(整理)复合伤的护理查房.ppt

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• 10月11日05时10分，患者出现呼吸困难， 持续呻吟，稍有躁动，血氧持续偏低，呼 吸急促，可闻及明显痰鸣音，从口腔内未 能将痰液吸出，05时20分患者在局麻下行 气管切开术，术后患者痰鸣音减少，但血 氧仍持续偏低，患者呼吸急促，呼吸困难 症状未见明显改善，决定行双侧胸腔闭塞 引流术，术后患者呼吸困难症状有所改善， 血氧饱和度主要波动于90％左右，予呼吸 机辅助呼吸后血氧波动于95％以上。
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体查
• T 36.8℃，P 146次/分，R 26次/分，BP 104/62mmHg， 浅昏迷，明显躁动，查体欠合作。头部未扪及包块，颅骨 未扪及凹陷。左侧瞳孔约3.5mm，对光反射消失，右侧瞳 孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，双眼眶周无青紫，五官 端正，无畸形，外耳道及鼻腔无流血、漏液，右侧下颌部 可见一长约3cm的斜行裂口，伴少量渗血，口唇见渗血痕 迹。颈软，右上臂畸形、肿胀，皮下未见瘀斑，并有假关 节活动，可扪及骨擦感，右上肢活动受限。右腕关节肿胀， 皮下可见瘀斑，并有多处挫裂伤，伴有活动性渗血。右髋 关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢缩短，活 动受限，四肢均可见多处皮肤挫伤痕迹。胸廓无畸形，右 侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧胸廓活动度较弱，右肺腋 前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以下呈浊音，右肺呼吸音低， 未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血。腹平 坦，未见明显胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肠鸣音 正常，诊断性腹腔穿刺未抽出液体及气体。脑膜刺激征（），病理反射未引出。Glas最g新o. w评分E3+V3+M4=10分。 7
• （2） 右侧多发肋骨骨折：患者有明确外伤史，胸部CT 见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。
• （3） 广泛性脑挫裂伤：患者有明确外伤史，因外伤致 意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院时体查： 浅昏迷，明显躁动。左侧瞳最孔新. 约3.5mm，对光反射消失，12 右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，2013.10.10本院
护理问题
• 1、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染 有关。
• 2、意识障碍：与脑外伤有关 • 3、疼痛：与损伤、放置引流管有关 • 4、有感染的危险：与气管切开及各种管道有关。 • 5、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷
有关。 • 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障
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拟诊讨论:
• （1） 双肺挫裂伤并右侧血气胸：患者有明确外伤史， 因外伤致意识障碍伴右侧肢体活动受限2小时入院。入院 时体查：胸廓无畸形，右侧胸廓可见有反常呼吸，且右侧 胸廓活动度较弱，右肺腋前线以上叩诊呈鼓音，腋中线以 下呈浊音，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。右侧胸腔诊 断性穿刺抽出不凝血。辅助检查：2013.10.10本院加急行 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸，右侧多发肋骨骨折。
• 入院医嘱予告病危、吸氧、心电监护、抗炎、护胃、护脑、 补液，记24小时出入量，加急加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量），胸部CT见双肺 挫裂伤并双侧血气胸（右侧较多），右侧多发肋骨骨折。 CT扫描时见右侧肱骨多节段骨折。
• 10月10日主治医师查房指示：目前患者右侧胸腔内有大 量血气胸，右肺明显受压，且右侧胸腔可见有反常呼吸， 并出现失血性休克表现，现患者病情积极危重，予右侧胸 部固定，请骨科医生会诊，予右上臂外固定，并将右髋关 节复位处理，拟急诊在局麻下行右侧胸腔闭塞引流术，予 输液消炎、护胃、止血、维持血压稳定等对症治疗，并联 系予输血治疗，注意预防急性肺水肿，密切关注病情变化。
6.微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，3-
5ML/小时。
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二、障碍：与脑外意识伤有关
1. 严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等 的变化情况。
2. 保持病房安静，减少外界刺激。 3. 加强床边防护：如使用护栏或约束带。 4. 保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。 5. 予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药物；借助收音机或近
• 4、广泛性脑挫裂伤
• 5、左颞部硬膜外血肿
• 6、右肱骨骨折
• 7、右髋关节后脱落
• 8、右尺骨骨折
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诊疗计划
• 1、立即向患者家属告病危； • 2、继续加急完善相关检查，做好术前准备； • 3、暂输液消炎、护胃、护脑、止血、脱水、维持
血压、抗破等对症支持治疗，密切关注病情变化； • 4、请骨科医生会诊，以协助诊治； • 5、必要是手术治疗； • 6、请上级医师指导治疗。
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病史简介
• 3床，廖显田患者男性，30岁，因外伤致意识障 碍伴右侧肢体活动受限2小时于2013年10月10日 20时50分入院。
• 既往史：既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、 “冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传 染病史，否认重大外伤手术史，否认药物及食物 过敏史，否认输血、吸毒史，预防接种不详。
多发伤的护理查房
人民医院外三科 —杨桃
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课程安排
• 1、病史汇报 • 2、护理问题 • 3、护理措施
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查房目标
• 1、熟悉临床表现与治疗 • 2、熟悉管道的护理 • 3、了解病因 • 4、了解疾病相关检查
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入院诊断
• 1、双肺挫裂伤并双侧血气胸
• 2、急性失血性休克
• 3、右侧多发肋骨骨折
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辅助检查
• 2013.10.10本院加急行头部CT考虑广泛性 脑挫裂伤，左颞部硬膜外血肿（少量）， 胸部CT见双肺挫裂伤并双侧血气胸（右侧 较多），右侧多发肋骨骨折。CT扫描时见 右侧肱骨多节段骨折。
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• 10月12，13，14日，患者浅昏迷，偶可自 行睁眼，予镇痛泵持续镇痛处理，无躁动， 已停呼吸机辅助呼吸，稍有低热，无呼吸 困难。现生命体征平稳。
碍有关。 • 7、焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关
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一、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸 系统感染有关
1.观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。
2.观察痰液的性状、颜色和量。
3.每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸 痰。
4.按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。
5.加强营养以增强抵抗力。