icu教学查房

护理问题：

●1. 脑疝

●2. 脑组织灌注异常

●3. 疼痛

●4. 烦躁、焦虑、紧张

●5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损

●6. 清理呼吸道无效

●7. 水电解质紊乱

●8. 营养失调：低于机体需要量

●9. 潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘

●10. 排尿模式改变

●11.自我形象紊乱

●12.知识缺乏

●13.皮肤完整性受损

护理措施：

1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。

2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。

3.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌

操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。

4.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。

5饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管

7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。

8.加强基础护理：

●保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-

30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；

●保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每

2小时1 次，必要时每1 小时1 次，预防压疮和肺部感染。

●做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路

感染；

●保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要

轻柔；

●对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），

床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。

●体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈

动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损

害。及时更换病号服，防止感冒。

9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家

属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。

●　多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。

●　让同病房的已康复的病人给其现身说法。

10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。

护理问题：

1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤

积有关

2：潜在并发症：脑疝

3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）

4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关

5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长

期卧床有关

6：自理缺陷与意识障碍有关

护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关

护理措施：

①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。

②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

护理诊断2：潜在并发症：脑疝

护理措施：

①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头

与脊柱在同一直线上；

②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血

压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；

③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦

躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT 扫描结果；

④遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温

治疗；

⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，

剧烈咳嗽，便秘，血压高等。

护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）

护理措施：

①定时监测体温，以及时发现体温变化；

②保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；

③加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，

注意观察尿液的颜色、性状和量；

④体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，

以辅助用药；

⑤患者术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT

稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿

莫西林舒巴坦抗感染，后体温呈下降趋势，现患者体温正常。

护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关

护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）

护理措施：

①定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血

电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18

号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；

②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。

护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关

护理措施：

①压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或

约束带覆盖部位；

②废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能

位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。

护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关

护理措施：

①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。

②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。

③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。

④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅