双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病的临床应用及血液动力学观察
双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病临床疗效观察
浙 ＿ 医 学 ２０ 正 （２年 第 ２ ］ ４卷 第 ４鞋
双 心 腔起 搏 治疗 肥 厚 性梗 阻 型 心肌 病 临床疗 效 观察
找 正 明 来挺 豪 高燕萍 徐 剑君 郑 良荣 陈君 柱
肥厚性梗阻型心肌病 （ Ｏ Ｍ 是一种 不明原 ＨＣ ）
４ 参 考文 献
Ｆ ａ ａ ａ ｉ Ｃ ｎ ０ Ｏ Ｈ ｐ １Ｄ、 ｌａ ｍｐ ｃ ｆ ｕ ｌｃ ａ ｅ ￣ ｎ ｐ ｚ ｒＬ， ａ ｎ ｎ Ｒ ｅ ｌ Ｉ ａ ｔ ａ ｈ ｍｂ ｒ ｏｄ
ｐ — ｅ ｐ ｉｇ ｉ ａ ｉ ｔ ｔ ｂ ｔ ｅ ｌｅ ｈ ｅ ｔ ｐ ｅ 目Ｔ ｍ ￣． ｎ ｐ ｔｅ ￣ｗｉ ｏ ｓｒ ｔ ￣ ｒ ｏ ｈｌ ｎ ｎ ｈ ａ ｖ ｒ
例 ， ｃｏ Ｂｏ ｉ ４ 。６ 均在局 麻 下行右锁 骨 Ａ ｔ ￣ ｉｍｎ 例 ｒ ｔ ｋ 例 下静脉 穿 刺 ，分别 插人 心房起 搏 电极置 于右心 房心 耳处 ， 人 心室起 搏 电极 置 于右心 室心 尖部 测试 插
术治疗， 其死亡率高达 ３ 一 ％， ％ ６ 并发症多。 采用心 脏起搏治疗 Ｈ Ｃ 使室间隔预先激动 ， Ｏ Ｍ， 改变了心室 激动顺序， 使室间隔在整个心室收缩射血之前 ， 已提 前收缩而移开流出道 ， 使左室流 出道压力差减少 ， 同 时减轻二尖瓣前叶收缩期与室间隔贴靠 ，从而减少 流出道的梗阻 ， 增加心排出量 ， 使冠脉得到充分灌 注，改善临床症状。本组 ６ 例患者应用双腔起搏器 后 ，左室流出遭压力差平均下降 ６ ％， ｏ 与国外用双 心腔起搏治疗左室流出道压 力差下降 ５ ｌ ７８ ％的报 道， 基本相近 。选择最佳 （ ｖ 问期 ， Ａ＿） 可增加左室 流出道宽度 ， 降低左室流出道压力阶差 ， 使左室 以最 佳作功方式获得最大心输出量 ， Ｊ ｎ ｎ ｄ ‘ 据 ｅ ｒ ａ 等观 ａｅ ｎ 察 Ａ＿ ｖ问期在 １０ ２ｍ 时效果最佳 ， ０ —１０ ｓ 本组起搏 Ａ ｖ问期设 定为 ｌＯ 时 临床疗 效满 意 ，合并 传导 系 Ｏｍｓ
起搏器的自动化功能-广东
起搏器的自动化功能陈柯萍张澍心脏起搏器的发展经历了固定起搏器、程控起搏器、双腔起搏器和频率适应性起搏器等阶段。
电极导线也相应的从材抖、工艺和技术上有了很大发展。
心脏起搏器变得更为生理，电池消耗进一步减缓而起搏器体积也日益变小。
起搏器现代发展的一个重要方面是起搏器的自动化功能。
所谓起搏器的自动化功能，是指起搏器的工作方式及工作参数能根据病人的需要及心律情况自动调整，以适合病人的需要和避免不利的心律状态。
如阵发性房颤的患者植入双心腔起搏器后，一旦房颤发作，为避免起搏器对心房的跟踪产生过快的心室率，起搏器的起搏方式会自动由DDD转变成DDI或VVI，心室频率变得稳定而正常。
自动化功能弥补了以往起搏器的不足，拓宽了起搏器的适应证。
了解这些自动化功能的原理以及工作方式，对于判断起搏心电图、合理程控非常重要。
本文介绍几种常见的自动化功能。
1．起搏频率的自动调节起搏频率的自动调节是指起搏器按照预先设定的程序，自动调整频率以适应病人的不同需要。
现代起搏器频率的概念越来越多。
在理解起搏频率的自动调整之前，需首先理解以下几个起搏频率的基本概念：低限频率（low rate）是起搏器在没有传感器驱动时的频率，即程控的最低频率；睡眠频率（sleep Rate）是指在患者睡眠期间，起搏器由低限频率降至一更低频率，使病人更好的休息；上限跟踪频率（UTR，MTR）是发生心房感知、心室跟踪时所能到达的最大起搏频率（DDD和VDD模式）；上限传感器频率（USR，MSR）见于频率反应式起搏方式，在剧烈的体力活动时传感器驱动的最大频率，在DDDR和VDDR模式，当模式转换（mode switch）打开时，上限传感器频率可以高于、低于或等于上限跟踪频率。
另外在Medtronic公司的Kappa系列起搏器中，还有一个日常活动频率（activities of daily living rate，ADL rate）是病人在轻微活动时所期望能到达的传感器驱动的目标频率，通常ADL频率大于低限频率20次/分，小于上限传感器频率10次/分。
心脏超声单选题库试题及答案
心脏超声单选题库试题及答案第1题心脏在胸腔中位置，正确的是（）？［单选题］*A、位于胸腔中央B、2/3位于身体中线的左侧，1/3位于右侧（正确答案）C、2/3位于身体中线的右侧，1/3位于左侧D、全部位于身体中线的左侧E、全部位于身体中线的右侧答案解析：心脏位于胸腔中纵隔内，两肺之间，周围包有心包。
心脏的2/3位于身体中线的左侧，1/3位于右侧。
第2题右心房腔内开口的数目为（）?［单选题］*A、2个B、3个C、4个（正确答案）D、5个E、6个第3题当心脏功能减低，血液流动缓慢时，心脏内最易形成血栓的位置是（）?［单选题］*A、左心房B、左心耳（正确答案）C、左心室D、右心房E、右心耳第4题三个主动脉窦分别是（）?［单选题］*A、左冠窦、右冠窦、无冠窦（正确答案）B、左冠窦、右冠窦、后冠窦C、左冠窦、右冠窦、前冠窦D、前冠窦、后冠窦、无冠窦E、前冠窦、后冠窦、左冠窦第5题有关肺动脉瓣口的描述，正确的是（）?［单选题］*A、肺动脉瓣有2个瓣叶组成B、肺动脉瓣由3个瓣叶和3组小乳头肌组成C、肺动脉瓣口由肺动脉瓣环和3个半月形肺动脉瓣组成（正确答案）D、肺动脉瓣口直接与右室流入道相连续E、肺动脉瓣口向下通过宽大的右室流入道与右室相连第6题心室处于充盈状态的心动周期是（）?［单选题］*A、快速充盈期、缓慢充盈期、等容收缩期（正确答案）B、快速射血期、快速充盈期、心房收缩期C、快速射血期、快速充盈期、缓慢充盈期D、缓慢射血期、缓慢充盈期、快速射血期E、缓慢射血期、缓慢充盈期、等容舒张期第7题心室充盈过程中的主要阶段是（）?［单选题］*A、心房收缩期B、等容收缩期C、等容舒张期D、快速充盈期（正确答案）E、快速射血期第8题快速充盈期其充盈血量占舒张期总充盈量的百分比为（）?［单选题］*A、20%-30%B、30%-40%C、40%-50%D、50%-60%E、60%~70%（正确答案）第9题心肌的舒张性是指心肌的（）?［单选题］*A、松弛性B、顺应性C、松弛性和顺应性（正确答案）D、泵血能力E、收缩性能第10题测量肺静脉频谱，取样容积置于（）?［单选题］*A、胸骨旁四腔心切面，左上肺静脉B、心尖四腔心切面，右上肺静脉（正确答案）C、剑突下四腔心切面，左下肺静脉。
双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病的临床应用观察
［ ３ ］ 王丽霞 ．卡托普利 联合替米 沙坦控 制糖尿病 肾病 蛋 白 尿的临床观察 ［ Ｊ ］ ．海峡药学 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ４ （ ６ ） ： １ ６ ９ ． ［ ４ ］ 张慧娟 ， 匡洪宇 ， 姜晓艳 ．前列腺 素 Ｅ １ 辅助治疗糖尿病 肾病疗效 观察 ［ Ｊ ］ ．中 日友好 医院学报 ， ２ ０ ０ ７ ， ２ １ （ １ ） ： ３ ９ ． ［ ５ ］ 郑筱 萸 ．中药新药 临床研究 指导原则 （ ｌ 试行） ［ Ｍ］ ．北
Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｕｓ ｅ ｏ ｆ ｄ ｕｅ ｌ—ｃ ｈａ ｍｂｅ ｒ ｐａ ｃ ｉ ｎｇ ｉ ｎ ｐａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｈｙ ｐｅ ｒ ｔ ｒ ｏｐ ｈｉ ｃ ｏ ｂ ｓ ｔ ｒ ｕｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｍｙｏ ｐａ ｔ ｈｙ Ｙ ＡＮ Ｊ ｉ ｎ ｇ—
志， ２ ０ ０ ５ ， １ ３（ ６ ） ： ４ ６ ７ ．
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斌， 等 ．雷公藤对糖尿病 肾内高压
牵张系膜细胞模 型细胞 因子 表达 的抑 制 ［ Ｊ ］ ．中华糖 尿病 杂
起搏器治疗并观察其 临床表现及血液动力学改变 。结果 ： 在 以较短 的房 室间期 （ １ ０ ０ ｍ ｓ ） 进行 双心腔起 搏器起 搏后 ， 左室流 出道 压力差从 ５ ０ ． ６ ７ ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍ ｌ ｎ Ｈｇ ＝ ０ ． １ ３ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） 下降至 ２ ７ ． ４ ７ ｍ ｍ Ｈ ｇ ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 患者临床症状 明显改善 ， 在
心力衰竭护理部分
（四）难治性终末期心衰的治疗
控制液体潴留：静脉应用非洋地黄类正性 肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺等）和扩血 管药物（硝酸甘油、硝普钠等） 心脏移植
三 预后
预后不良 死亡的主要原因是心力衰竭进行性恶化和 心脏性猝死 危险相关因素：高龄、肥胖、吸烟、糖尿 病、高血压等
四【护理评估】
室性心律失常与猝死的预防
室性心律失常最常见，心肌病、缺血、缺 氧、麻醉和手术等均可使心肌受到机械、 电、化学性刺激而发生室性心律失常。 运用减缓疾病进程的有效治疗、胺碘酮、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂 应用植入式心脏复律除颤器
（三）左室射血分数正常病人的治疗
比例为20%~60%。 主要是控制对心室舒张产生影响的因素， 如血压、心率、血容量、心肌缺血等。 通过降低静息和运动状态心脏充盈来减轻 症状。
心脏再同步化治疗（CRT）
心脏失同步化指心脏在收缩时丧失了房室间、左 右心室间甚至左心室局部之间的协调运动，从而 减弱了心室的收缩功能，损害了心室的充盈，引 起二尖瓣反流，进而影响心脏整体做功。 CRT指对于慢心衰和心脏失同步的病人，通过植 入双心腔起搏装置，用同步化的方式刺激右室和 左室，从而治疗心脏的非同步收缩。 CRT适用于非缺血性心肌病，左室EF≤35%、窦 性心律、经长期最佳药物治疗心功能Ⅲ级或非卧 床Ⅳ级、心脏收缩不同步的病人。
参考资料
尤黎明.内科护理学.[M].人民卫生出版社 .2011 步红.病理学与病理生理学.[M].人民卫生出 版社.2007 柏树令.系统解剖学.[M].人民卫生出版社 .2009 吕探云.健康评估.[M].人民卫生出版社 .2011 董志.药理学.[M].人民卫生出版社.2011
一【实验室检查】
博士入学考试试题
博士入学考试试题1 心外科2000年上海第二医科大学胸心外科博士入学考试试题1、纵隔肿瘤分类特点2、VSD手术适应症，分类，临床表现3、TAPVC的解剖分型4、DORV的分类，手术适应症5、漏斗胸2001年同济医科大学心胸外科入学考试试题一名词解释（4分/题）1 胸出口综合征2 肺错构溜3 血气胸4 法乐四联症5 Edstein畸形二问答题1 试述心肌保护方法的新进展（12分）2 食管癌的临床病理分期和外科治疗的原则（15分）3 急性胸部损伤的综合处理原则（13分）2002年同济医科大学心胸外科入学考试试题一名词解释（4分/题）1 LABP2 DeBakey(II)3 INR 4双向Glenn术5 Rastellir术6Bentall术二写出下列名词的正常值（2分/题）1激活凝血时间2 二尖瓣面积（成人）3 碱剩余4 潮气量5 全肺阻力6 尿游离血红蛋白7 左心射血分数二问答题（8分/题）1矫正型大血管转位传导系统的解剖特点？2比较法乐氏四联症与右心室双向出口的异同点？3 冠状搭桥术前危险因素的评估包哪些内容？4婴幼儿体外循环与心肌保护特点有哪些？2003年同济医科大学心胸外科入学考试试题一名词解释（5*3）1急性排斥反应2 DebakeyIII型3 组织工程心脏瓣膜二问答题1 完全性大动脉错位的手术方式有哪些？（10分）2 气管。
主支气管钝性外伤的好发部位及机制（10分）3 冠心病心肌梗死的并发症有哪些？外科治疗的适应症和禁忌症？（10分）三选择题（每题15分，心外学生选第一题，胸外选第二题）1 婴幼儿体外循环与心肌保护特点？2 肺减容术的手术原理、适应征？2005年同济医科大学心胸外科入学考试试题一、名解碱剩余McGoon比例心肌顿抑心脏指数毁损肺二、简答1、二尖瓣关闭不全的手术指征2、试述永存动脉干的临床分型3、冠状动脉主要分支及供血范围4、心内直视手术后钙超载的发生机制及预防措施5、支气管扩张的手术适应症、禁忌症2006年第三军医大学胸心外科博士入学考试试题一、名词解释（5分×4）1、Adamkiewicz Artery2、Eisenmenger's Syndrome3、Pancoast Tumor4、ECMO二、填空题：（4分×10）1、动脉导管连接于（）和（）之间。
心衰
临床演变的各阶段
正常
无症状 正常运动能力 正常左室功能
无症状性左心室 功能不全 代偿性 无症状 正常运动能力 心力衰竭
异常左室功能
无症状 运动能力 异常左室功能
失代偿性 心力衰竭
有症状 运动能力 异常左室功能
顽固性 心力衰竭
治疗未能控制症状
14
心力衰竭(heart failure)
【临床表现】
心排血量减低 肺淤血（左心衰竭） 体循环淤血（右心衰竭） 原发心脏病本身的表现
18
一、慢性左心衰竭
症 状（肺淤血，心排量降低 ）
不同程度的呼吸困难 :
劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿
咳嗽、咯痰 咯血 乏力、疲倦、头昏、心慌 少尿、水肿及肾功损害症状
19
一、慢性左心衰竭
体 征 肺部湿啰音 心脏体征 基础心脏病的体征 与心力衰竭有关的体征 发绀
61
急性心力衰竭
3.迅速开放两条静脉通道 4.药物治疗: 镇静、强心、利尿、扩血管 积极应用 AECI 、β受体阻滞剂、 ARB和醛固酮拮抗剂
62
急性心力衰竭
5.病情监测: 神志、血压、脉搏、呼吸、血氧 饱和度、心电图、电解质、动脉血气 分析、肺部罗音等
呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。原 发性扩张性心肌病左右心室同时衰竭者， 肺淤血表现往往不严重。
主要为心排量减少的相关症状
23
【实验室及辅助检查】
X线检查 :
心影大小及外形 肺淤血及肺水肿表现 超声心动图 ：心腔大小及心腔结构 估计心脏功能
放射性核素检查 核磁共振成象（MRI）检查 心-肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查
浅析肥厚型心肌病的诊断与治疗
浅析肥厚型心肌病的诊断与治疗（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的讨论肥厚型心肌病的诊断与治疗。
方法根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断并治疗。
结论治疗原则为改善肥厚心肌的顺应性，预防左心室流出道狭窄和梗阻，改善血流动力学，抗室性心律失常，预防心脏猝死。
【关键词】肥厚型心肌病诊断治疗肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy)是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病。
分类两种类型：①以室间隔肥厚为主，造成左心室流出道梗阻，称肥厚梗阻型心肌病；②心肌肥厚而无出道梗阻，称非梗阻型心肌病。
其肥厚部位亦可在室间隔中部、左心室游离壁、右心室。
根据流行病学资料，有家族史者占50％，男女比例为2：1，发病以青壮年多见。
本病常为青年人猝死的原因。
下面将肥厚型心肌病的临床诊断与治疗报告如下。
1临床表现1.1症状1.1.1劳力性呼吸困难见于80％的患者。
1.1.2心前区闷痛约2／3患者出现非典型的心绞痛，常因劳累诱发，持续时间长，对硝酸甘油反应不佳。
1.1.3一过性晕厥1／3患者可发生突然站立和运动后晕厥，片刻后可自行缓解，此症状可以是患者惟一的主诉。
1.1.4猝死尤其在青壮年患者。
原因既往认为主要是流出道梗阻所致，现认为心律失常是其主要原因。
1.1.5心力衰竭晚期可出现左、右心力衰竭的症状。
1.2体征1.2.1颈动脉搏动可呈双峰型，周围动脉触诊类似水冲脉。
1.2.2心尖搏动呈抬举样或有双重搏动。
1.2.3胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩中、晚期喷射性杂音，粗糙，历时较长，可伴震颤。
半数患者心尖部可闻及二尖瓣相对关闭不全的反流性杂音，几乎总可听到病理性第四心音。
2检查2.1体格检查2.1.1心功能I级、无流出道梗阻者常无明显体征，或有心尖搏动增强呈抬举性，第一心音增强。
扩张型心肌病-教学课件
心律失常常见，后期尤然，以异位心律 和传导阻滞为主。异位心律可来自心房、 房室交接处或心室，由早搏逐步演变为 心动过速，以至扑动或颤动，亦可有窦 房病变、房室交接处逸搏或逸律，或心 室自身心律等。一至三度房室传导阻滞 均可发生（图1）。心室内传导阻滞常见， 左、右束支或左束支分支的传导阻滞都 可出现。
影响心肌收缩力，改变左室容量及射血 速度的因素均影响杂音的响度 受体阻滞剂、下蹲位、举腿和体力运动 使心肌收缩力下降或使左室容量增多均 可使杂音减轻； 服硝酸甘油、或作Valsalva动作，使左室 容量减少或增加心肌收缩力，均可使杂 音增强
超声心电图
显示室间隔非对称性增厚.舒张期室
药物治疗： 1.有心力衰竭者，按心力衰竭治疗。 密切观察药物反应，血管扩张剂。 2.有心律失常者，按心律失常治疗。严密 观察药物敏感度。 3.有血栓、栓塞性并发症，给予抗凝治疗。
4.能量合剂。 5.中药治疗。 6.足量应用维生素C，2-3克/日。
7.有感染者，应使用足量有效的抗生素治 疗，以控制感染。 8.肾上腺皮质激素：根据病情酌情选用。 对有心律失常或早期患者，有一定疗效。 对结缔组织疾病等所致的心肌病有肯定 疗效。
10.原发性扩张型心肌病的双心腔起搏 治疗 虽然DDD起搏治疗不适宜于大多数扩 张型心肌病患者，然而对于QRS波群时 限大于140ms、二尖瓣返流持续超过 450ms、以及心室充盈时间小于200ms的 患者(约占10%～15%)，DDD起搏将产生 明确的血液动力学效果，能增加其活动 耐量和提高生活质量。此外，DDD起搏 将有效地降低扩张型心肌病患者心动过 缓引起的心源性猝死，改善患者的预后
间隔的厚度与后壁之比大于等于1.3:1， 间隔运动低下，心室腔缩小,流出道狭 窄.
冠心病的康复指导
有氧运动获益的机制
有氧运动训练使冠心病患者产生缺血预适应，可以提高心 肌对缺氧的耐受力，降低心肌损害和潜在的致命性心律失 常风险；有氧运动也可以降低交感神经活性，减慢心率， 增加副交感神经活性、心率变异和压力感受器的敏感性降 低猝死风险。
本期运动康复及日常生活指导：
1）目的帮助患者恢复体力及日常生活能力,出院时达到生 活基本自理；
2）康复适应症：(1)过去8 h 内无新发或再发胸痛;(2)心肌 损伤标志物水平[肌酸激酶(CK)-MB 和肌钙蛋白]没有进一步 升高;(3)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性 啰音);(4)过去8 h 内无新发严重心律失常或心电图改变。
运动负荷试验的禁忌证
绝对禁忌证
相对禁忌证:
(1)AMI(2 d 内);
(1)左主干狭窄或类似情况;
(2)不稳定性心绞痛;
(2)重度狭窄性瓣膜病;梗阻性肥
(3)未控制的心律失常,有临床症状或
厚型心肌病
血液动力学障碍;
(3)电解质异常;
(4)心力衰竭失代偿期、
(4)心动过速或过缓;房颤心事率
促进抗炎：降低c反应蛋白水平；
延缓动脉硬化：
减少心肌重构：可减轻梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性 ，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，降低心肌组织的氧化 应激水平，改善循环中炎性因子的表达；有研究提示有氧运动可阻止 年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化。
降低血栓栓塞风险：长期规律，稳定易损斑块；
训练阶段：
抗阻运动的形式：多为循环阻抗力量训练,即一系列中等负 荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练,常用 的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动 器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及 天气的影响、能模仿日常动作等优点,特别适合基层应用。 每次训练8 ~10 组肌群,躯体上部和下部肌群可交替训练, 每周2 ~3 次或隔天1 次,初始推荐强度为:上肢为一次最大 负荷量(one repetition maximum,1-RM,即在保持正确 的方法且没有疲劳感的情况下,一个人仅一次重复能举起的 最大重量)的30% ~ 40%,下肢为50% ~ 60%,Borg 评分 11 ~ 13分。
【医学ppt课件】机械辅助装置MAD在心衰患者中的应用
新生儿肺疾病 急性呼吸衰竭、ARDS 和急性肺损伤 心脏手术 肺梗塞或气道梗阻 心肺移植手术 其他：代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等
并发症的护理
机械原因 生理原因
机械原因
回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热器故障、置管和拔管相关并发症等 一旦发生迅速让机体从ECMO上脱离,并恢复治疗前的机械通气,同时处理相应的回路问题
ECMO成功的三大条件
适当的病人 病例选择 裝ECMO时 无并发其他器官衰竭 时机 ECMO使用时, 无并发症 加强ICU 护理
ABIOMED循环支持系统
气动式搏动性 VAD 单或双心室辅助 根据前、后负荷自动调节 异步 每搏输出量70～80 ml,最大流量为6 L /min; 要求患者体表面积(BAS)大于1. 3 m2 一般辅助时间7～10 d BVS5000:第一个FDA批准用于治疗心脏外科术后 心衰的VAD
ECMO的终止与撤离
ECMO循环流量为患者血流量的10% ～20% ,可维持正常代谢时,应考虑终止ECMO 如果患者在终止ECMO1～3 h内情况稳定,可拔除循环管道,并对血管进行修复 ECMO终止24～48 h后,呼吸机可逐渐撤离 如出现不可逆性脑损伤、其他重要脏器严重衰竭、顽固性出血、心肺不可逆损伤应及时中止ECMO, 避免人力物力的浪费
概述 常用机型 分类 适应症/禁忌症 询证医学证据 发展方向及临床应用的局限性
1812年
Legallois首次提出临时和永久心脏支持的理论
DeBakey等首次用左心辅助泵应用于手术后严重低心排病人获得成功
概述
1963年
Norman应用TECOⅢ辅助装置应用于等待心脏移植的病人，经循环支持后成功进行了心脏移植手术
临床医学心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD讲课文档
MADIT-II
SCD-HeFT
• 缺血性心脏病 – 心梗后40天 – 进行长期优化的药物治疗
• NYHA II或III级，LVEF 30%
– 非缺血性心肌病
SCD-HeFT DEFINITE
– 进行长期优化的药物治疗 – 预计生存期>1年
第九页，共46页。
CARE-HF 研究
813 patients with patients with advanced heart failure (LVEF ≤ 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchrony
Therapy (55 %)
0.00 0 Number at risk
500
1000
1500 Days
CRT
409
323
273
166
68
7
Medical Therapy 404
292
232
118
48
3
CRT使所有原因死亡率或心血管病住院联合终点下降37%
第十二页，共46页。
Care-HF 患者死亡原因
CRT治疗CHF的循证医学历程
CRT能改善心功能，提高生活质量
4000
3000
MIRACLE ICD MIRACLE
CRT 能降低死亡率
CARE HF
累积患者数
2000
MUSTIC AF
MUSTIC SR
1000 PATH CHF
0
COMPANION
PATH CHF II CONTAK CD
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Eur Heart J 2006； 27 (22): 2682-2688
心脏起搏治疗操作常规
中国医学科学院 阜外心血管病医院
王方正
内容提要
传导系统解剖 起搏治疗适应症 植入技术 起搏心电图
第一部分 传导系统解剖
第二部分 起搏治疗适应症
起搏指南
ACC/AHA 起搏和抗心律失常器械指南 1991年（第二版） 1984年（第一版） 1998年（第三版）
起搏 导线
舒张期
收缩期
流出道压差改变
经导管测流出道压差
LV 收缩压
动脉压
起搏前
起搏治疗后
1、第 I 类
HOCM合并窦房结功能不全及房室 阻滞中第I 类适应证的各种情况。
2、第 II 类
II A：无 II B：药物治疗困难有症状的HOCM， 在休息或运动时有流出道梗阻。
我们的意见应列为IIA。
3、 第 III 类
3.混合型。
神经介导性晕厥（占晕厥的 10%--40%），血管迷走性晕厥是 其最常见的一种类型。心脏起搏治 疗存在较大争议，约25%患者主要 是血管抑制反射，而无心动过缓， 较多患者兼有血管抑制和心脏抑制。
1. 第 I 类 反复发作的颈动脉刺激导致晕厥；
未用任何可能抑制窦房结或房室传导药 物，轻微按压颈动脉窦 > 3秒心室停 顿。
（2）任何阻滞部位的II°A-VB 症状 性心动过缓
2. 第II类
IIA：
（1）无症状的III°A-VB ，清醒时心率 40bpm （2）无症状的II°II型A-VB，窄QRS波。 （3）希氏束内或以下 II°I型A-VB
（4） I°A-VB伴“起搏器综合征”，临时起搏可 使症
状缓解 IIB：(1) 左室功能不全伴I°A-VB（PR>0.3秒）缩 短
2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新 指南
改良扩大Morrow手术治疗青少年肥厚型梗阻性心肌病患者的早期疗效分析
改良扩大Morrow手术治疗青少年肥厚型梗阻性心肌病患者的早期疗效分析朱昌盛;陈海波;王水云;于钦军;王婧金;肖明虎;崔颢【摘要】Objective: To evaluate the efifcacy of modiifed extended Morrow procedure on hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) in adolescent patients. Methods: We retrospectively studied 29 consecutive HOCM patients at the age≤21 years who received modiifed extended Morrow procedure in our hospital from 2011 to 2015 for their clinical conditions to assess surgical efifcacy. Echocardiography was performed to compare left atrial size, left ventricular end diastolic diameter, left ventricular ejection fraction, left ventricular outlfow tract peak pressure, ventricular septal thickness, mitral systolic anterior motion and mitral regurgitation grade before and after operation. Moreover, pre-operative and post-operative plasma NT-proBNP levels were determined. Cardiac function was evaluated by New York Heart Association functional class. Results: There were 17 (58.6%) patients received isolated modiifed extended Morrow procedure and 12 patients had concomitant operation including 8 (27.6%) with coronary artery bypass grafting. Compared with pre-operation, the post-operative thickness of ventricular septum decreased from (24.6 ± 6.8) mm to (16.9 ± 7.1) mm, left ventricular outlfow tract gradient decrea sed from (68.8 ± 15.7) mmHg to (10.7 ± 4.2) mmHg, bothP<0.001; mitral regurgitation degree reduced from (1.7 ± 1.3) to (0.2 ± 0.4),P<0.01; NYHA classification improved from (3.4 ± 0.8) to (1.4 ±0.5),P<0.01; plasma level of NT-proBNP reduced from (1957.6 ± 392.5) ng/ml to (458.7 ± 161.0) ng/ml,P<0.01. There was no peri-operative death, the survival rates at 12, 24 and 36 months post-operation were 100%, 86.7% and 86.7% respectively. Conclusion: Modiifed extended Morrow procedure has been a safe and effective method for treating adolescent HOCM patients, adequate exposure is the key point to assure surgical efifcacy.%目的：评价改良扩大Morrow手术（室间隔心肌切除术）治疗青少年肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的早期手术疗效。
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双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病是近年来用于临床的新的治疗方法。肥厚性梗阻型心肌病患者左心室流出道梗阻的主要原因是室间隔肥厚造成流出道狭窄，以及收缩期二尖瓣前叶与室间隔的贴靠加重了流出道梗阻［2］。当心脏起搏时,心室起搏点位于右心室心尖部,心室激动最早从心尖部开始,使室间隔在整个左心室收缩之前预先激动而提前收缩移开流出道,使左心室压力差减少,同时减轻了二尖瓣前叶收缩期与室间隔的贴靠,而进一步减小流出道梗阻,
起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病并观察其血液动力学效果。
资料与方法
患者11例，男8例，女3例,平均年龄41岁(19～58岁)，均经临床及超声心动图检查确诊为肥厚性梗阻型心肌病。患者均有活动后或休息状态下出现头晕、气短症状，其中6例患者曾出现过晕厥，4例患者伴有窦性心动过缓。所有患者服用过β受体阻滞剂和（或）钙拮抗剂，效果不佳。患者入院后进行超声心动图及彩色多普勒检查示：平均室间隔厚度为2.2cm(1.8～2.7cm)，均有左室流出道狭窄，左室流出道压力差平均为49.05±27.19(25～115)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中7例伴有二尖瓣前叶收缩期前移现象，患者平均射血分数为0.52(0.41～0.62)。11例患者均置入了双心腔起搏器，其中CPI Delta 937 4例，Telectronics Reflex 8221 2例，Medtronic Prodigy D 5例。置入手术在局麻下进行，经右侧头静脉或锁骨下静脉送入心房、心室起搏电极，分别置于右心房心耳处及右心室心尖部。测试起搏参数满意后，置入脉冲发生器于患者的右胸前皮下囊袋中。手术后当天，应用体外程控仪将双心腔起搏器的房室延迟时间(A-V Delay)程控为100ms，起搏频率为65～75次/分。患者术后1周，重复进行超声心动图及彩色多普勒检查。患者出院后进行临床随访。
结果
患者置入双心腔起搏器后，11例患者中9例临床症状明显改善，活动耐量较前提高，在平均随访9个月中(5～16个月)，无1例患者发生晕厥。患者置入双心腔起搏器后1周重复超声心动图检查示，左心室流出道压力差与术前相比明显下降，由起搏前的49.05mmHg降至起搏后的19.07mmHg, P<0.05,二尖瓣前叶收缩期前移现象消失。左室射血分数为0.54，与起搏前相比差异无显著性。
增加心排血量，改善临床症状。应用双心腔起搏与房室非同步的单心腔起搏相比,由于保持了正常的房室收缩顺序,可增加心排血量。本组11例患者应用双心腔起搏后,左室流出道压力差从49.05mmHg降至19.07mmHg,平均下降61.1%,患者的临床症状得到明显的改善,充分验证了其效果。Fanapazir等报道应用双心腔起搏治疗了44例药物治疗无效的肥厚性梗阻型心肌病患者,双心腔起搏后,左室流出道压力差平均下降了57.8%。本组治疗结果与之相近。
【Key words】 cardiomyopathy, hypertrophic cardiac pacing, artificial hemodynamics
肥厚性梗阻型心肌病患者由于肥厚性心肌致使左心室流出道狭窄，而产生严重的临床症状，甚至晕厥，若不治疗，往往预后不佳。一些患者应用药物治疗(β受体阻滞剂和钙拮抗剂)效果不明显；另外一些患者长期服药产生药物副作用，难以耐受。应用外科手术切除肥厚部位的心肌，可解除梗阻，但手术并发症高，有一定的危险性。近年来，应用双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病得到了良好的效果。本研究应用双心腔
【Abstract】 Objective We report our clinical use of duel-chamber pacing in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) and its hemodynamic effects. Methods Eleven Patients (8 male and 3 female, mean age of 41 years) with HOCM were implanted permanent duel-chamber pacemaker. All patients had clinical symptoms refractory to medical therapy (β blockers and/or Ca2+ blockers) and 6 of them had syncope. The mean thickeness of ventricular septum was 2.2cm.Results The symptoms were significantly improved in 9 patients after pacing with short A-V delay. The left ventricular outflow tract (LVOT) pressure gradients were reduced from 49.05 mmHg to 19.07 mmHg after pacing (P<0.05). In the follow-up of 9 months (5-16 months), no patients had syncope.Conclusion Duel-chamber pacing is an effective new method to treat patients with HOCM.
讨论
肥厚性梗阻型心肌病患者约80%有明显的临床症状,包括劳力型呼吸困难和气短,这与左室舒张功能不全、肺瘀血有关;约1／3患者有先兆晕厥,常在活动后发生,这是由于左室流出道梗阻引起脑供血不足所致,每年约4%～6%的患者发生猝死［1］。应用β受体阻滞剂及钙拮抗剂对于大多数患者,能改善临床症状,但仍有相当一部分患者药物治疗无效。
双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病的临床应用及血液动力学观察
2011-06-15 华伟 王方正 杨跃进 张奎俊 余培贞 王锦志
李一石 马坚 方丕华 楚建民 王燕武 孙瑞龙
【摘要】 目的 采用双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病11例，并观察其血液动力学效果。方法 11例患者,男8例,女3例,平均年龄41岁,均确诊为肥厚性梗阻型心肌病；所有患者均有头晕、活动后气短等临床症状,其中6例患者有晕厥史；超声心动图检查,平均室间隔厚度为2.2cm,左室流出道压力差平均为49.05mmHg(1mmHg=0.133kPa)。 所有患者均置入双心腔起搏器治疗并观察其血液动力学改变。结果 在以较短的房室间期(100ms)进行双心腔起搏器起搏后,左室流出道压力差从49.05mmHg下降至19.07mmHg,P<0.05;患者临床症状明显改善,在平均随访9个月中(5～16个月)，无1例患者发生晕厥。 结论 双心腔起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病是一种有效的新的治疗方法,临床应用时应注意选择合适的起搏参数。
【关键词】 心肌病,肥大性 心脏起搏，人工 血液动力学
The clinical use and hemodynamic assessment of duel-chamber pacing in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy Hua Wei, Wang Fangzheng, Yang Yuejin et al. Fu Wai Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100037