广州市医疗机构综合检查表——医疗质量部分
医疗质量检查表
3、是否在交接班中记录
4、是否下达处理医嘱
5、是否掌握本科室、本专业常用危急值
疑难病例、死亡病历讨论
1、是否按要求进行讨论
2、是否进行原因分析
3、是否有明确性总结意见
术前讨论
1、是否明确是否需要分次手术
2、是否有术前病情评估
3、是否有手术风险评估
4、是否进行术前准备
5、是否有临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊
科室质量管理
1、是否有目标
2、是否有措施
3、是否有效果
4、是否正确使用质量控制工具发现问题、纠正问题
急诊管理
1、抢救记录：是否记录抢救内容
是否有抢救医师签名
2、重点病种管理：是否有总结、分析
3、急危重患者管理：是否记录在绿色通道停留时间
检查项目
检查标准
检查结果
康复管理
1、康复科医师是否对每位康复患者进行功能
介入诊疗管理
1、介入科医师对于本科室应急预案是否完全掌握
2、介入科在对本科室质量与安全隐患的监控、分析、总结方面，有无说服力的数据支撑持续改进的成效
医疗质量检查表
检查项目
检查标准
检查结果
病历书写情况
1、首次病程：
பைடு நூலகம்（1）“病例特点”是否存在复制
（2）是否写出疾病特点；
（3）诊疗计划是否有“完善检查”等套话
2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病
3、月经史：是否书写“孕几产几”
4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征。
2、其他科室住院患者需要康复治疗时，康复医师会诊后是否根据患者病情与主管医师共同评价患者、共同商定康复治疗计划或方案，且病历中要有描述
医院医疗质量检查表
医院医疗质量检查表医院医疗质量检查表，质量检查是对安全的保障，下面是带来的医院医疗质量检查表，欢迎阅读!医院医疗质量检查表【1】根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结：一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。
“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。
并跟值班医师进行交接班工作。
6、做好交接班工作。
上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。
每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。
9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。
要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。
医疗质量安全检查表
检查目录
检查主要内容
检查文档资料
检查办法
存在问题及整改情况
一、组织机构
（1）安全生产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备，安全生产责任制分解落实情况。
健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。
现场检查，查阅资料
（2）安全管理
重点部位及设备和物品（毒麻、剧限药品）专人管理，资料齐全
（3）供氧条件及抢救设施
现场随机检查
供氧及急救物品设备齐全、使用正常、随时调用。
（4）院内急诊会诊
随机抽查
院内急诊会诊迅速到位
（5）急救“绿色通道”
现场检查，查相关资料
抽查“120”急救呼叫车辆调度是否及时；抢救小组有无明确的联络方式和到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。
随机抽查1个科室
（2）交接班制度
严格执行
随机抽查1个科室
（3）分级护理
严格执行
随机抽查1个科室
（4）危重患者抢救制度
严格执行
随机抽查1个科室
（5）差错事故登记报告制度
严格执行
随机抽查1个科室
五、院感控制
（1）制度方案
认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案
查资料及记录；查工作制度是否落实。
（2）科室人员配备
现场检查，查阅资料
二、医疗质量
二、医疗质量
（1）三级医师查房制度
认真执行三级医师查房制度
随机抽查1个科室10份病历；查相关制度是否落实或落实有无缺陷。
（2）疑难病例讨论制度
定期组织院科两级疑难病例讨论
医疗质量检查总表(病历方面)
临床医疗质量检查总表（病历方面）科室：检查人：检查时间：总分：
检查时各科室随机抽取住院运行病历的的20%进行检查，每份病历一份，科室总分为全部病历的平均分。
内容问题扣分
病历的及时性首次病程记录入院后8小时内完成
上级医师查房记录入院后48小时内完成
病程记录病危每天至少一次,病重至少2天1次，病情稳定至少3天1次病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周1次
治疗变更要有原因、分析、记录
各种检查结果要有分析，并结合临床
住院时间超过1月要有阶段小结
会诊记录要在接到会诊申请后24小时内完成
出院记录不得涂改或漏项
出院记录在出院后24小时内完成
死亡病例抢救记录在抢救结束后6小时内完成补记
死亡讨论在死亡后1周内完成
知情同意制度病危患者要有病危通知书，必须有患者签字认可
有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗要有知情同意书特殊、高危检查应有知情同意书
贵重药品使用要有知情同意书
输血治疗同意书
患方拒绝检查、治疗记录
手术病历管理严格手术分级管理制度制度（不得擅自开展超范围的手术治疗活动）术前讨论（术前小结或术前讨论记录）
术后即时完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录
手术安全核查制度及落实
手术同意书
麻醉同意书
麻醉术前、术后访视制度
抗菌药物应用抗菌药物分级管理制度抗菌药物应用指征
细菌培养。
医疗质量检验表
医疗质量检验表概述本文档旨在记录医疗质量检验的过程及结果，以确保医疗机构的服务质量和安全性。
检验项目1. 重要设备检验：对医疗机构的重要设备进行定期检验，确保其正常运行和安全性。
2. 医疗器械检验：对医疗机构使用的医疗器械进行检验，包括消毒、灭菌和功能检查等。
3. 医疗用品检验：对医疗机构使用的医疗用品进行检验，包括质量合格证明、有效期等。
4. 医疗废物处理检验：对医疗机构的医疗废物处理情况进行检验，确保符合相关法规和标准。
检验流程1. 检验计划：医疗机构应制定医疗质量检验计划，明确检验项目、频次和责任人。
2. 检验准备：检验前应准备相关文件和记录表格，并确保设备和器械处于正常状态。
3. 检验操作：按照检验要求和标准，对相关项目进行检验，记录检验过程和结果。
4. 结果评价：对检验结果进行评价，判断是否符合质量要求，存在问题时应及时采取纠正措施。
5. 结果记录：将检验结果记录在医疗质量检验表中，并保留相关文件和记录供查阅。
检验结果和处理- 合格：检验结果符合相关标准和要求，无需采取额外处理措施。
- 不合格：检验结果不符合相关标准和要求，应立即采取纠正措施，并记录处理过程和结果。
- 隐患：检验过程中发现存在潜在问题，应及时采取措施消除隐患，并记录处理过程和结果。
质量改进措施基于检验结果和处理情况，医疗机构应采取相应的质量改进措施，包括但不限于：- 设备维修或更换；- 器械和用品更新或补充；- 建立规范的废物处理流程和培训程序；- 提升员工质量意识和技能等。
结论医疗质量检验表是医疗机构管理质量的重要工具，通过进行定期检验和处理，可以提升医疗服务质量和安全性，保障患者的权益。
医疗机构应严格执行检验流程并采取相应的质量改进措施，以确保医疗质量的持续改善。
广东省医疗质量管理巡查表
3.查看相关工作记录，体现监管
东省医政综合管理信息系统核对Array 2.查看呼吸科、重症医学科能够体现临床药师提供专业服务归档病历。
3.查看工作记录或分析，体现监
告，体现院、科两级检查和监管
名，查看病历书写情况。
4.查看工作记录，体现病历书写Array 2.抽查2个临床科室，查看工作记
录，了解科室医院感染管理质量
3.查看相关工作记录和和分析报
3.查看外出会诊记录
趋势。
Array
情况。
核查制度安全核查制
度2.抽查检查前一日手术的病历2份，查看相关文书完成情况。
分级管理制度药物分级管
理制度信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物”。
医疗质量检查表
医疗质量检查表检查项目1. 医院设施- 卫生环境- 病房设施- 隔离措施2. 医疗设备- 手术器械- 医疗设备维护- 检测仪器3. 医护人员- 职业资格证书- 专业素质- 随访服务4. 病案管理- 电子病历- 病案存档- 病案质量5. 治疗程序- 临床路径- 诊断与治疗准确性- 用药合理性检查标准1. 医院设施- 卫生环境：无垃圾堆积、无异味、地面清洁、床单换洗干净、洗手间清洁整洁。
- 病房设施：设施安全可靠、设备完好、照明明亮、通风良好、床位舒适。
- 隔离措施：针对传染病患者的隔离措施是否到位。
2. 医疗设备- 手术器械：器械清洁无污渍、无细菌、器械完整无损坏。
- 医疗设备维护：设备维修记录完整、设备定期维护、设备正常运行。
- 检测仪器：仪器准确度高、仪器校准及时、结果稳定可靠。
3. 医护人员- 职业资格证书：医护人员具备相应职业资格证书。
- 专业素质：医护人员具备扎实的专业知识、良好的沟通能力、高度的责任心。
- 随访服务：对患者的治疗效果进行随访，并提供必要的跟进服务。
4. 病案管理- 电子病历：电子病历记录准确、完整、规范。
- 病案存档：病案材料合理存放、保密性好、易于查阅。
- 病案质量：病案质量评价合格，符合相关规定。
5. 治疗程序- 临床路径：医疗机构按照规定的临床路径进行治疗，确保治疗程序合理。
- 诊断与治疗准确性：医疗机构对患者的诊断准确、治疗方法科学、效果显著。
- 用药合理性：医疗机构按照规定的用药原则进行用药，避免不合理用药。
检查结果及改进措施1. 医院设施：卫生环境符合标准，病房设施完好，隔离措施到位。
- 改进措施：定期对设施进行维护保养，加强卫生管理，确保环境整洁。
2. 医疗设备：手术器械清洁、完整，医疗设备维护良好，检测仪器准确可靠。
- 改进措施：建立设备维护制度，定期进行维护和校准，确保设备正常运行。
3. 医护人员：医护人员具备相应职业资格，专业素质高，提供良好的随访服务。
医疗机构综合监督检查表
医疗机构综合监督检查表附件1 医疗机构综合监督检查表一（公共卫生开展情况）（健康咨询）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：（医疗服务质量管理）附件4 医疗机构综合监督检查表四（依法执业）备注：《母婴保健技术服务执业许可证》、《大型医用设备配置许可证》、《医疗机构制剂许可证》允许合理缺项。
陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件5 医疗机构综合监督检查表五（医师、护士执业情况）单位名称：医院等级：法人代表：联系电话：陪同人：监督人员：监督时间：年月日附件6 医疗机构综合监督检查表六（临床用血）附件7 医疗机构综合监督检查表七（医疗广告）一、基本情况医疗机构名称：法人代表或负责人：执业许可证编号：有效期年月日至年月日地址：邮政编码：电话号码：核准诊疗科目：是否发布医疗广告（）（是）填写以下内容二、医疗广告审批医疗机构是否有《医疗广告审查证明》有（）无（）《医疗广告审查证明》文号：《医疗广告审查证明》审批机关：《医疗广告审查证明》审批日期：自年月日至年月日《医疗广告审查证明》的医疗机构第一名称：《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别：三、医疗机构1、医疗机构是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告是（）否（）2、医疗机构使用的《医疗广告审查证明》是否超出有效期限是（）否（）《医疗广告审查证明》超出有效期限月/年3、医疗机构发布医疗广告是否标注医疗机构第一名称是（）否（）医疗机构发布的医疗广告中标注的医疗机构名称：4、医疗机构发布医疗广告是否标注《医疗广告审查证明》文号是（）否（）5、医疗机构是否按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告是（）否（）医疗机构发布医疗广告的具体内容：6、医疗机构发布医疗广告的媒体：陪同人员：监督人员：监督时间：年月日附件8 医疗机构综合监督检查表八（医疗美容）一、基本情况机构名称地址法定代表人/负责人电话医护人员数医师护士二、检查内容是否开展医疗美容技术服务（）（是）填写以下内容持有《医疗机构执业许可证》（），发证机关，登记号，按期校验（）；医疗机构挂牌名称与核准登记的名称一( )；核准登记的医疗美容项目：，实际开展的医疗美容项目：。
医疗机构质量检查表
医疗机构质量检查表1. 机构基本信息
- 机构名称：
- 机构类型：
- 经营许可证号：
- 机构负责人：
- 联系
- 地址：
2. 检查内容
2.1 机构环境和设施
- 是否有合法营业场所，并符合相关法律法规要求？- 是否有充足的空气流通和必要的防护设施？
- 是否有清晰明确的紧急疏散预案和标示？
- 是否有安全可靠的电气设备和用电管理制度？
- 是否有清洁、整洁、无异味的环境？
2.2 医疗服务和人员
- 医疗人员是否持有有效的执业证书？
- 医疗人员是否按规定进行个人卫生和职业防护？- 是否有规范的医疗指导方针和流程？
- 是否有足够的医疗设备和药品供应？
- 是否有科学合理的医疗诊疗方案？
2.3 医疗安全管理
- 是否有医疗事故报告和处理制度？
- 是否有健全的药品和危险品管理制度？
- 是否有严格的手卫生和消毒操作规程？
- 是否有有效的医疗废物和污染物处理制度？
- 是否有规范的病案管理和隐私保护措施？
2.4 服务质量管理
- 是否有制定和实施相关质量管理文件和制度？
- 是否有规范的医疗服务流程和纪律要求？
- 是否有及时有效的对患者意见和投诉进行处理的机制？
- 是否有定期评估和改进医疗服务质量的措施？
3. 检查结果和建议
根据对以上检查内容的实地检查和资料核查，评估该医疗机构的质量状况，并针对存在的问题提出相应的改进建议。
4. 总结
本次质量检查对医疗机构的质量状况进行了全面的评估，发现一些存在的问题并提出了相应的改进建议。
医疗机构负责人应认真
对待本次检查结果和建议，及时采取措施改进医疗服务质量，确保患者的安全和满意度。
医疗质量管理检查表
【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
科主任签字：（本单打印一式两份，科室和检查组各留一份）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。
4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
【Ｃ】1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表介绍医疗质量督导检查表（Medical Quality Supervision Inspection Form）是一种用于检查医疗机构质量管理情况的工具，包括医疗设施、人员、服务等多个方面。
该表格包括了多项指标，通过检查表格内容，可以全面了解医疗机构的质量管理情况。
表格内容医疗质量督导检查表通常包括以下内容：1.医疗设施检查医疗机构的基础设施是否完善，包括诊疗室、手术室、病房等，以及医疗设备的使用情况和管理情况等。
2.人员培训检查医疗机构的医护人员是否经过专业的培训，是否持证上岗，是否具备一定的救治能力，在医疗服务过程中能否服从管理制度并遵守职业道德。
3.服务质量检查医疗机构的服务质量，包括门诊、住院、急诊等服务环节中的工作流程、服务标准、服务态度、服务效果等多个方面。
4.医疗质量管理体系检查医疗机构是否建立了完善的医疗质量管理体系，管理流程是否合规、各项工作是否落实到位，并对医疗质量监管、危机处理、医疗纠纷处理等重要方面给予重点评估。
检查方式医疗机构应通过定期或不定期的医疗质量督导检查，对医院的各项管理工作进行全面评估，并评出质量排名。
医疗机构可根据医疗质量督导检查表的内容进行自我评估，也可以由相关医疗监管机构组织专业的人员开展督导检查工作。
效果医疗质量督导检查表是一种帮助医疗机构评估服务质量及建立完善医疗质量管理体系的重要手段。
对于提高医疗机构工作效率、提升医疗服务质量以及保障患者安全等方面起到了重要的促进作用。
医疗质量督导检查表的出现，使得医疗机构能够通过检查和评估，及时发现和解决问题，提高服务质量和医疗工作效率。
对于促进医疗机构的长期稳健发展具有积极的意义。
广东省医疗质量管理巡查表
检查指标
1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制
检查指标
1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制 1.1医疗质量管理实行 院、科两级责任制
广州市医疗机构综合检查表——医疗质量部分
1
有健全的质量管理体系
2
4
定期组织检查
5
病历管理及病案质量
6
处方管理
三基培训 有继续教育管理组织，管理制度和继续教 育规划、实施方案，提供培训条件及资金 查看制度、资料，抽查5位医务人员 支持 定期质量安全检查制度 查看制度、检查人员、内容、记录 实施院科两级质控 检查院科两级质控表格、质控方案及质控结果反馈通报 参照《广东省病案书写管理规定》要求，做到“客观、真 病历质量 实、准确、及时、完整、规范”抽查归档病历 病历管理 设置专门部门或者配备专（兼）职人员 住院病历保管规范 查看病案室管理、记录 门诊病历交付患者 现场检查 电子病历管理 检查制度和执行情况 本机构处方集 查看处方集，并抽查半年内的门诊处方 对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以 处方点评制度 干预
查看制度 查看培训方案及考试卷，抽查病历并统计抗菌药物使用率 查看病历 查看制度及记录 制度、目录、审批表 人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因 诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等 查看技术支持协议及对方医院资质 查看相关制度及有 检查日期：
广州市医疗机构综合检查表——医疗质量部分 广州市医疗机构综合检查表——医疗质量部分 ——
序号 项目 内容 检查方法 成立医院质量管理组织：包括医院质量与 安全管理委员会及相关委员会 检查相应的制度、组织架构及会议记录 有医院质量管理组织架构图 有相关的明确的质量管理组织，定期开展 质量安全检查及安全教育 首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度 建立与执行医疗质量管理制 术前讨论制度 度、操作规范 手术安全核查制度 死亡病例讨论制度 临床药师制 交接班制度 医疗差错事故登记报告制度 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 会诊制度（包括院外会诊） 质量安全教育培训 3 医疗质量安全培训 检查是否有制度、制度是否合理，抽查病历、相关记录本 检查制度执行情况 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 同上 查看制度和登记本 查看制度和登记本 检查邀请外院专家会诊的流程及登记本 查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并落实情 况；查看培训内容、记录、签到等 同上 检查情况
医疗质量巡查 医疗质量
被巡查医院：
检查指标 检查指标 检查指标 级别
检查要点
检查方法
已完成 √
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、
C 有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室 查看相关制度文
4.1医疗质 4.1.1医疗
量持续改进 质量持续改
制度
进制度
C
、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
、平均住院日、平均住院费用。
查看院科两级重 点病种、手术
（操作）质 （操作）质
量控制
量控制
B
科室每季度对重点疾病、重点手术或科室年出院人次排名前5位疾病主要指标开展趋 （操作）质量监
势分析。
测分析报告。
B
医院每季度对重点疾病、重点手术或科室年出院人次排名前5位疾病主要指标开展趋 势分析。
A
有持续改进措施。
医技科室建立质量与安全管理小组并开展活动。 制定医技科室操作SOP和质量指标。
开展检查、检验全过程质量控制，进行室内、室间质量评价。 有疑难病例讨论和与临床沟通制度，并记录完整。 对本科室质量指标、室内和室间质控结果定期分析。 职能部门对医科科室质量控制情况有监管、评价。 有医技科室质量控制持续改进措施。 医技科室质量持续改进有成效。 制定实行检查检验结果互认的规定和要求。 对检查检验结果互认规定有宣教，医务人员知晓。 科室对检查检验结果互认工作落实有自查和分析 医院对检查检验结果互认工作有监管和检查。
B
病案首页主要诊断和主要手术操作选择符合相关规定要求，疾病诊断名称和顺序准 确，手术操作、并发症、不良反应等无遗漏。
A
主管部门对病历质量监管、评价与持续改进。
精选--医院医疗质量、安全巡查表
医疗质量、安全检查评分表检查人：科室检查主要内容及评分标准时间：年存在问题扣分月日共计扣分1.首诊医生招待病人认真负责，做到诊疗规范、正确，办理实时；初诊35 周岁以上测血压；未做到每项扣 1 分。
疫情登记、报告正确实时，无漏报；未做到扣5分。
2.门诊病历实时达成，各样检查申请单书写规范，门诊登记本记录实时、完好。
未做到每项门扣 0.5分。
3.医疗安全质量核心制度了解度，核心制度 1 项不认识或基本不掌握，每人扣 1 分，掌握不全或有显然缺点每人扣 0.5 分。
诊4. 口腔科、外科、妇科无菌技术操作规范，无过期物件，院感履行后登记完好，医疗废物规范回收。
未做到每项扣 0.5 分。
5. 差错、事故、投诉、报告办理：发生差错（无论能否造成结果）按性质扣 0.5-2 分/ 次，发惹祸故按级别、性质扣 2-10 分/ 次，隐瞒报告加扣 2 分 / 次，投诉扣 2 分/ 次。
6. 科室医疗质量管理的各样记录实时、完好；满意度检查准时达成，未做到每项扣 1分。
1.医生准时达成初次病程、住院病历及病程录，病历书写格式及内容切合要求，履行三级医师查房制度，各级医师查房及署名实时完好。
未做到每项扣 0.5 分。
2.严格履行危大病人急救制度，急救记录规范、完好、实时；疑难危大病例、死亡病例议论住实时，记录完好。
未做到每项扣 0.5 分。
3.治疗规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗；未做到每项扣 0.5 分。
严格履行医保制院度，有违纪状况每项扣 1 分。
4.医嘱、处方、各样检查申请单书写规范，署名齐备，检查报告回贴实时。
未做到每项扣 0.5 部分。
（落实到人）5.医患交流记录，知情赞同书签订实时，未做到每项扣 0.5 分。
准时上交出院病历，病历迟交每一份扣 0.5分，病历丢失每一份扣 5 分。
（落实到人）6.医疗安全质量核心制度了解度，核心制度 1 项不认识或基本不掌握，每人扣 1 分，掌握不全或有显然缺点每人扣 0.5 分。
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方技术审核
诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等
9
与上级医院技术支持的管理
技术支持协议 转诊制度
查看技术支持协议及对方医院资质 查看相关制度及有关转诊记录
受检单位：
检查人员签名：
陪检人员签名：
检查日期：
序号
项目
1 有健全的质量管理体系
广州市医疗机构综合检查表——医疗质量部分
内容
检查方法
成立医院质量管理组织：包括医院质量与
安全管理委员会及相关委员会
有医院质量管理组织架构图
检查相应的制度、组织架构及会议记录
有相关的明确的质量管理组织，定期开展
质量安全检查及安全教育
首诊负责制
三级医师查房制度
检查是否有制度、制度是否合理，抽查病历、相关记录本 检查制度执行情况
查看制度、检查人员、内容、记录 检查院科两级质控表格、质控方案及质控结果反馈通报
病历质量
参照《广东省病案书写管理规定》要求，做到“客观、真 实、准确、及时、完整、规范”抽查归档病历
5 病历管理及病案质量
病历管理 住院病历保管规范
设置专门部门或者配备专（兼）职人员 查看病案室管理、记录
门诊病历交付患者
查看培训方案及考试卷，抽查病历并统计抗菌药物使用率
严格控制I类切口手术预防用药
查看病历
临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细
菌耐药监测工作
查看制度及记录
抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制
建立本机构第一类医疗技术审核
制度、目录、审批表
8 医疗技术临床应用管理 第二类、第三类医疗技术临床应用前第三 人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因
疑难病例讨论制度
同上
危重患者抢救制度
同上
2
建立与执行医疗质量管理制 度、操作规范
手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
同上 同上 同上
死亡病例讨论制度
同上
临床药师制
同上
交接班制度
同上
医疗差错事故登记报告制度
查看制度和登记本
Байду номын сангаас
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 查看制度和登记本
会诊制度（包括院外会诊）
检查邀请外院专家会诊的流程及登记本
质量安全教育培训
查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并落实情 况；查看培训内容、记录、签到等
3 医疗质量安全培训
三基培训
同上
有继续教育管理组织，管理制度和继续教
育规划、实施方案，提供培训条件及资金 查看制度、资料，抽查5位医务人员
支持
4 定期组织检查
定期质量安全检查制度 实施院科两级质控
现场检查
电子病历管理
检查制度和执行情况
本机构处方集
查看处方集，并抽查半年内的门诊处方
6 处方管理
处方点评制度
对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以 干预
检查情况
抗菌药物分级管理制度并明确各级医师使 用抗菌药物的处方权限
查看制度
7 抗菌药物专项整治
临床医师是否经过培训，考核合格后方可 授予相应级别的处方权