村卫生室延续注册申请书

9、抗拒药物是否备案： 是（ ）、否（ ）；
辖区
监督人员
现场评审
意见
现场评审人： 陪检人：
现场评审时间： 年 月 日
主 管 部 门 审 批 情 况
大英县村卫生室延续注册申请书
村卫生室名称：
医疗机构代码：
负 责 人：
申 请 日 期：
大英县卫生和计划生育局制
村卫生室基本情况
村卫生室名称：
单位地址：
所有制形式：
负责人
姓名：
性别：
出生年月：
专业：
职务职称：
学历：
电话：
诊
疗
科
目
预防保健科（ ）、全科医学科（ ）、中医科（ ）；
通过核准静脉给药（ ）、不予核准静脉给药（ ）；
5、是否建立完善相关工作制度，人员岗位责任制，医疗护理操作规程并成册可用： 是（ ）、否（ ）
6、是否按规定对医疗废弃物进行分类收集、处理，记录是否完善： 是（ ）、否（ ）
7、必备抢救药品是否齐全：肾上腺素注射液（ ）、洛贝林（ ）、尼可刹米可拉明（ ）、地塞米松（ ）、异丙嗪（ ）、其他；
8、必备抢救设备是否齐全：氧气瓶<袋>（ ）、吸氧面罩或吸氧管（ ）、开口器（ ）、牙垫（ ）、口腔通气道（ ）、人工呼吸器（ ）、其他；
申请人签字：
年 月 日
现场评审情况
1、机构名称、机构地址是否与申请的内容相符：是（ ） 、否（ ）
2、建筑面积是否达到规定标准60㎡： 是（ ） 否（ ）
3、科室是否独立设置：诊室（ ）、治疗室（ ）、药房（ ）、公共卫生室（ ）、观察室（ ）、康复室（ ）、值班室（ ）
4、是否配备80种以上基本药物： 是（ ）、否（ ）
允许使用非限制级抗菌药物（ ）、允许使用限制级抗菌药物（ ）；
房屋产权：
建设面积： m2
业务用房面积： m2
固定资金 万元
注册资金 万元
执业人员情况
姓 名
Hale Waihona Puke Baidu性别
职务职称
执业证书号码
联系电话
申
请
人
承
诺
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。