第一章重症患者的早期识别及处理
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武汉市中心医院重症医学科
急治标，缓治本
• 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都 能迅速明确并控制病因。
• 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅 速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因” 治疗赢得时机、创造条件。
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一 病史采集
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 主要特点
• 更多细节信息
–目击者、家属、医护 –主要表现
–主诉 –既往疾病，手术 –住院过程
–药物和过敏史 –家族史
–系统回顾
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武汉市中心医院重症医学科
二 查体
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II， 至2005年推出第四代。
• 血气分析
–动脉或者静脉
• 快速血乳酸 • ScvO2 • 血糖
• 血常规，生化 • 胸片 • 心电图 • 微生物检查
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代谢性酸中毒
是反映 危及生命状态的最重要指标
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武汉市中心医院重症医学科
创伤病人的“致命三联症”：
低体温 酸中毒 凝血障碍
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武汉市中心医院重症医学科
“降阶梯”思维必须遵循的流程
评估
判断
抢救
再评估
评估
A ——气道 B—— 呼吸 C—— 循环 如有生命危险 立即抢救
无论是否能即 刻做出临床的 诊断
最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 来自百度文库病情变化、 重复评估和更 改救治效果
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武汉市中心医院重症医学科
Circulation 循环
病因： ✓ 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填 塞 ✓ 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等
看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等
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武汉市中心医院重症医学科
栓塞，肋骨骨折等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，
神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等
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呼吸急促
• 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 • 必须高度注意
✓无论何种程度
• 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
不易识别的重症病人
✓ 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 ✓ 免疫抑制病人：炎症反应差 ✓ 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 ✓ 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
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总结
• 早期识别是防止病情恶化的重点 • 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 • 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 • 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前
重症患者的早期识别及处理
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1
什么是重症患者？
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武汉市中心医院重症医学科
Modified early warning score (MEWS)
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武汉市中心医院重症医学科
传统的诊治流程
病史 查体 检查 诊断 治疗
时间。。。。
耗时漫长，不适用于重症病人！
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武汉市中心医院重症医学科
评分系统模型的建立与评价
• 建立方法 – 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 – 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回 归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标
• 评价指标 – AUROCC >0.8 – CAL拟合优度检验
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武汉市中心医院重症医学科
五 治疗
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 与上述步骤同时进行
–确保气道通畅和氧和充足 –建立静脉通道，输液 –评价即时的复苏治疗反应
• 完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势
–提供器官功能支持治疗
–选择最适合的场所
ICU 常用评分系统
• 非特异性病情严重程度评分 ✓ APACHE II ✓ TISS ✓ MODS ✓ SOFA ✓ LODS
• 特定器官功能障碍评分 ✓ Ranson ✓ Ramsay
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武汉市中心医院重症医学科
急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征， 神志改变
听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或没有
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武汉市中心医院重症医学科
Breathing 呼吸
中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺
开始 • 详细的了解病史非常重要 • 注重指标对治疗的反应
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ICU评分系统
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武汉市中心医院重症医学科
评分系统的意义
• 量化，公平 • 评价疾病严重程度 • 评价不同单位之间的治疗效果 • 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 • 评价新药及新治疗措施的有效性 • 质量控制，资源分配
三 表格记录
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 基础生命体征
–心率，心律 –血压 –呼吸频率，氧饱和度 –清醒程度
• 病历记录
–查体记录 –诊断和鉴别诊断 –病程记录
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武汉市中心医院重症医学科
四 化验检查
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 望，听，触（ABCs）
–气道 –呼吸和氧饱和度 –循环 –神志
• 按器官系统查体
–呼吸系统 –心血管系统 –腹部及消化道 –中枢神经肌肉系统 –内分泌及凝血系统
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武汉市中心医院重症医学科
Airway 气道
病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软 组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等
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急治标，缓治本
• 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都 能迅速明确并控制病因。
• 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅 速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因” 治疗赢得时机、创造条件。
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一 病史采集
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 主要特点
• 更多细节信息
–目击者、家属、医护 –主要表现
–主诉 –既往疾病，手术 –住院过程
–药物和过敏史 –家族史
–系统回顾
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武汉市中心医院重症医学科
二 查体
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II， 至2005年推出第四代。
• 血气分析
–动脉或者静脉
• 快速血乳酸 • ScvO2 • 血糖
• 血常规，生化 • 胸片 • 心电图 • 微生物检查
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武汉市中心医院重症医学科
代谢性酸中毒
是反映 危及生命状态的最重要指标
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武汉市中心医院重症医学科
创伤病人的“致命三联症”：
低体温 酸中毒 凝血障碍
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武汉市中心医院重症医学科
“降阶梯”思维必须遵循的流程
评估
判断
抢救
再评估
评估
A ——气道 B—— 呼吸 C—— 循环 如有生命危险 立即抢救
无论是否能即 刻做出临床的 诊断
最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 来自百度文库病情变化、 重复评估和更 改救治效果
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武汉市中心医院重症医学科
Circulation 循环
病因： ✓ 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填 塞 ✓ 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等
看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等
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武汉市中心医院重症医学科
栓塞，肋骨骨折等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，
神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等
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武汉市中心医院重症医学科
呼吸急促
• 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 • 必须高度注意
✓无论何种程度
• 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
不易识别的重症病人
✓ 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 ✓ 免疫抑制病人：炎症反应差 ✓ 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 ✓ 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
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武汉市中心医院重症医学科
总结
• 早期识别是防止病情恶化的重点 • 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 • 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 • 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前
重症患者的早期识别及处理
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1
什么是重症患者？
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武汉市中心医院重症医学科
Modified early warning score (MEWS)
编辑版ppt
武汉市中心医院重症医学科
传统的诊治流程
病史 查体 检查 诊断 治疗
时间。。。。
耗时漫长，不适用于重症病人！
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武汉市中心医院重症医学科
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武汉市中心医院重症医学科
评分系统模型的建立与评价
• 建立方法 – 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 – 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回 归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标
• 评价指标 – AUROCC >0.8 – CAL拟合优度检验
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武汉市中心医院重症医学科
武汉市中心医院重症医学科
五 治疗
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 与上述步骤同时进行
–确保气道通畅和氧和充足 –建立静脉通道，输液 –评价即时的复苏治疗反应
• 完善治疗，评价反应， 回顾病情趋势
–提供器官功能支持治疗
–选择最适合的场所
ICU 常用评分系统
• 非特异性病情严重程度评分 ✓ APACHE II ✓ TISS ✓ MODS ✓ SOFA ✓ LODS
• 特定器官功能障碍评分 ✓ Ranson ✓ Ramsay
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急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征， 神志改变
听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或没有
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武汉市中心医院重症医学科
Breathing 呼吸
中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺
开始 • 详细的了解病史非常重要 • 注重指标对治疗的反应
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武汉市中心医院重症医学科
ICU评分系统
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武汉市中心医院重症医学科
评分系统的意义
• 量化，公平 • 评价疾病严重程度 • 评价不同单位之间的治疗效果 • 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 • 评价新药及新治疗措施的有效性 • 质量控制，资源分配
三 表格记录
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 基础生命体征
–心率，心律 –血压 –呼吸频率，氧饱和度 –清醒程度
• 病历记录
–查体记录 –诊断和鉴别诊断 –病程记录
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四 化验检查
• 第一阶段——第一分钟 • 第二阶段——随后回顾 • 什么是主要生理问题？ • 什么是可能的病因？
• 望，听，触（ABCs）
–气道 –呼吸和氧饱和度 –循环 –神志
• 按器官系统查体
–呼吸系统 –心血管系统 –腹部及消化道 –中枢神经肌肉系统 –内分泌及凝血系统
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武汉市中心医院重症医学科
Airway 气道
病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软 组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等