组成员审核。最终完成的文稿由整个成员小组一起审核。其中领导者在第二次会议上通过最终的修订版本和建议，然后再由成员小组车轮式进行修改形成最终稿。这份共识采用了ATS和IDSA的专业词汇定义（5）。

亚洲MRSA流行病学

MRSA在ICU中分布较突出，因为ICU中患病率、死亡率、住院时间和治疗成本更高（9,10）。研究重症监护下中1天的时点患病率，参与研究的全球ICU中MRSA感染率平均高达3.6% （11）。而在亚洲，感染金葡菌的ICU病人中，感染MRSA例数与感染MSSA例数分别占62%，38%（总例数为70）（11）。

MRSA定植

病人若感染MRSA会导致继发感染，亚洲MRSA携带率较高。在一份台湾的研究中，收入ICU的成人MRSA鼻腔定植率是32%（12），而在西方国家ICU病人中MRSA携带率是6.9%~11%（13,14）。在台湾，内科ICU中携带MRSA病人比外科ICU的更高，分别是47%和16%（12）。

万古霉素MIC（最小抑菌浓度）

MRSA菌群的万古霉素MIC对治疗具有重要提示意义。越高的MIC提示万古霉素治疗效果更差，一项韩国大型中心的关于79例成人MRSA NP的回顾性群组研究发现，7%病人MIC 是2mg/L，41.6%是1.5mg/L，51.4%是≤1mg/L。若病人感染的是高MIC菌群，相比感染低MIC菌群者来说，他们的疗效突显更慢，复发可能更高。最近一项Meta分析发现MRSA MIC 为2mg/L或1.5mg/L的感染者的死亡率更高。MRSA对万古霉素耐药的这一逐渐进展特性可造成一种称为“MIC进展”的现象，这一现象在1997-2008年间香港的某一健康医疗机构中的MRSA菌群中已有报道（Fig 1）（18）。MRSA对万古霉素的敏感性减弱很可能是因为万古霉素的低成本而使其在亚洲国家抗MRSA感染上的经验和特殊治疗的过度应用。

VISA和hVISA

VISA（MIC 4~8mg/L）和hVISA在亚洲已有报道。hVISA感染中，越高的MRSA亚群万古霉素MIC造成持续感染和万古霉素治疗失败情况更多。一项由ANSORP做的研究，收集了1997~2000年的样本数据，称hVISA发生率日本8.2%，印度6.3%，朝鲜6.1%，菲律宾3.5%，越南2.4%，新加坡2.3%，泰国2.1%（29）。之后又报道亚洲医院中hVISA的患病率为13~16%（20），台湾医疗中心有4.2%（21），另外在韩国，一种社区MRSA菌群中万古霉素耐药已被报道。

亚洲MRSA NP

一项亚洲的NP病因学综述发现MRSA是韩国最常见致病菌（23%），是巴基斯坦、中国、马来西亚、台湾的三大致病菌之一。一项关于HAP、VAP的前瞻性随访研究（由ANSORP在2008~2009年实施），包含了10个国家73所医院（韩国、中国、香港、台湾、泰国、菲律宾、马来西亚、新加坡、印度尼西亚、印度）发现不动杆菌属、绿脓杆菌属、金葡菌、肺炎克雷伯菌是HAP、VAP病人最常见的致病菌属。金葡菌可从15.8%的病人中分离得到，其中平均82.1%是MRSA[Fig 2]，这些地区如此的高患病率使对MRSA感染病人的理想化管理和抗生素有效应用安全性等问题更加严峻。

早和晚发病NP

早发病NP是在4-5天内发病，经常是由对抗生素敏感的“社区经典致病菌”导致，而晚发病NP病人是在入院5天及以上发病，且经常是由耐药菌引起。在亚洲，晚发病HAP或VAP经常由耐药院内条件致病菌导致，例如MRSA、不动杆菌属、绿脓杆菌属、肺炎克雷伯菌（4）。但是这个区别现在开始变得难以区分了，因为耐药菌在社区中的发现率在逐步提高，社区-医院的交通传播已被发现。因此亚洲环境下，早发病NP现在也可能是由耐药菌导致的。

HAP

在ANSORP的研究中，金葡菌（14.5%）是ICU外HAP最常见分离出的菌种，而不动杆菌属（19.1%），金葡菌（18.9%）是ICU最常见分离的菌群。

MRSA是5%~23%的HAP的病因，根据来源于10个亚洲国家的数据显示（23）。MRSA分别占到了韩国和台湾金葡菌所致的HAP的80%~90%。在另一份中国数据的研究中，金葡菌占HAP的13.4%，其中87.8%是MRSA，在一项泰国的研究中，HAP分离出金葡菌的病例占到了15.7%（26）。

VAP

金葡菌同样也是许多亚洲国家VAP的四大致病菌之一。在ANSORP研究中，金葡菌是