谈从气机升降失调比较四逆散与升降散的异同

谈从气机升降失调比较四逆散与升降散

的异同

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四逆散出自张仲景《伤寒论》少阴篇。升降散源于明代张鹤腾的《伤暑全书》，为治暑良方，后经杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中阐发而发扬光大，成为治温名方。两者都是经典方，临床应用广泛，无论外感、内伤都可辨证应用。本文试从方剂的来源、理论依据、方解、病机、病位、临床应用等比较两方的异同。

1 理论依据

祖国医学认为，人的生命活动处于不停运动状态之中，升降出入是人体生命运动的基本形式，人体无时无刻不在进行升降出入运动，不断从自然界摄取所需物质，排出代谢废物，清气上升，浊气下降，吐故纳新，维持气血循行不息，使脏腑功能健旺，生机蓬勃。一旦升降出入失常，气机壅滞，清气不升，浊气不降，则百病由生，甚则危及生命。正如《素问·六微旨大论》所云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”“非出入，则无以生、长、壮、老、已;非升降则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有。”“出

入废，则神机化灭;升降息，则气立孤危。”由此可见气的运动对人体的生命活动至关重要。“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生[月真]胀。”“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏; 清阳实四肢，浊阴归六腑。”历代医家运用这些理论诠释生命，解读病理，指导临床立法治病。从中衍生出的方子有很多，其中四逆散和升降散就很典型。

2 方解

四逆散见于《伤寒论》少阴篇：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重，四逆散主之”。病机为气机阻滞，阳气内郁，不能达于四末。本条虽冠以少阴病，但不同于阳虚阴盛证，而是气机不畅，升降失常之证。全方由柴胡、芍药、枳实、炙甘草四药组成。柴胡疏肝解郁，透达阳气;枳实理气散结，以利脾胃;二药合用一升一降，解郁开结，疏达阳气。芍药、甘草酸甘化阴，而柔肝缓急。合柴胡之疏肝，枳实之利脾胃，有调理肝脾之功。柴胡、枳实入气分，芍药入血分，又有调和气血之功。四药合用，使阳气通达，肝脾和顺，气血调畅，则厥逆自愈。升降散本为瘟疫而专设，其病机总属三焦火郁、气机失畅。杨氏认为“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，此方主之。”然究其组

方，只要是气机失常，无论虚实寒热，都可以运用升降散来调节脏腑气机，恢复阴阳气血平衡，辨证运用的关键是气机失常。全方由僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄四味药组成。僵蚕为君，味辛气薄，轻浮而升，得清气为最，可升阳中之阳，又可祛风解痉，消痰散结，辟一切怫郁之邪气。蝉衣为臣，气寒无毒，味咸且甘为清虚之品，能胜风除湿，涤热解毒，用之“清虚以散火”。姜黄为佐，气味辛苦，性温，善祛邪伐恶，理血中之气，利肝胆而散郁。大黄为使，味苦，性寒，泻血分实热，下肠胃积滞，推陈致新。四药相伍，即无明显寒热偏胜之性，又无补泄偏胜之弊。寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅。正如杨氏所说：“僵蚕、蝉衣升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”

3 临床应用

两方以气机失调为治疗出发点，必有气机失调的一些基本特征。表现为气滞、气郁、气逆、气闭、气陷、气脱等，临床表现多样，涉及病位广S泛，所治病证多，临证宜以病邪、病性、病机、病位统之。四逆散病位在肝脾，通过调理肝脾气机来调理全身气机。升降散病位涉及上、中、下三焦，使用范围较四逆散

更广。

蒲辅周先生认为，外感热病最怕表气郁闭，热不得越;更怕里气郁结，秽浊阻塞;尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大便不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总以透表宣膈，疏通里气，而清小肠，不使热邪内隐或郁闭为要。两方在治疗时对于留表之邪分别用柴胡、僵蚕、蝉衣透表达邪。对于内在痰瘀毒之邪分别用枳实、大黄祛湿解毒化痰消瘀。另外常配伍银翘散、桑菊饮、栀子豉汤等辛凉清透之品，轻清举上，宣散郁热。如李素卿教授用四逆散配伍金银花、连翘、荆芥、薄荷、黄芩等治疗原因不明高热。服药2 剂热退，随访未复发。赵绍琴用升降散加金银花、连翘、杏仁、薄荷、芦根、石菖蒲等，治疗高热过用寒凉、阳气被遏、火郁神昏之证，服药2 剂，热退身凉神清而愈。上述两方治疗外感热病，尤其是长期发热不退、高热等疗效显著。无论发热是因病毒感染引起，还是细菌感染引起，均有良效。现代药理学研究证明，上述两方在体外有明显抗菌抗病毒作用，同时还有较强的抗内毒素作用。提示其治疗发热的机理可能与抑制病毒、细菌及抗内毒素有关。治疗内伤杂病方面，五脏六腑禀天地之气而各有升降。肝木从左而升，肺金从右而降，心火宜降，肾水宜升。六腑生于天气，传

化物而不藏，以降为顺。脾胃位居中焦，为升降之枢纽。脾主升，胃主降。脾胃升降失调，肝胆气滞，肝郁脾虚，肺失宣肃，心肾失交等属于脏腑气机失调的疾病，都可以辨证运用上述两方。芦志雁等运用解酲(chéng)四逆散治疗肝郁气滞型酒精性肝病42 例，总有效率为95%。舒鸿飞等运用升降散加味治疗肝郁化火、生痰动风、痰迷心窍之痫证，7 剂后服药期间痫症未发，且饮食增加，守方再进7 剂，后未再复发。两方合用还可以增加疗效。薛伯寿教授认为，内伤气机失调之病若能辨证运用四逆散、越鞠丸、四七汤等合用升降散加减，可明显提高郁证的疗效。两方还有双向调节作用。四逆散在《伤寒论》中明文治疗“泻利下重”，但在临床应用中也常常用来治疗便秘。如张光荣等用四逆散加减治疗老年顽固性便秘，服药7 剂，大便通畅;守方再进10 剂，药后无复发。赵绍琴教授临证用升降散加减来升压和降压，止泻和通便，醒神和安眠，兴阳和抑阳。上述病症看似对立，究其病机则一，即肝经郁滞、气机失调，故可以用一方加减治疗。所谓异病有症同之处，一法有通用之妙。

四逆散感受风寒或风热之邪，邪气力量较弱，病症简单，较少传变。升降散感受温热疫毒之邪，邪气力量较强，传变迅速，可深入营分、血分，表现多样，

变证多。很多学者已经尝试用它来治疗疑难杂症。薛伯寿教授首批赴坦桑尼亚运用中医药治疗艾滋病，根据艾滋病的发病过程及症状表现，衷中参西，把升降散应用于治疗艾滋病，取得一定效果。2003 年初面对“非典”肆虐，中医学者们拟定了“非典”辨治八法及方药。其中普济宣肺消毒饮，“非典”增损双解散、“非典”加味凉膈散、“非典”三黄石膏汤等都合用了升降散，发挥了中医治疗疑难疾病的作用。两方仅仅四味药，药味简单，配伍精当，运用药物的升降浮沉之性，调治病理的升降失常之偏。与其他时方经方组合灵活，临床应用广泛。

4 病案举例

励某女，35 岁，2011 年3 月10 日初诊。反复低热2个月，无恶寒。体温波动于～℃，每于下午热起，伴心烦，胸胁胀痛，头痛，纳寐欠佳，大便干，小便短赤。无流涕、喷嚏、咳嗽等症状。曾于上海某医院住院治疗，血、尿常规，风湿免疫全套，血红细胞沉降率，肝肾功能，肿瘤标志物，甲状腺功能，结核菌素试验，X线胸片，腹部B超，头颅CT，腰椎穿刺等检查，均无异常发现。口服及静脉应用多种抗菌药物，效果不明显。患者平素烦躁易怒，得病后情绪焦虑，舌质红，苔白腻，脉弦数。查体：仅触及腋