综合ICU护理查房—多发伤PPT演示幻灯片
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一例多发伤病人的护理查房ppt课件
重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，防止肢体受压。 • 骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易引起骨筋膜室
压力升高。 • 手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待，要及时
手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死 治疗：骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜，彻底减压。
;.
8
P3:有引流低效的危险
1.妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。
O:
;.
9
P4：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关
• 1.做好引流管的护理 • 2.密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻发音及气肿 • 3.观察切口敷料渗血情况
;.
4
P1:有效循环血量不足：与外伤致多处出血有关
• 1.置平卧位 • 2.快速补液扩容抗休克治疗，并保持输液通畅 • 3.密切观察神志瞳孔生命体征，及皮肤色泽指端温度变化 • 4.认真做好出入量记录，密切观察尿量变化
• O：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳
;.
5
相关知识：失血性休克
• 临床表现有“5P”,即皮肤苍白（pallor),冷汗（perspiration）,虚脱 （prostration）,脉搏细速（pulselessness）,呼吸困难（pulmonary deficiency）。
;.
20
OFCS判断标准、预防及治疗
判断标准：损伤肢体出现进行性肿胀，肢体直径增大，皮肤张力增大，随之皮肤变 硬，发亮或有水泡形成，疼痛加剧，皮肤苍白，发绀、感觉过敏或迟钝，被动伸 展引起剧烈牵拉痛，多普勒探查肢体动脉减弱或消失
压力升高。 • 手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待，要及时
手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死 治疗：骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜，彻底减压。
;.
8
P3:有引流低效的危险
1.妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。
O:
;.
9
P4：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关
• 1.做好引流管的护理 • 2.密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻发音及气肿 • 3.观察切口敷料渗血情况
;.
4
P1:有效循环血量不足：与外伤致多处出血有关
• 1.置平卧位 • 2.快速补液扩容抗休克治疗，并保持输液通畅 • 3.密切观察神志瞳孔生命体征，及皮肤色泽指端温度变化 • 4.认真做好出入量记录，密切观察尿量变化
• O：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳
;.
5
相关知识：失血性休克
• 临床表现有“5P”,即皮肤苍白（pallor),冷汗（perspiration）,虚脱 （prostration）,脉搏细速（pulselessness）,呼吸困难（pulmonary deficiency）。
;.
20
OFCS判断标准、预防及治疗
判断标准：损伤肢体出现进行性肿胀，肢体直径增大，皮肤张力增大，随之皮肤变 硬，发亮或有水泡形成，疼痛加剧，皮肤苍白，发绀、感觉过敏或迟钝，被动伸 展引起剧烈牵拉痛，多普勒探查肢体动脉减弱或消失
综合ICU护理查房—多发伤PPT演示幻灯片
LOGO
11
护肝
脱水、降颅压
医嘱
能全力 白蛋白 瑞代 优泌林常规型50unit微泵
12
加强营养
控制血糖
护理诊断
Add your company slogan.
1
潜在并发症:脑疝
2 清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关 3 意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关
4
潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调
2
案例
既往史
个人史
家族史
既往有高血压、 糖尿病史，具体 用药不详，否认 心脏病、肝炎、 肺结核等 病
史，否认重大手 术外伤史，否认 输血史、否认药 物、食物过敏史
出生于富阳，生 长于富阳，否认 异地长期居留史 ，文化程度文盲 ，职业农民否认 烟酒史，否认疫 区居留史，否认 其他特殊嗜好
父母健在，兄 弟姐妹健在， 均体健，否认 家族中Ⅱ系Ⅲ 代传染病、遗 传病、精神病 、家族性疾病 及肿瘤性疾病 史
早期治疗。
8
医嘱（用药）
沐舒坦 BID B
普米克令舒+万
托林+喘可治 A
雾化 QD
化痰、抗酸 护胃
C 兰索拉唑30mg Q12H
加斯清 鼻饲TID加斯
清（枸橼酸莫沙必利 E
片，保护胃黏膜）
D 米雅散（口服酪酸梭菌
活菌散剂），调节肠道 菌群，治疗腹泻
9
医嘱（用药）
KCl 鼻饲TID
申捷QD
促进由于各种原因引起的 中枢神经系统损伤的功能恢复
脑苷肌肽QD ，
参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程， 改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和 脑部疾病引起的功能障碍。
奥德金
多发伤患者护理查房-PPT
护理措施
体液不足：与失血过多有关
1、迅速建立中心静脉与两条以上外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静压、血压变化。 5、认真做好出入量纪录，密切观察尿量变化。
护理措施
有窒息的危险
1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、 血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 2、按需吸痰。 3、病情允许时抬高床头30-45° 4、适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物。
救治原则
先救命后治伤 01
先急后缓 03
02 先重后轻
现场救护
尽快脱离危险环境，
放置合适体位0103 解除呼来自道梗阻现场CPR 02
04 处理活动性出血
现场救护
处理创伤性血气胸
张力性气胸排气减压。开放 性气胸要无菌辅料垫封闭开
05
放伤口。血气胸胸腔闭式引
流。胸壁软化伴有反常呼吸
者应固定浮动胸壁。
水、电解质和酸碱失衡
1、密切观察病情变化，尤其是皮肤色泽和肢端温度， 必要时专人护理 2、按医嘱调整输液量和输液速度，注意药物的配伍禁 忌、药物浓度和滴速 3、准确记录24h出入量，以便调整输液量 4、定时复查血气分析及生化。及时调整补液的种类及 剂量。
护理措施
舒适的改变：疼痛与外伤有关
1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达锉仑、芬太 尼、吗啡等应用 2、积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 3、保持床单位清洁干燥，舒适，进行护理操 作时动作应轻柔
护理措施
有感染的危险
1.评估引起感染的危险因素。 2.密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现 问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制 度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。 4.遵医嘱定时使用抗生素，预防控制感染。
多发伤护理查房PPT课件
护理措施
（二）疼痛 与左股骨下端粉碎性骨折、髌 骨骨折有关
1. 观察患者疼痛的部位，症状。 2. 左胫骨结节牵引位置，末梢血供情况 3. 查看患肢足背动脉脉搏和毛细血管充盈情况，
并与健肢比较。一旦有异常，应及时报告医 师并协助处理。
4. 效果评价：目前左下肢胫骨结节牵引中，位 置好，末梢血供好。
护理措施
（三）清理呼吸道低效 1. 定时翻身、拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助患者 排痰，使痰液及时排出体外。必要时准备好负压吸引 器等各种设备以便及时排痰。 2. 保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，有合适的温度 (室温在18—20)和湿度(60%左右)，以充分发挥上 呼吸道自然防御功能。 3. 给予充足的水分以保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变 的恢复，有利于痰液的排出，供给足够的营养，高蛋 白、高维生素膳食 。 4. 密切观察痰液的色质量，遵医嘱正确留取痰标本，做 痰药敏试验
足有关 （十五）药物不良反应
护理诊断
• 潜在并发症： • （一）窒息：与颅内出血、咳嗽粘稠有关 • （二）颅内压增高、脑疝：与颅内出血有
关 • （三）牵引过度、骨折移位：与骨折牵引
有关 • （四）躯体活动障碍：与骨折牵引有关
护理措施
（一）意识障碍 与颅脑外伤有关 1. 严密观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动 等情况。 2. 保持呼吸道通畅。 3. 抬高床头15-30度，给予适当的体位。 4. 给氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧。 5. 防治感染，遵医嘱应用抗菌药物和控制感染。 效果评价：患者仍然神志（+），继续观察
2.甘油果糖副作用：头痛、口干、恶心、 呕吐、腹泻等
潜在并发症
（一）窒息 与痰液粘稠、无力排痰 有关
2.左股骨下端粉碎性骨折、髌骨骨折
多发伤患者的护理查房PPT课件
其他药物
根据患者具体情况，合理安排其他药物治疗，如止血药、营养支持 药等。
协助患者进行康复训练
心理护理
01
关注患者心理变化，给予心理支持和疏导，帮助患者树立康复
信心。
功能锻炼
02
根据患者病情和康复计划，协助患者进行适当的肢体功能锻炼
，促进功能恢复。
生活护理
03
指导患者进行日常生活自理能力的训练，如穿衣、进食、洗漱
调整康复计划
根据患者的康复进展和反馈，及时调整康复 计划，确保治疗的有效性和安全性。
定期随访，关注患者生活质量改善情况
01
定期随访
对患者进行定期随访，了解他们 的康复进展和生活质量改善情况 。
02
提供持续支持
03
关注患者生活质量
为患者提供持续的心理支持和康 复指导，帮助他们应对康复过程 中的挑战和困难。
保持呼吸道通畅
清除呼吸道分泌物
定期为患者清理口腔、鼻腔分泌 物，保持呼吸道通畅。
吸氧
根据患者病情，给予合适的氧疗措 施，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。
监测呼吸功能
密切观察患者呼吸频率、节律、深 度及血氧饱和度等指标，及时发现 并处理呼吸功能异常。
控制出血和感染风险
止血措施
对于开放性伤口，应及时进行止 血处理，如加压包扎、止血带等
02
多发伤患者护理评估
生命体征监测
呼吸
观察呼吸频率、深度、 节律，有无呼吸困难、
发绀等异常表现。
体温
定期测量体温，注意有 无发热、低温等异常情
况。
脉搏与血压
监测脉搏速率、节律， 血压高低，以评估循环
系统功能。
意识状态
观察患者神志是否清醒 ，有无意识障碍或昏迷
根据患者具体情况，合理安排其他药物治疗，如止血药、营养支持 药等。
协助患者进行康复训练
心理护理
01
关注患者心理变化，给予心理支持和疏导，帮助患者树立康复
信心。
功能锻炼
02
根据患者病情和康复计划，协助患者进行适当的肢体功能锻炼
，促进功能恢复。
生活护理
03
指导患者进行日常生活自理能力的训练，如穿衣、进食、洗漱
调整康复计划
根据患者的康复进展和反馈，及时调整康复 计划，确保治疗的有效性和安全性。
定期随访，关注患者生活质量改善情况
01
定期随访
对患者进行定期随访，了解他们 的康复进展和生活质量改善情况 。
02
提供持续支持
03
关注患者生活质量
为患者提供持续的心理支持和康 复指导，帮助他们应对康复过程 中的挑战和困难。
保持呼吸道通畅
清除呼吸道分泌物
定期为患者清理口腔、鼻腔分泌 物，保持呼吸道通畅。
吸氧
根据患者病情，给予合适的氧疗措 施，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。
监测呼吸功能
密切观察患者呼吸频率、节律、深 度及血氧饱和度等指标，及时发现 并处理呼吸功能异常。
控制出血和感染风险
止血措施
对于开放性伤口，应及时进行止 血处理，如加压包扎、止血带等
02
多发伤患者护理评估
生命体征监测
呼吸
观察呼吸频率、深度、 节律，有无呼吸困难、
发绀等异常表现。
体温
定期测量体温，注意有 无发热、低温等异常情
况。
脉搏与血压
监测脉搏速率、节律， 血压高低，以评估循环
系统功能。
意识状态
观察患者神志是否清醒 ，有无意识障碍或昏迷
ICU护理查房多发伤PPT
心理护理：关注患者心理状况，提供心理支持和安慰。
护理记录与评估
B
D
A
C
记录患者生命体征、病情变化、治疗措施等
评估患者疼痛、心理状况、营养状况等
评估患者意识状态、呼吸、循环、神经系统等
评估患者康复进展、并发症发生情况等
03
治疗难度大：多发伤患者需要综合治疗，治疗难度较大，需要多学科协作。
预后较差：多发伤患者往往预后较差，需要密切观察和治疗。
损伤程度重：多发伤患者往往有严重的损伤，如骨折、内脏损伤等。
多发伤的治疗原则
早期诊断：对患者进行全面评估，确定损伤部位和程度
早期手术：对严重损伤部位进行及时手术治疗，降低死亡率和并发症发生率
04
查房流程
查房总结：查房结束后，查房小组对查房情况进行总结，提出改进措施和建议，为下一次查房做好准备。
04
护理措施：根据病情评估结果，制定相应的护理措施，包括药物治疗、护理操作、心理护理等。
05
准备工作：护士长、医生、护士等组成查房小组，准备好查房所需的物品和资料。
01
病情评估：根据患者的病情和治疗情况，评估患者的病情严重程度和治疗效果。
伤口观察：观察患者的伤口情况，及时发现并处理伤口感染、出血等问题
护理措施
监测生命体征：密切关注患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。
预防感染：严格执行无菌操作，预防感染发生。
疼痛管理：评估患者疼痛程度，采取有效的疼痛管理措施。
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
营养支持：根据患者病情，合理调整营养支持方案，保证营养供给。
2
多发伤概述
多发伤的定义
多发伤是指在同一次事故中，身体多个部位同时受到损伤的情况。
护理记录与评估
B
D
A
C
记录患者生命体征、病情变化、治疗措施等
评估患者疼痛、心理状况、营养状况等
评估患者意识状态、呼吸、循环、神经系统等
评估患者康复进展、并发症发生情况等
03
治疗难度大：多发伤患者需要综合治疗，治疗难度较大，需要多学科协作。
预后较差：多发伤患者往往预后较差，需要密切观察和治疗。
损伤程度重：多发伤患者往往有严重的损伤，如骨折、内脏损伤等。
多发伤的治疗原则
早期诊断：对患者进行全面评估，确定损伤部位和程度
早期手术：对严重损伤部位进行及时手术治疗，降低死亡率和并发症发生率
04
查房流程
查房总结：查房结束后，查房小组对查房情况进行总结，提出改进措施和建议，为下一次查房做好准备。
04
护理措施：根据病情评估结果，制定相应的护理措施，包括药物治疗、护理操作、心理护理等。
05
准备工作：护士长、医生、护士等组成查房小组，准备好查房所需的物品和资料。
01
病情评估：根据患者的病情和治疗情况，评估患者的病情严重程度和治疗效果。
伤口观察：观察患者的伤口情况，及时发现并处理伤口感染、出血等问题
护理措施
监测生命体征：密切关注患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。
预防感染：严格执行无菌操作，预防感染发生。
疼痛管理：评估患者疼痛程度，采取有效的疼痛管理措施。
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
营养支持：根据患者病情，合理调整营养支持方案，保证营养供给。
2
多发伤概述
多发伤的定义
多发伤是指在同一次事故中，身体多个部位同时受到损伤的情况。
多发伤护理查房ppt课件
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21
1、低效型呼吸形态护理措施
❖ 1.床头抬高，有利于呼吸。
❖ 2.保持输氧管道的通畅。
❖ 3.鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。
❖ 4、严密监测生命体征、SPO2，定期查血气 分析。观察病人呼吸频率、节律和深度，备 好气管插管、机械通气设备，随时配合抢救。
❖ 5。观察缺氧是否得到改善，必要时呼吸机辅 助呼吸。
及流量，必要时呼吸机辅助呼吸。
完整最新版课件
23
3、疼痛的护理措施
❖ 1.遵医嘱给予胸腹带固定，减轻疼痛。
❖ 2.嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部，减少胸 部张力，减轻疼痛。
❖ 3.观察病人疼痛的性质、部位、程度、起始 和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因 素。
❖ 4.疼痛较轻时给予心理安慰，转移注意力； 无效时根据医嘱使用镇痛药物。
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7
急救措施
❖ 急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检
查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。（2）暴 露身体，重复全面估计伤情
❖ 急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意
保持呼吸道通畅、给氧。(2)迅速开放两条以 上静脉，同时配血。(3)有明显外伤者给予止 血（可加压包扎缝扎）必要时输血。(4)心电 监护（监测生命体征）。
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13
病情简介
❖ 做胸片示左侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液， 左侧气胸，给予左侧胸腔闭式引流，引出血 性液1800毫升，胸闷、胸痛、气短、呼吸困 难无缓解，血氧饱和度持续下降，后急送我 院，急诊科以“双侧多发肋骨骨折、脾切除 术后”收住我科。
❖ 既往有高血压病史3年，达150-160/90100mmHg，未规律服用降压药。
❖ 3、入科给予面罩吸氧，血氧饱和度监测；
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4
诊断
右侧额颞顶部急性硬膜下血肿， 右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、 颅底骨折脑疝、左侧颞部硬膜外血肿、
开颅血肿清除去骨瓣减压术后
二型糖尿病
双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、 肺部感染、双侧胸腔积液
5
病程记录
2001
2002
2003
2004
6
病程记录（呼吸机模式）
IPPV SIMV
BIPAP
CPAP
早期治疗。
8
医嘱（用药）
沐舒坦 BID B
普米克令舒+万
托林+喘可治 A
雾化 QD
化痰、抗酸 护胃
C 兰索拉唑30mg Q12H
加斯清 鼻饲TID加斯
清（枸橼酸莫沙必利 E
片，保护胃黏膜）
D 米雅散（口服酪酸梭菌
活菌散剂），调节肠道 菌群，治疗腹泻
9
医嘱（用药）
KCl 鼻饲TID
申捷QD
促进由于各种原因引起的 中枢神经系统损伤的功能恢复
5
补充营养及水分： 禁食者，静脉给液 维持体液平衡； 未禁食者，采用鼻 饲法，给予肠内营 养，并进行肠内营 养的护理。
18
护理措施：
6
各种导管的护理：应保持引流通畅、妥善固定，安全放置， 防止出现扭曲、阻塞，受压、脱落等现象。 ①伤口引流管 ②胃管 ③人工气道的护理：气管插管；气管切开 ④深静脉置管护理 ⑤导尿管
脑苷肌肽QD ，
参与脑组织神经元的生长、分化
奥德金
改善脑部血液循环和营养障碍性疾病 (缺血性损害、颅脑外伤) 所引起的神经功能缺损。
10
补钾、营养神经、 改善循环
医嘱（用药）
天晴甘美QD 古拉定QD
甘油果糖Q12H
甘露醇Q8H
20
护理措施：
7
用药护理： 严格遵医嘱用药。 严格执行三查七对 按需要进行药物过敏试验 观察药物的不良反应及时对症处理 侵入性操作严格无菌操作 静滴药物制定合理补液计划，先盐后糖、 先晶后胶、先快后慢，宁少勿多，见尿补 钾、补钾四不宜（不宜过早、浓、快、多 ）
21
Add your company slogan
3
体格检查（入院）
❖查体：昏迷 经口插管接呼吸机辅助通气，IPPV模 式，FIO240% SpO2100%,双侧熊猫眼征 左侧瞳孔 2.5mm，右瞳孔3mm，对光反射均消失，头部辅 料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性 液体，其余无异常
❖ CT颈椎退行性改变，左侧第4、5骨质不整，骨折 可疑，第八肋骨折，锁骨骨折
2
案例
既往史
个人史
家族史
既往有高血压、 糖尿病史，具体 用药不详，否认 心脏病、肝炎、 肺结核等 病
史，否认重大手 术外伤史，否认 输血史、否认药 物、食物过敏史
出生于富阳，生 长于富阳，否认 异地长期居留史 ，文化程度文盲 ，职业农民否认 烟酒史，否认疫 区居留史，否认 其他特殊嗜好
父母健在，兄 弟姐妹健在， 均体健，否认 家族中Ⅱ系Ⅲ 代传染病、遗 传病、精神病 、家族性疾病 及肿瘤性疾病 史
2
3
保持呼吸道通畅：吸痰 护理 气管切开护理 呼吸机护理 雾化吸入治疗
安全护理：昏迷病人应注 意安全，床栏护起，保护 性约束（松紧度、局部血 运）。
15
护理措施：
4
加强基础护理： ①眼睛的保护：为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生 ，涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏； ②口腔护理：每天2-3次； ③皮肤护理：做到“七个勤”，即勤观察、勤翻身、 勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压 疮发生 ④维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染； ⑤肢体被动活动，并功能位摆放：病情允许，每天2-3 次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂 现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓
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5
躯体活动障碍
13
护理诊断
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6
有皮肤完整性受损的危险
7 有废用综合症的危险：与意识障碍、长期卧床有关
8 水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
9
调节障碍：高血压、高血糖
10
潜在并发症：感染性休克
14
护理措施：
1
严密观察病情：心电监 护，根据病情勤观察并 记录，内容主要有生命 体征、意识、瞳孔、血 糖、中心静脉压、24H 出入量的变化等，防止 再次脑疝的发生。
11
护肝
脱水、降颅压
医嘱
能全力 白蛋白 瑞代 优泌林常规型50unit微泵
12
加强营养
控制血糖
护理诊断
Add your company slogan.
1
潜在并发症:脑疝
2 清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关 3 意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关
4
潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调
SIMV
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ASB
7
医嘱（用药）
稳可信1000mg Q12H(盐酸万古霉素，适用 于金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染)
B
抗感染
特治星4.5g Q8H A （青霉素）
泰能 0.6gQ6H 广谱的抗生素， 特别适用于多种 病原体所致和需 氧/厌氧菌引起的 混合感染及在病 C 原菌未确定前的
综合ICU护理查房—多发伤
浙江中医药大学 蔡艺婷 蒋佳丽 辛丽红
台州学院
高水花 王苗苗
LOGO
案例
现病史
患者，女，62岁 主诉：外伤致神志不清2天 现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即
昏迷，小便失禁，家属立即送当地医院。行CT 提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下 行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后1天 复查CT提示水肿明显，再次出现脑疝，再次予 急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除 术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者 为求进一步治疗来我院就诊。
诊断
右侧额颞顶部急性硬膜下血肿， 右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、 颅底骨折脑疝、左侧颞部硬膜外血肿、
开颅血肿清除去骨瓣减压术后
二型糖尿病
双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、 肺部感染、双侧胸腔积液
5
病程记录
2001
2002
2003
2004
6
病程记录（呼吸机模式）
IPPV SIMV
BIPAP
CPAP
早期治疗。
8
医嘱（用药）
沐舒坦 BID B
普米克令舒+万
托林+喘可治 A
雾化 QD
化痰、抗酸 护胃
C 兰索拉唑30mg Q12H
加斯清 鼻饲TID加斯
清（枸橼酸莫沙必利 E
片，保护胃黏膜）
D 米雅散（口服酪酸梭菌
活菌散剂），调节肠道 菌群，治疗腹泻
9
医嘱（用药）
KCl 鼻饲TID
申捷QD
促进由于各种原因引起的 中枢神经系统损伤的功能恢复
5
补充营养及水分： 禁食者，静脉给液 维持体液平衡； 未禁食者，采用鼻 饲法，给予肠内营 养，并进行肠内营 养的护理。
18
护理措施：
6
各种导管的护理：应保持引流通畅、妥善固定，安全放置， 防止出现扭曲、阻塞，受压、脱落等现象。 ①伤口引流管 ②胃管 ③人工气道的护理：气管插管；气管切开 ④深静脉置管护理 ⑤导尿管
脑苷肌肽QD ，
参与脑组织神经元的生长、分化
奥德金
改善脑部血液循环和营养障碍性疾病 (缺血性损害、颅脑外伤) 所引起的神经功能缺损。
10
补钾、营养神经、 改善循环
医嘱（用药）
天晴甘美QD 古拉定QD
甘油果糖Q12H
甘露醇Q8H
20
护理措施：
7
用药护理： 严格遵医嘱用药。 严格执行三查七对 按需要进行药物过敏试验 观察药物的不良反应及时对症处理 侵入性操作严格无菌操作 静滴药物制定合理补液计划，先盐后糖、 先晶后胶、先快后慢，宁少勿多，见尿补 钾、补钾四不宜（不宜过早、浓、快、多 ）
21
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3
体格检查（入院）
❖查体：昏迷 经口插管接呼吸机辅助通气，IPPV模 式，FIO240% SpO2100%,双侧熊猫眼征 左侧瞳孔 2.5mm，右瞳孔3mm，对光反射均消失，头部辅 料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性 液体，其余无异常
❖ CT颈椎退行性改变，左侧第4、5骨质不整，骨折 可疑，第八肋骨折，锁骨骨折
2
案例
既往史
个人史
家族史
既往有高血压、 糖尿病史，具体 用药不详，否认 心脏病、肝炎、 肺结核等 病
史，否认重大手 术外伤史，否认 输血史、否认药 物、食物过敏史
出生于富阳，生 长于富阳，否认 异地长期居留史 ，文化程度文盲 ，职业农民否认 烟酒史，否认疫 区居留史，否认 其他特殊嗜好
父母健在，兄 弟姐妹健在， 均体健，否认 家族中Ⅱ系Ⅲ 代传染病、遗 传病、精神病 、家族性疾病 及肿瘤性疾病 史
2
3
保持呼吸道通畅：吸痰 护理 气管切开护理 呼吸机护理 雾化吸入治疗
安全护理：昏迷病人应注 意安全，床栏护起，保护 性约束（松紧度、局部血 运）。
15
护理措施：
4
加强基础护理： ①眼睛的保护：为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生 ，涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏； ②口腔护理：每天2-3次； ③皮肤护理：做到“七个勤”，即勤观察、勤翻身、 勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压 疮发生 ④维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染； ⑤肢体被动活动，并功能位摆放：病情允许，每天2-3 次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂 现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓
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5
躯体活动障碍
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护理诊断
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6
有皮肤完整性受损的危险
7 有废用综合症的危险：与意识障碍、长期卧床有关
8 水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
9
调节障碍：高血压、高血糖
10
潜在并发症：感染性休克
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护理措施：
1
严密观察病情：心电监 护，根据病情勤观察并 记录，内容主要有生命 体征、意识、瞳孔、血 糖、中心静脉压、24H 出入量的变化等，防止 再次脑疝的发生。
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护肝
脱水、降颅压
医嘱
能全力 白蛋白 瑞代 优泌林常规型50unit微泵
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加强营养
控制血糖
护理诊断
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1
潜在并发症:脑疝
2 清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关 3 意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关
4
潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调
SIMV
Add Your Title
ASB
7
医嘱（用药）
稳可信1000mg Q12H(盐酸万古霉素，适用 于金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染)
B
抗感染
特治星4.5g Q8H A （青霉素）
泰能 0.6gQ6H 广谱的抗生素， 特别适用于多种 病原体所致和需 氧/厌氧菌引起的 混合感染及在病 C 原菌未确定前的
综合ICU护理查房—多发伤
浙江中医药大学 蔡艺婷 蒋佳丽 辛丽红
台州学院
高水花 王苗苗
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案例
现病史
患者，女，62岁 主诉：外伤致神志不清2天 现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即
昏迷，小便失禁，家属立即送当地医院。行CT 提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下 行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后1天 复查CT提示水肿明显，再次出现脑疝，再次予 急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除 术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者 为求进一步治疗来我院就诊。