儿科危重症的早期识别

•二级评估 •三级评估
•S —主诉 •A —过敏 •M—用药史 •P—过去史 •L — 最 后 用 餐 •E—现病全史
面 查 体
•诊断性试验
•
初步印象-数秒内完成(CBC)
意识状态（Consciousness
无反应，易激惹，可安慰性，警觉
呼吸（Breathing）
呼吸减弱或消失、作功增加（如鼻扇、三凹征） 异常声音（如喘息、呻吟、叹息样、双吸气）
无反应，意识障碍
外观
严重低体温，大出血，感染性休克， 瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀
初级评估(ABCDE)
气道Airway：是否干净，可维持，不能维持
• 通过简单方法（如摆正体位，仰头、吸痰解除气道异物） • 打开并维持气道通畅 • 高级气道(气管插管、清除异物、环甲膜穿刺） • 气道正压通气
Primary Assessment—Breathing
Primary Assessment—Circulation
• 心血管功能
皮肤颜色及温度 各年龄段心率范围
年龄
清醒时
平均
新生儿-3月 85-205
140
3月-2岁 100-190 130
2岁-10岁 60-140
80
＞10岁
60-100
75
睡眠时
80-160 75-160 60-90 50-90
Primary Assessment—Circulation
•
ELWI、PVPI、VO2I…
休克
• 代偿性休克 ➢心率增快，除外发热、哭吵、疼痛等因素的影响 ➢脉搏：外周动脉搏动细弱,脉搏增快 ➢毛细血管再充盈时间≥3s(需除外环境温度影响) ➢血压正常
休克
• 代偿性休克 ➢肾灌注减少： ✓少尿：尿量<1ml/( kg·h) ➢代谢性酸中毒，乳酸升高 ✓除外其他缺血缺氧及代谢因素
儿科危重症的早期识别
•儿童常见危重状 态
•重症呼吸系统疾 病
•心血管系统疾病
•重症脑损伤
•重症胃肠系统疾 病
•重度高胆红素血 症
•内分泌及代谢疾 病
•重症感染
•极低与超低体重 儿
•血液系统疾病
•重症外科急诊
•初步印象 •一级评估
•C—意识 •B —呼吸 •C —肤色
•A —气道 •B —呼吸 •C —循环 •D —障碍 •E —暴露
颜色（Color）
皮肤颜色异常（如苍白或发花）或紫绀
•识别威胁生命的情况（ABCDE）
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
气道
完全或严重气道梗阻
呼吸 循环 神经系统功能
呼吸停止，呼吸明显严重费力 呼吸减慢
不能触及脉搏，灌注差，低血压 心动过缓
➢皮肤灌注
✓发白、湿冷、紫绀，大理石花纹
➢肾脏灌注—尿量
✓婴幼儿：1.5-2ml/kg.h ✓儿童：1ml/kg.h
皮肤明显大理石花纹
•儿科两种危重症
1.休克 2.神经系统重症
一、休克
•分类：按血流动力学 • 低血容量性休克：失液、失血、摄入不足 • 分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性 • 心源性休克：先天性心脏病、心律失常、心肌炎、
➢触诊脉搏
✓中央：股动脉、肱动脉、颈动脉、腋动脉 ✓外周：桡动脉、足背动脉、胫后动脉
➢毛细血管再充盈时间
✓正常＜2秒 ✓注意环境温度
中央和远端脉搏的触摸
毛细血管再充盈时间
• 正常毛细血管再充盈时间为 • 温暖环境下＜2sec，尤>6sec
Primary Assessment—Circulation
• 呼吸频率
年龄 ＜1岁 1-3岁 4-5岁 6-12岁 13-18岁
呼吸（次/分） 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16
Primary Assessment—Breathing
• 呼吸频率
➢ 气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼痛、轻度酸中毒、 脓毒血症（无肺部累及）
➢ 呼吸慢或节律不规则—危险 ➢ 呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性
• 血压
➢低血压标准
年龄 0-28天 1-12月 1-10岁 ＞10岁
收缩压（mmHg） ＜60 ＜70 ＜70+（年龄×2） ＜90
Primary Assessment—Circulation
• 终末脏器灌注
➢脑灌注—缺氧
✓肌张力的减低 ✓全身性惊厥发作 ✓瞳孔扩大 ✓意识状态改变
Primary Assessment—Circulation
心肌病 • 梗阻性休克：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞
休克
• 失代偿性休克
➢代偿期临床表现加重并有血压下降
• 代偿期 可能几小时 失代偿期 可能几分钟 心跳 停止
•血流动力学
•一级：血压、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、
•
尿量、皮肤温度
•二级：有创动脉血压、CVP
•三级：LA、ScvO2、CI（PCCI）、SVRI、GEDI、
Primary Assessment—Breathing
• 呼吸做功
➢ 鼻煽 ➢ 吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；
重度（锁骨上、胸骨上、胸骨） ➢ 呻吟 ➢ 点头样呼吸 ➢ 矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；
呼气时胸部上抬、腹部下陷
初级评估：循环 Circulation
• 心率和心律 • 脉搏(中心和外周) • 毛细血管再充盈时间 • 皮肤颜色和温度 • 血压（正常，低血压)
休克
• 代偿性休克
➢脑灌注减少
✓烦躁不安或萎靡 ✓表情淡漠，意识模糊 ✓昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)
休克
• 代偿性休克
➢皮肤灌注减少
✓面色苍白发灰,唇周、发绀 ✓指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉 ✓暖休克时，面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥
血乳酸监测重要性
-- Lac升高有助于早期识别严重感染，提示严重感染患者的预 后不良
•--原发遗传代谢性疾病患儿存在高乳酸血症，乳酸值不能 反 • 应该类疾病患儿感染性休克的严重程度
二、神经系统重症
--外伤 --感染 --肿瘤 --其他
初级评估：脑功能
• AVPU儿童反应量表 ➢A–清醒(Awake) ➢V–对声音有反应( Response to Voice) ➢P–对疼痛有反应( Response to Pain) ➢U–无反应(Unresponse) • Glasgow昏迷评分表 • 瞳孔对光反射
-- 重症患者Lac>4 mmol/L，可能预后不良 Lac2.5-3.9 mmol/L较Lac<2.5 mmol/L 病死率升高一倍
-- 乳酸和乳酸清除率监测，已纳入脓毒性休克治疗指南
• Lac升高有助于诊断严重感染，评估预后
•乳酸监测的局限性Hale Waihona Puke Baidu
•-- 脓毒症易合并肝功能损害，乳酸及乳酸清除率受影响，此 • 时乳酸及乳酸清除率对诊断脓毒性休克及指导液体复苏治 • 疗价值有限