“特殊学生”关爱跟踪记录表
特殊学生关爱帮扶重点对象排查认定和家访记录表
姓 名 年级班级 性 别 民 族 出生年月 Nhomakorabea家庭住址
家长姓名
联系电话
排查认定时间
排查认定人员
重点对象排查认定情况
（精准选填重点对象类别）
家访内容
家访教师
家访时间 家访图片
填表说明：重点对象类别为：①留守儿童（学生）②单亲家庭学生③孤儿学生（事实无人抚养学生）④学习困难学生⑤经济困难学生⑥特殊体质学生⑦患心理疾病 （存在心理问题、心理障碍）学生⑧实施过不良行为或严重不良行为的学生；
特教学生心理健康教育跟踪记录
特教学生心理健康教育跟踪记录
一、学生基本信息
1. 学生姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 学籍号：
5. 特殊需求类型：
6. 班主任：
7. 心理教师：
二、心理状况描述
1. 情绪状态：
2. 行为表现：
3. 社交能力：
4. 自我认知：
5. 家庭环境：
6. 其他特殊情况：
三、教育干预措施
1. 针对情绪状态的干预措施：
2. 针对行为表现的干预措施：
3. 针对社交能力的干预措施：
4. 针对自我认知的干预措施：
5. 针对家庭环境的干预措施：
6. 其他干预措施：
四、干预效果评估
1. 情绪状态改善程度：
2. 行为表现改善程度：
3. 社交能力改善程度：
4. 自我认知改善程度：
5. 家庭环境改善程度：
6. 其他改善情况：
五、后续计划
1. 继续实施的干预措施：
2. 需要调整的干预措施：
3. 预期的目标：
4. 计划时间表：
六、备注
1. 学生反馈：
2. 家长反馈：
3. 教师团队讨论意见：
4. 其他相关信息：
请相关人员根据实际情况填写并更新此跟踪记录表，以便更好地关注和支持特教学生的心理健康。
特殊群体学生记录表2
效果反馈：
成
绩
情
况
科目
期中
期末
综合
语文
数学
英语
6
小学学年度第学期特殊群体学生记录表
班级
学生
姓名
学生
类型
家长姓名
工作
单位
手机号
工作
单位
手机号
家庭住址
学生主要表现
性格比较内向，柔软懦弱，做什么事都似乎无所谓，作业常漏做，书写较糊涂，无力，成绩不理想。
家庭情况分析
父母离婚，跟随爸爸。爸爸常年在深圳，与爷爷奶奶共同生活，老人家比较溺爱，对他要求低。
帮扶措施
1、以一分为二的观念看待孩子，多发现他的优点，以优点促进他的进步。
2、多家访，给予老人家正确的家庭教育辅导。
谈话记录
时间：
主要内容：
上课在发呆，询问发呆原因，让他知道上课认真听讲的好处。
他表示会认真听讲。
效果反馈：
效果反馈：
良好，能在课后服务时间完成大部分作业。
谈话记录
时间：
主要内容：
针对上课分神现象，与科任老师，家长面对面谈话，指出不足及危害，对于未来的影响，并要求严格遵守课堂纪律，认真上课。
效果反馈：
良好，上课能较认真听讲，较少出现小动作
谈话记录
时间：
主要内容：
1、针对说脏话现象进行谈话，了解背后原因是接触网络过多。
效果反馈：
明显
成
绩
情
况
科目
期中
期末
综合
语文
数学
英语
3
小学学年度第学期特殊群体学生记录表
班级
学生
关爱特殊群体学生活动记录
关爱特殊群体学生活动记录
龙泉街道石门小学特殊群体学生登记册
龙泉街道石门小学特殊群体学生帮扶措施为了让特殊群体学生愉快地学习、生活，使他们健康快乐地成长，我校积极采取措施，切实加强关爱特殊群体工作。
一、建立特殊群体学生档案制度。
全面调查了解特殊群体学生基本情况，全面掌握学生个人、监护人、家长、临时监护人等具体情况，建立专门的特殊群体学生电子信息档案。
二、开设亲情电话，建立联系卡制度。
通过联系卡，学校定期与家长联系，汇报孩子学习生活情况。
亲情电话则方便特殊群体学生与家长联系，架设了特殊群体学生与家长之间的亲情桥梁。
三、建立结对帮扶制度，实行点对点帮扶。
四、建立心理咨询室。
建立特殊群体学生谈心制度，关心心理健康。
学校要求班主任要与特殊群体学生经常谈心，及时了解他们的所思所想。
加强心理健康教育。
晓霞特殊学生关爱记录表
基本上可以顺利解决问题，增强了学习语文的信心
解决了本单元中的问题，提高了学习成绩
曹妃甸三中特殊学生关爱记录表
学生姓名
杨浩宇
教师姓名
杨晓霞
学生情况及
日常表现
该生基础不好，新授知识接受慢，学习目的不明确，课上注意力不集中，遇到困难就退缩，成绩较差。
关Hale Waihona Puke 爱过程先谈话形式进行，针对学生的具体情况给予鼓励，树立信心。
找适当水平的题，增强学生信心，让学生有决心继续学好数学。
帮助学生提高学习能力，讲解困难问题。
关爱特殊学生家访记录
关爱特殊学生家访记录——探寻特殊学生的需求与希望家访记录一：李明日期：2022年5月10日地点：李明家家长反馈：李明是我们家庭的独生子，今年12岁，被诊断为自闭症。
他对交流和社交活动有困难，总是比较安静，喜欢独自玩乐。
尽管在学校有特殊教育老师的帮助，但我们希望能够更多地了解他个人的需求，找到更适合他的教育方式。
家庭环境观察：李明的家庭环境非常整洁温馨，家中摆放着各种启发孩子思维发展的玩具和书籍。
家长表示经常鼓励他参与日常生活，如一起做饭、整理房间等，以培养他的独立能力。
学习情况分析：根据与李明的家庭交流，他在数学和音乐方面表现出色，喜欢按照规律进行思考。
然而，在语言和社交方面存在较大困难。
他不能流利地与他人进行交流，表达情感也较为困难。
个人需求推荐：1. 学习支持：提供个性化的学习计划，结合李明的兴趣和天赋，发展他的优势领域。
同时，注重提升他的语言和社交能力，让他能够更好地融入学校和社会环境。
2. 家校合作：建立起家庭与学校的紧密联系，共同关注李明的学习和成长。
家长愿意积极配合学校的工作，提供必要的辅导和支持。
3. 心理辅导：为李明提供心理支持和辅导，帮助他建立积极的自我形象和自尊心。
同时，家长也需要了解如何与孩子进行有效的沟通，以加强与他的情感联系。
家访记录二：张涛日期：2022年5月15日地点：张涛家家长反馈：张涛是一个聋哑学生，现年14岁。
我们对他的教育感到困惑，希望能够找到更适合他的学习和发展方式。
他非常渴望与他人进行交流，但由于沟通障碍，无法与同学和老师有效沟通。
家庭环境观察：张涛的家庭环境十分和谐舒适。
家中的墙壁上挂满了他的画作，显示出他对艺术的热爱。
家长表示会鼓励他发展个人兴趣爱好，并尽力提供支持和帮助。
学习情况分析：尽管张涛面临聋哑的困扰，但他在数学和艺术方面均有出色表现。
他善于观察和思考，并通过绘画表达自己的情感。
然而，由于缺乏有效的沟通工具，他在语言和社交方面遇到困难。
个人需求推荐：1. 可视化学习：采用图表、图片等可视化工具，帮助张涛更好地理解学习内容，提高学习效果。
关爱学生记录表精品
2010—2011学年关爱学生记录表
二年3班爱心老师：林奋（关工委）
关爱时间
2010.10.20
关爱内容
学习上帮助提高
关爱学生
学生姓名：任小龙
过程记录
主要问题
1、该生由于客观条件的影响，成绩不如人意。利用课余时间与其交流谈心，告诉她要想改变现状，提高成绩，为未来人生打好底色，就必须培养自己刻苦努力，持之以恒的学习态度，养成良好的学习习惯。这样才能在未来社会立足。
关爱过程
每节课在讲解重点知识的时候有意识地对他们进行眼神暗示，在该生有一点进步时多肯定与引导。对进步的作业进行张榜示范。
2010—2011学年关爱学生记录表
四年3班爱心老师：郑桂芳（关工委）
关爱时间
2009.12.16
关爱内容
缓解考试焦虑
关爱学生
陈仁杰
过程记录
主要问题
一讲考试就比较紧，总怕自己考不好，结果往往事与愿违，经常因为身体等原因，考试成绩总是不理想，压力较大。
关爱过程
进行心理辅导，引导该生放松情绪，平常做好准备，考试尽力而为。成绩不能代表一个人的能力，不必把成绩看得太重。
2010—2011学年关爱学生记录表
四年1班爱心老师：郑桂芳（关工委）
关爱时间
2010.4.25
关爱内容
纠正不良行为
关爱学生
鄢世民
过程记录
主要问题
抄袭别人的作业，自己不能及时完成作业。
关爱过程
学习是自己的事，不能依赖别人。如果遇到不明白的难题，可以请教同学或问老师，不能依靠抄作业来骗老师，骗自己。
2010—2011学年关爱学生记录表
六年3班爱心老师：郭椿（关工委）
关爱时间
爱心帮扶特殊学生记录表11
单亲家庭 学生经常性不完成作业，基本功不扎实，基础知识掌握不好，学习生活习惯差。
帮扶措施：
1.利用课余时间进行心理辅导，多交流、多沟通。
2.学习上多关心、辅导。
3.生活上多关心、多照顾，买一些学习用品、生活用品。
帮扶过程记载：
1.利用课余时间进行心理疏导，了解平时心理动态。
2.加强学习指导、关心生活，赠送学习用品。
宣化镇中心小学教师关爱留守儿童、残疾儿童、家庭贫困儿童记录表
学生姓名：范永鑫
所在班级：五年级（1） 班
帮扶教师：闫文山
建档日期：2015年9月21日
帮扶情况记录表
姓名
范永鑫
班级
五年级
性别
男
年 龄
11
家庭住址
宣化镇站北村七社
联系电话
15393647451
爱 心 帮 扶 特 殊 学 生
措
施 及
帮 扶 记 录
3.父母离异，自我管理能力差条，应该多鼓励其努力学习，适当辅导。
帮扶效果:
经过一段时间的心理、学习辅导，他端正了学习态度，学习目的有了明确的认识，改掉了不良习惯，日常行为及各方面都有比较明显的转变。
后继措施：
1.继续努力教育，多去从生活校联共同教育孩。.
学生心理关爱记录表
学生“心理关爱”记录表年期班级：班主任：学生姓名性别年龄家长/监护人家庭住址联系号码问题分类人际关系新生适应考试焦虑青春期问题亲人丧失青春期恋爱心理发育迟滞个性缺陷情绪调节强迫其他——————————学生基本情况父母婚姻状况：完整离异一方去世其他——————————父母教养方式：溺爱型粗暴专制型放任自流型民主型从小教养情况：随父母长大随爷爷奶奶/外公外婆长大两者结合成长中经历的负性生活事件：无朋友亲人丧失亲人漠视家庭教育方式粗暴被冤枉其他个人个性特征：内向胆小做事谨慎追求完美不拘小节冲动急躁敏感好强其他——————————学生表现1.学习方面（注意力、记忆力、学习效率、出勤率）：2.行为方面（有无怪异表现）：3.情绪方面（情绪表达方式）：4.交往方面（亲子、师生、同学）：5.生活方面（饮食、睡眠）：6.其他：主要问题表现（按照从主要到次要的顺序写上面的序号）：主要问题已持续时间：教师跟踪辅导记录辅导时间辅导教师辅导效果辅导原因：辅导过程：辅导时间辅导教师辅导效果辅导原因：辅导过程：辅导时间辅导教师辅导效果辅导原因：辅导过程：辅导教师总结感悟本表使用说明：1、各年级班导针对需要“心理关爱”学生使用，从本月开始，每月上交一次，月底之前将电子表上传本年级德育主管，资料上交情况将纳入当月班级工作考核。
2、以后学期末“不计流失”签字以此表为依据，凡退学学生无上报存档、无跟踪教师辅导记录，一律计入流失。
3、列的内容有点多，主要是提示大家从各个角度去多了解学生，从而更好的理解和帮助学生。
所有有需要对符合学生情况的内容打勾的项目，根据情况有几项勾几项；学生表现方面，根据学生实际，有的就填写，没有的就不写，不一定要每项都写；记录有几次辅导写几次。
帮扶学困生,关爱留守儿童记录表模板
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
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资料仅供参考！
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帮扶一名学困生
帮扶记录
单位：
时间：2016年月
党员帮扶学困生记录表
党员姓名
帮扶对象
所在班级
年龄
联系电话
家庭住址
时间
地点
帮扶内容
被帮扶人签字
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
关爱留守学生
联系记录
单位：
时间：2016年月
党员关爱留守学生记录表
党员姓名
留守学生姓名
所在班级
年龄
联系电话
家庭住址
时间
地点
联系内容
家长
签名
关爱学生记录表
2010—2011学年关爱学生记录表关爱时间2010.10.20关爱内容学习上帮助提高关爱学生学生姓名：任小龙过程记录主要问题1、该生由于客观条件的影响，成绩不如人意。
利用课余时间与其交流谈心，告诉她要想改变现状，提高成绩，为未来人生打好底色，就必须培养自己刻苦努力，持之以恒的学习态度，养成良好的学习习惯。
这样才能在未来社会立足。
2、帮助该生学好功课，掌握学习方法。
关爱过程通过与该生的交流，从情感上贴近她。
学习上关心她，使该生慢慢地意识到贫困是暂时的，是可以通过自己的努力改变的。
该生也下意识地克服自己的自卑心理，渐渐树立自信心。
2010—2011学年关爱学生记录表关爱时间2010.12.13关爱内容学习上帮助提高关爱学生学生姓名：林健宏过程记录主要问题学习兴趣渐渐淡化，作业也不爱做，课中喜欢与别的同学聊天，老师的批评当做耳边风。
关爱过程1、及时找家长了解孩子的行为习惯，问问孩子平时都在做些什么。
2、找该生谈话，让他知道老师非常关心他，常在平时的课中暗示他，尊重他，让良好的习惯成为自觉的行为。
2010—2011学年关爱学生记录表关爱时间2011.3.16关爱内容学习上帮助提高关爱学生学生姓名：高诗语过程记录主要问题行为偏差，学习兴趣不浓，整个学习状态欠佳，主要表现在：容易激发但难于维持，兴趣广泛但难于集中，缺乏稳定性，容易见异思迁，而不能根据需要全面发展。
关爱过程1、丰富教学内容，满足孩子的好奇心与求知欲。
2、组织丰富多彩的课外活动，特别是校园中的集体活动。
2010—2011学年关爱学生记录表关爱时间2009.11.12关爱内容学习习惯改进关爱学生学生姓名：林晨过程记录主要问题学习习惯不好，主要表现为在课堂上随便乱讲话，做一些小动作，易分神，画画也是随便应付，学习不够自觉。
关爱过程每节课在讲解重点知识的时候有意识地对他们进行眼神暗示，在该生有一点进步时多肯定与引导。
对进步的作业进行张榜示范。
2010—2011学年关爱学生记录表关爱时间2009.12.16关爱内容缓解考试焦虑关爱学生陈仁杰过程记录主要问题一讲考试就比较紧张，总怕自己考不好，结果往往事与愿违，经常因为身体等原因，考试成绩总是不理想，压力较大。
关怀特殊需求儿童帮扶记录表
关怀特殊需求儿童帮扶记录表孩子信息
- 孩子姓名： [填写孩子姓名]
- 孩子年龄： [填写孩子年龄]
- 孩子性别： [填写孩子性别]
- 家庭住址： [填写家庭住址]
- 联系 [填写联系电话]
特殊需求情况
- 诊断情况： [填写孩子的特殊需求诊断情况]
- 特殊需求类型： [填写孩子的特殊需求类型，如自闭症、唐氏综合征等]
- 特殊需求程度： [填写孩子的特殊需求程度，如轻度、中度或重度]
- 辅助工具/服务需求： [填写孩子所需要的辅助工具或服务，如语言治疗、物理治疗等]
- 就医情况： [填写孩子的就医情况，包括就医频率、医疗机构等]
- 特殊饮食或饮食限制： [填写孩子的特殊饮食需求或饮食限制] 帮扶记录
- 帮扶日期： [填写帮扶日期]
- 帮扶内容： [填写帮扶内容，包括提供的服务、帮助的项目等] - 帮扶人员： [填写参与帮扶的人员姓名]
- 帮扶效果： [填写帮扶的效果，如有改善、没改善等]
- 下一步计划： [填写下一步对孩子的帮扶计划]
备注
[可填写其他备注信息，例如家庭背景、孩子的兴趣爱好等]
以上是一份关怀特殊需求儿童帮扶记录表的示例，根据实际情况进行填写，记录详细的信息可以帮助更好地了解并帮助特殊需求儿童。
关爱留守生行动记载表
留守学生档案卡
填表时限：_______年_____期编号：
一、个人及家庭基本信息（含留守原因）
姓名
性别
出生
年月
民族
家庭详细地址
家庭成员情况
姓名
与自己的关系
是否在外打工
现通迅地址及联系电话
（若在外打工便填写打工地址）
二、监护情况
是否住校
寝室号
生活
教师
监护人姓名
性别
年龄
文化程度
效果
评价
（三）结对教师与家长或监护人联系情况记载
时间
主要联系内容
联系
方式
五、补偿教育阶段性效果
结对教师叙述
学校
结论
说明：本卡前三部分由留守学生与结对教师共同填写。第四、五部分由结对教师独立填写。其中，“学习成绩、操行评定记载”一律采用等级制（A：90％、B：80－89％、C：60－79％、D：不到60％）；谈心帮教，每学月至少要与结对生联系一次，帮助解决其学习、行为习惯、思想（心理）上的有关问题，每次帮教后如实填写相关情况，格子写完可另附纸。
职业
家庭住址
联系
电话
三、学生现状信息
学生在校
基本信息
班级
班主任及电话
结对教师及电话
是否少先
队员
担任何种职务
现状评述
学生自评
教师评价
学习状况
行为习惯
心理素质
四、补偿教育
学生姓名
拟就哪方面开展补偿教育
本期拟采用的补偿教育措施摘要
（一）学生表现记载表
操行评定
学习成绩
（二）结对帮教谈心情况记录
时间
谈心内容摘要